ГОУ ВПО МЗ РФ Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии
Зав. кафедрой: профессор Лычев В.Г.
Преподаватель: к.м.н. ______________.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клиническая история болезни
Пациент: ______________. г.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия . Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Барнаул 2008г.

Паспортная часть
Ф.И.О: ______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: ______________. ______________.
Место работы: ______________.
Дата поступления: 05.05.08.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к.. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Жалобы
На головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища.
Аnamnesis morbi
Больным считает себя в течение 5 лет, самое высокое АД-190/80 мм.рт.ст. Не обследовался, не лечился.
14.04.08.выполнял тяжелую физическую работу, отмечает переохлаждение.
16.04.08. утром почувствовал боли под лопатками, которые усиливались при кашле, глубоком вдохе. Обратился к участковому терапевту, при измерении АД 170/100 мм.рт.ст., госпитализирован 16.04.08. в терапевтическое отделение ЦРБ с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Какие лекарства принимал, не помнит. Госпитализирован в Кардиологический центр с целью уточнения диагноза.

Аnamnesis vitae
Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. Работает трактористом. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 12 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены, t=36.6 С. Подкожно –жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, нормальной консистенции, не спаяны. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Отеков, пастозности нет. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 167 см, вес 100кг., ИМТ 35,8 кг/м2.
Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется.
Деформаций костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.
Органы дыхания. Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена, пальпация безболезненна. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхании. При перкуссии ясный легочной звук по всем полям. При аускультации в парных точках дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный. Тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту.

Сердечно – сосудистая система
Сердечный горб отсутствует, ограниченные выпячивания грудной клетки в других участках сердечной области отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. ,,Пляска каротид“, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не определяются.
Пальпаторно верхушечный толчок располагается на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье, шириной 2 см , высокий , усиленный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, полный. Дефицит пульса не определяется. ЧСС=71 уд в мин., АД на обеих руках 120/70 мм.рт.мт. (на фоне приема лекарственных препаратов).
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберье) 3 см. При аускультации тоны сердца приглушены, мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба.
Органы пищеварения. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. Десны не разрыхлены, мягкое и твердое небо без патологии. Зев и миндалины без налета и гнойных пробок. Акт глотания не нарушен.
Живот нормальной окраски, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Температура и влажность кожи на симметричных участках одинаковы. При пальпации живот безболезненный, мягкий. Подкожно - жировая клетчатка равномерно распределена, одинаково собирается в складку, очагов уплотнения не обнаружено. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Грыжевого выпячивания по белой линии живота не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Печень при пальпации имеет гладкую поверхность, плотную консистенцию, край ровный, закруглён, безболезненный, выступает из-под края рёберной дуги на 1 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Границы печени по Курлову 9*8*7 см. Размер селезёнки по Курлову 6*8 см.
Органы мочевыделения. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания в надлобковой области не наблюдается Почки в положении стоя по Боткину, в горизонтальном, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диурез в норме.
Нервная система. Координация движений не нарушена. Зрачковые рефлексы сохранены. Тремор рук, век, языка отсутствует.
План ведения
1.Лабораторные методы исследования.
-общий анализ крови
-общий анализ мочи
-биохимический анализ крови
-кровь на RW
-глюкоза крови
2.Инструментальные исследования:
-ЭКГ
-ЭХОКГ
-Консультация окулиста для оценки глазного дна
-Консультация невролога
-Велоэргометрия
-Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи

Результаты дополнительных методов обследования
1.Общий анализ крови: Нв -156 г/ л, СОЭ -3 мм /ч , лейкоциты -4.5*10^9/ л , с /я-49, п/я -о, L-44, м-5, э-1.
2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1018, белок отриц., лейкоциты 1-2 в поле зрения, эпителий 4 в поле зрения.
3. Биохимический анализ крови:
Билирубин общий-12,0 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,4 мкмоль/л
Билирубин не прямой 9,6 мкмоль/л
Холестерин – 7.3 мм/л
Натрий – 141
Калий – 4.7
Креатинин 100
4.Глюкоза крови 5.3 ммоль\л
5.ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС=71 уд. в мин. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Нагрузка на предсердие.
6.ЭХОКГ
Рост 167, вес 100, площадь тела 2,08 кв.м.
ЛП 46
ЛЖ: КДР 50,0 КСР 30,0
ФВ по Тейхольцу 70,40
УО (мл) =83,24
ФУ (%) =40,0
Митральный клапан:
Степень регургитации на митральный клапан: минимальная
Аортальный клапан
АК: изменен
Створки: утолщены
Открытие АК: свободное
Степень регургитации на АК на определяется
Основание аорты на уровнесинусов Вальсальвы: 32
ПП: не увеличено
ПЖ: 13
Легочной клапан: не изменен
Легочная артерия не расширена
Трикуспидальный клапан: не измене
Степень регургитации на трикуспидальный клапан: минимальная
Градиент регургитации 23
Давление в ПП 5
Систолическое давление в ПЖ 28
Толщина МЖП в диастолу 14
Толщина ЗСЛЖ в диастолу 13
Заключение: Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.
Минимальная относительная митральная регургитация.
7.Велоэргометрия.
Вид пробы – субмаксимальный тест.
Цель пробы – определение толерантности к физической нагрузке, определение типа гемодинамики.
Препарат-ингибитор АПФ

Субмкс. ЧСС 156

Дстигн. ЧСС 142

Хронотропн. резерв 60

Инотропн. Резерв 60

Двойн. произв. 270

Должн. порог. мощн. 150

Прод. Депресс (подъем  Т)

Дост. порог. мощн. 200

1. Причины прекращения пробы: физическая усталость, редкие желудочковые экстрасистолии.
2. Тест неполный.
3. Функциональный класс больных у ИБС:
4. Толерантность к физической нагрузке: высокая
5.Тип гемодинамики: гипертонический
8. Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи.
Признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно, слева. Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне.
9. Глазное дно.
ДЗН бледно-розовый с четкими контурами. Артерии склерозированы, сужены умеренно, вены темные.
Закл.: Гипертрофическая ангиопатия 1, ангиосклероз.

Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб на головные боли, колющие боли в левой половине грудной клетки на уровне 5-6 межреберья, возникающие при наклоне туловища можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Из анамнеза болезни следует, что болен 5 лет, т.е. процесс хронический. Из анамнеза жизни - наследственность не отягощена.
При объективном обследовании:
Рост 167 см, вес 100 кг, ИМТ=35,8, что соответствует ожирению 2 Б степени.
Тоны сердца приглушены, мягкий, систолический шум в точке Боткина-Эрба – поражение органа – мишени.
На основании лабораторных методов обследования:
Холестерин – 7.3 мм/л, что говорит о гиперхолестеринемии.
На основании дополнительных методов обследования:
ЭКГ-гипертрофия левого желудочка; ЭхоКГ-Атеросклероз АО. Склеротические изменения аортальных створок без нарушения функции. Умеренное увеличение ЛП. Концентрический тип гипертрофии ЛЖ.- свидетельствует о поражении органа-мишени;
Дуплексное сканирование магистральных артерий шеи - признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий (КИМ 0,9 утолщен в ОСА с обеих сторон, преимущественно, слева). Асимметрия кровотока по ПА (34%)-на интракраниальном уровне – признаки поражения стенки артерий.
Повышение АД до 170/100 мм.рт.ст говорит о Гипертонической болезни 2 степени, ГЛЖ указывает на 2 стадию заболевания; наличие ГЛЖ, гиперхолестеринемии, курения, ожирения 2Б степени, КИМ 0,9 указывает на очень высокий риск.
Так как характерна бессимптомная дисфункция сердца, заболевание не приводит к ограничению физической нагрузки, обычная физическая нагрузка не приводит к появлению одышки, утомления, слабости - ХСН 1 стадии, 1 ф.к.
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. ХСН 1 стадии, 1 ф.к. КИМ 0.9. Гиперхолестеринемия. Ожирение 2Б степени (ИМТ 35,8).
Лечение
1.Диета с ограничением жиров, поваренной соли до 2г/сут. Стол №10.
2.Нормализация труда и отдыха с достаточным ночным сном.
3.Физиолечение. Гальванизация, лекарственный электрофорез, электросон, синусоидальные модулированные поля дециметровых волн. Большинство из используемых методов оказывает седативное действие, обусловленное изменениями эфферентной импульсации.
4. Медикаментозное лечение.
-Ингибиторы АПФ ингибируют ангиотензин - превращающий фермент, тем самым уменьшается содержание ангиотензина 2, снижается тонус адренергической иннервации (снижается тонус периферических сосудов и АД).
Риниприл 2,5 мг-2р/сут утром и вечером.
-Диуретики. Основной принцип действия заключается в угнетающем влиянии на функцию эпителия почечных канальцев. Уменьшается реабсорбция ионов натрия и хлора и соответственно воды.
Гипотиазид 13,5мг -1 р/сут утром.
-Антиагреганты. Аспирин ¼ таб. -1 р/сут утром.

Список использованной литературы
1. Российский терапевтический справочник / под ред.А.Г. Чучалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа ,2007.
2. Болезни органов кровообращения: Руководство для врачей/ Под ред. Е.И. Чазова.-М.: Медицина,1997
3. Внутренние болезни в вопросах и ответах: Учебное пособие для медицинских вузов/Под ред. Ю.Р. Ковалева.- Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004.