«ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени

акад. И.П.Павлова»
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии.
Заведующий кафедрой: проф. Трушин С.М.

Преподаватель: к.м.н. Романов А.Н.

История болезни

Больная Старостина Антонина Сергеевна.
D.S. Желчнокаменная болезнь, холелитиаз. Механическая желтуха.
Куратор:

студент 4 курса

лечебного факультета

группа № 16

Ганин Максим Олегович
Рязань 2011 г.
Паспортная часть
1. Ф.И.О. – Старостина Антонина Сергеевна.

2. Возраст – 05.01.1938, (73 года).

3. Образование – Среднее техническое.

4. Место работы – пенсионерка.

5. Профессия – кассир.

6. Домашний адрес – г. Рязань, ул. Бирюзова, д.

7. Дата и час поступления – 30.03.2011, 10:00.

Жалобы на момент курации

Больная предъявляет жалобы на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, желтушность кожи и склер.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis
morbi)

Считает себя больной с конца марта 2011 г., когда появились приступы острой боли в правом подреберье и эпигастрии, через двое суток появилась желтушность кожи. В анамнезе боли в правом подреберье, за медицинской помощью не обращалась, снимала приступы приемом спазмолитиков.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis
vitae)
Младенчество. Родилась в селе Мураевня Милославского района Рязанской области в 1938 году.

Детство,

Юность. Развивалась наравне со сверстниками. Пошла в школу с 7 лет. Учеба давалась легко, на здоровье, со слов больной, не отражалась. Закончила 10 классов. Образование среднее техническое. На момент обращения не работает.

Жилищные условия. Проживает в двухкомнатной квартире. Помещение сухое, тёплое, светлое. В доме проживают 2 человека. Домашних животных нет. Материально обеспечены удовлетворительно.

Питание. На протяжении жизни питание 4^х-разовое регулярное. Принимает разнообразную пищу. Время основного приёма пищи – день. Часто употребляет свежие овощи и фрукты.

Вредные привычки. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Крепкий чай, кофе не употребляет.

Половой анамнез. Менструации с 14 лет по 7 дней через 28 дней. Беременность – 1, роды – 1. Состоит в браке, имеет одного ребёнка.

Перенесенные заболевания: Со слов больной в юности перенесла бронхит, ОРВИ.

Эпидемиологический анамнез.

Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита и контакт с инфицированными отрицает.

Аллергологический анамнез: На прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке, дерматита и др. не отмечает.

Наследственность: Заболевания злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями у своих родственников отрицает. Мама и сестра страдали гипертонической болезнью.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status
praesens)

Общее состояние

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. На вопросы отвечает правильно.

Телосложение

Телосложение пропорциональное. Рост – 165 см.; вес – 66 кг. Конституция нормостеническая. Толщина подкожно-жировой клетчатки соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту.

Кожные покровы

Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Эластичность и тургор тканей снижены. Волосяной покров равномерный. Акроцианоза нет.
Видимые слизистые оболочки.

Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) бледно-розового цвета, влажные.

Лимфатическая система

Периферические лимфатические узлы не пальпируются и не увеличены.

Мышцы

Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Сокращения координированы. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии, атрофии не наблюдаются.

Кости

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена.

Суставы

Деформации суставов не отмемечены. Суставы безболезненны при пальпации, неприпухлые. Активные и пассивные движения свободные и сохранены в полном объёме.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения в области придаточных пазух, кровотечения, выделения из носа – отсутствуют. Обоняние сохранено. Боли при разговоре и глотании отсутствуют. Боль в грудной клетке, одышка отсутствуют. Кровохарканье и легочные кровотечения отсутствуют.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без деформаций. Над – и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 90⁰. Дыхание грудное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки

Болезненность грудной клетки при пальпации отсутствует. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии обеих половин грудной клетки определяется ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких, одинаковый в симметричных участках.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких (верхняя граница) над ключицей слева и справа спереди 3см, сзади на уровне остистого отростка С_VII . Ширина полей Кренига справа 5см, слева 5см.

Аускультация легких.

Над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр, пальпация и аускультация сосудов

Визуально пульсация сонных и локтевых артерий не определяется. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 76 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.

Капиллярный пульс (симптом Квинке) не определяется. Артерии не извитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками. При аускультации патологических изменений нет. Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова. На правой плечевой артерии 130/80 мм. 7Т. ст. На левой плечевой артерии 130/80 мм. 7Т. ст. Венный пульс не определяется. Вены не уплотнены, безболезненны.

Осмотр области сердца:

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.

Пальпация сердечной области

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 х 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см. Сердечный толчок не определяется. Кошачье мурлыканье не определяется. Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.

Перкуссия сердечной области

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке сердца приглушен. На основании сердца II тон более громкий, но менее продолжительный, чем I тон. Патологические тоны, шумы, щелчки не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 80 ударов/мин.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Жевание не затруднено. Язык обложен белым налетом. Глотание твёрдой пищи затруднено. Прохождение пищи через пищевод свободное, безболезненное. Диспептические расстройства отсутствуют. Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.

Осмотр полости рта

Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный. Десны не изменены. Кариозные зубы отсутствуют. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Осмотр живота

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета.

Поверхностная ориентировочная пальпация

Живот мягкий. Отмечается болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье. Положительный симптом Керра, Мерфи, Ортнера- Грекова. Напряжение мышц живота в норме. Грыжевые выпячивания отсутствуют.

Перкуссия живота

Свободный газ, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости отсутствуют, над поверхностью живота определяется преимущественно тимпанический и притуплено-тимпанический звук в нижних отделах.

Аускультация живота

Выслушиваются обычные перистальтические кишечные шумы.

Мочевыделительная система

Жалобы отсутствуют. При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря сглаживания контуров, выбухания, покраснения и припухлости не обнаружено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются стоя, лежа на спине, на правом и левом боку.

Эндокринная система

Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Женский тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин в норме. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Тремор рук и ног отсутствует.

Нервная система и органы чувств

Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Нистагм глаза, ригидность затылочных мышц, болезненность нервных стволов при пальпации, параличи и судороги отсутствуют. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Патологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больная правильно ориентирована в пространстве и времени. Контактна. Настроение ровное, поведение адекватное.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Острый калькулезный холецистит. Холелитиаз. Механическая желтуха.
План обследования больной.

1. 
   Общий анализ крови.
   
2. 
   Определение группы крови и резус-фактора.
   
3. 
   Определение реакции Вассермана (сифилис).
   
4. 
   Кровь на ИФА (СПИД).
   
5. 
   Общий анализ мочи.
   
6. 
   Электрокардиография (ЭКГ).
   
7. 
   Биохимический анализ крови.
   
8. 
   ФГС.
   
9. 
   УЗИ органов брюшной полости.
   
10. 
    Коагулограмма.
    
11. 
    Кровь на глюкозу
    

Результаты лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови(7.04.11):

Эритроциты 4,2·10¹² /л

Гемоглобин 128 г/л

Цветной показатель 0,99

Лейкоциты 13,2·10⁹ /л

Эозинофилы 2%

Нейтрофилы:

с/я 72%

п/я 6%

Лимфоциты 15%

Моноциты 5%

СОЭ 61 мм/ч
2. Анализ крови на группу и Rh(7.04.11):

Группа крови – 0(I) Rh – (отрицательный)
3. Анализ крови на ИФА(07.04.11)+ В и С

АТ к ВИЧ «-»

австралийский АГ «-»

АТ к гепатиту С «-»

0. 
   
   

4. Анализ крови на глюкозу(7.04.11):

Глюкоза крови 4,7 ммоль/л
5. Биохимический анализ крови(7.04.11):

Общий белок 62г/л

Билирубин общий – 225,6 мкмоль/л

Прямой 136,5 мкмоль/л

Непрямой 119,1 мкмоль/л

АлАТ – 153 Ед

АсАТ –188 Ед

Остаточный азот 17,1

Общий белок - 66 г/л

Мочевина – 4,7 ммоль/л

Креатинин – 0,118

Калий - 4,2

Натрий - 14,1

Амилаза - 15,2 г/мл
6. Коагулограмма(7.04.11):

Фибриноген – 8,79

Активность фибриназы 80г/л

Фибриноген В ++

Протромбиновый индекс – 0,77

Протромбиновое время 20,5·10⁴

Толерантность плазмы к гепатиту 9·10⁴
7. ЭКГ(7.04.11):

Ритм синусовый, правильный.Отклонение влево электрической оси сердца. Признакиувеличения левого желудочка. Умеренные метаболические изменения миокарда.

8. УЗИ органов брюшной полости (31.04.11)

Печень уплотнена, слабооднородной структуры. Контур по краю реберной дуги. КВР 157 мм. Желчный пузырь значительно деформирован. Размеры 60 на 31 см. В просвете взвесь,на дне конкремент 22 мм.Стенка толщиной 4см плотная. Холедох 15Мм.протяженностью 80мм,где в его просвете образование повышенной эхогенности 28 на 13мм на уровне pankreatis.

Поджелудочная железа неоднородной структуры, уплотнена. Головка 33 см. Вирсунгов проток не увеличен.Воротная вена 14мм,селезеночная вена 8мм. Селезенка размером 130 на 53мм. Почки в пределах нормы.


9. Общий анализ мочи(1.04.11)

Цвет темно-желтая

Среда кислая

Прозрачность мутная

Удельный вес 1015

Белок 0,42 г/л

Ураты +++

Бактерии +++

Эпителий плоский 3-5

Лейкоциты 2-3
10.ФГДС ( 30.03.11)

Контростировано устье фаттерова соска. Холедох расширенный, с конкрементами.При помощи эндоскопической корзинки из желчных протоков удалено несколько мелких конкрементов и мазкообразные массы. Крупный конкремент захвачен эндоскопической корзинкой,но удалить его невозможно, он плотно фиксируется в дистальных отделах холедоха,у больной появляются боли.разрушить конкремент эндоскопической корзинкой невозможно. Эвакуация из желчных протоков свободная.

Дневники

5.04.11г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 72 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. ЧДД 18/мин. Температура тела 36.7⁰С.
7.04.11г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на горечь и сухость во рту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 76 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. ЧДД 20/мин. Температура тела 36.6⁰С.
11.04.11г.

Состояние больной удовлетворительное. Жалуется на боли в правом подреберье, горечь и сухость во рту. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс лучевой артерии на правой и левой руке одинаковый, с частотой 76 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. ЧДД 20/мин. Температура тела 36.8⁰С.

Предоперационный эпикриз.

Больная Старостина Антонина Сергеевна 1938 года раждения поступила 30.03.2011в 10:00 часов с жалобами на боль в правом подреберье, сухость и горечь во рту, желтушность кожи. Был поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, холелитиаз, механическая желтуха. Проводились следующие дополнительные исследования: Общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, определение реакции Вассермана (сифилис), кровь на ИФА (СПИД), общий анализ мочи, электрокардиография (ЭКГ), биохимический анализ крови, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, коагулограмма, кровь на глюкозу. Больной планируется операция холецистэктомия.


Ход операции.

Разрез передней брюшной стенки наиболее часто призводят по С. Федорову, Кохеру, реже по Керу или Рио-Бранко. После вскрытия брюшной полости рану растягивают ранорасширителем и приступают к осмотру желчного пузыря.Закончив ревизию желчного пузыря и желчных протоков, брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками. Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую — в правый боковой канал, третью — в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую — в пространство между печенью и диафрагмой. Для облегчения выделения желчного пузыря под брюшину, покрывающую его, начиная от печеночно-двенадцатиперстной связки, вводят раствор новокаина. Затем окончатым зажимом захватывают дно пузыря и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке, перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. В тех случаях, когда стенка пузыря инфильтрирована или рубцово изменена, необходимо держаться ближе к стенке пузыря и частично остро, частично тупо выделять его. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки. Изолированно перевязывают основной ствол пузырной артерии Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть пузырь вниз и вправо. Артерию или ее ветви всегда необходимо стремиться перевязать изолированно от протока, в противном случае в лигатуру может попасть часть общего желчного протока. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии производят сразу же выше ее деления на конечные ветви. Затем выделяют пузырный проток, рассекая брюшину по свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1—1,5 см от места впадения его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают настойкой йода или карболовой кислотой и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры накладывают вторую кетгутовую лигатуру и приступают к обработке ложа пузыря.