I. Вопросы, которые необходимо изучить

Анатомия и физиология поджелудочной железы.

Понятие острого панкреатита, частота, половые и возрастные собенности.

Этиологические факторы в развитии острого панкреатита (ЖКБ, желчная гипертезия, застойные явления в верхнем отделе жедудочно-кишечного тракта, обусловливающие дуоденальный рефлюкс, метаболические нарушения, сосудистые, токсические и инфекционные факторы, травмы, аллергия, беременность и роды, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем).

Патогенез острого панкреатита, "трипсиновая" и "липазная" стадии заболевания.

Патологоанатомические изменения и формы острого панкреатита.

Характер болевого синдрома при остром панкреатите.

Диспептические явления при остром панкреатите.

Общие явления при остром панкреатите: характер кожных покровов (желтушность, с-м Мондора), состояние языка, температура тела, пульс и АД, психосоматические расстройства (делирий), острая печеночно-почечная недостаточность, коллапс. Картина живота – симптомы Бонде, Кертэ, Каменчик, Воскресенского, Кулена, Грей-Тернера, перитонеальные симптомы. Данные перкуссии и аускультации.

Дополнительные исследования при остром панкреатите: а) клинические исследования крови и мочи, б) биохимические-амилаза, трансаминазы, билирубин, сахар, протромбин, кальций, хлориды, остаточный азот и мочевина крови, в) амилаза мочи, уробилин, билирубин в моче г) рентгенологические – тень поджелудочной железы, выпот в плевральных синусах, д) ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желчного пузыря, е) фиброгастроскопия – косвенные признаки панкреатита, ж) лапароскопия – пятна стеатонекроза, желтушность и отечность тканей, наличие выпота, его характер (взять для исследования на амилазу).

Дифференциальный диагноз.

Комплексное консервативное лечение.

Понятие о "закрытом" методе хирургического лечения.

Осложнения и исходы острого панкреатита.

Этиопатогенез и патанатомичеекие формы хронического панкреатита.

Клиника хронического панкреатита и кист поджелудочной железы.

Консервативное и оперативное лечение его.

Клиническая картина в зависимости от локализации и дифференциальная диагностика.

II. Литература

Лекция по курсу факультетской хирургии.

Савельев В.С. (ред.) Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.- Москва, 1976.

Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И. Кузина.- Москва, 1986.

Хирургия. Руководство для врачей и студентов (перевод с английского).- Под ред. Савельева В.С., Москва, 1998.

Чаплинский В. В., Гнатышак В.В. Острый панкреатит.- Москва, 1972.

Шалимов А. А. Болезни поджелудочной железы и их хи-рургическое лечение.- Москва, 1970.

Шелагуров А. А. Панкреатиты.- Москва, 1967.

Шелагуров А. А. Болезни поджелудочной железы.- Москва, 1970.

III. Особенности обследования больного с заболеваниями поджелудочной железы

Опрос

а) Боли: а) их характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные), б) локализация (левое подреберье, эпигастральная область, опоясывающие), в) иррадиация (в спину, левую лопатку, левое плечо, различные отделы живота, в область сердца). б) Рвота (неукротимая, многократная), характер рвотных масс (пищей, желчью), приносит или не приносит облегчение. в) Тошнота (постоянная, непостоянная). г) Расстройства стула (неотхождение газов, понос, запор). д)Озноб, повышение или понижение температуры. ж)Давность заболевания и его течение (приступообразное или постепенно прогрессирующее), частота обострении заболевания, их проявления, состояние в межприступный период. Была ли желтуха, ее продолжительность, интенсивность, связь с болевым приступом. Результаты проведенных ранее исследований, операций. з) Дата и часы начала последнего обострения и его причина (нарушения в питании, прием алкоголя, физическая нагрузка, нервно-психическая травма, перенесенные заболевания, беременность, роды). и) Перенесенные ранее заболевания и интоксикации (болезнь Боткина, пищевые отравления, острый и хронический гастрит, язвенная болезнь, холецистит, алкоголизм и т. п.).

Объективное исследование

1. Общие данные: степень тяжести состояния больного (очень тяжелое, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное, коллаптоидное), поведение (спокойное, беспокойное, стонет от болей), положение в постели (вынужденное, сидя, на спине, на боку), тип телосложения и упитанности, рост, вес, состояние кожных покровов: желтушность, бледность, акроцианоз, синюшно-фиолетовые пятна на лице (симптом Мондора), тургор кожи, влажность, иктеричность склер, температура тела (снижение, повышение), состояние сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия) и легких (наличие выпота и перикарде и плевральных полостях), язык (налет, влажность).

2. Исследование органов брюшной полости:

осмотр: форма, степень участия в акте дыхания, синюшно-багровые пятна в области пупка, (с-м Кулена), на боковых поверхностях (с-м Грей-Тернера), вздутие в области поперечной ободочной кишки (с-м Бонде).

пальпация: а) болезненность-под мечевидным отростком (с-м Каменчик), между мечевидным отростком и пупком (с-м Керте), в левом реберно-позвоночном углу (с-м Мейо-Робсона); б) напряжение брюшных мышц (локализация, степень выраженности); в) симптомы раздражения брюшины – защитное напряжение мышц, Щеткина- Блюмберга, Менделя (их локализация и степень выраженности); г) ложное исчезновение пульсации брюшной аорты (с-м Воскресенского); д) пальпация печени (ее границы, характер края, по- верхность, консистенция, болезненность); е) признаки воспаления желчного пузыря; ж) симптомы, характерные для других острых заболеваний органов брюшной полости.

перкуссия: а) выраженный тимпанит в верхней половине живота, над поперечной ободочной кишкой – симптом Бонде, уменьшение зоны печеночной тупости; б) размеры печени по Курлову; в) притупление в отлогих местах.

аускультация: перистальтические шумы, степень их выраженности, "молчащий живот".

Дополнительные исследования

1. Лабораторные исследования: а) крови – общий анализ (лейкоцитоз, формула-сдвиг влево, увеличение СОЭ, высокий гематокрит), биохимический – амилаза, трансаминазы, щелочная фосфатаза, билирубин, протромбин, сахар, кальций, хлориды, остаточный азот и мочевина; б) мочи – общий анализ, суточный диурез, содержание амилазы, билирубина, уробилина; в) кала – общий анализ (непереваренные мышечные волокна, много жирных кислот, нейтральные жиры (мало мылов – жировой кал), при желтухе – на стеркобилии; г) перитонеальный выпот – на ферменты, бактериологическое исследование; д) дуоденального содержимого – на ферментативную активность (при хроническом течении).

2. Рентгенологическое исследование: а) тень поджелудочной железы, б) выпот в плевральных синусах, перикарде, в) рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки – состояние подковы двенадцатиперстной кишки; д) контрастная холангиография и ретроградная панкреато-холангиография (РПХГ)- при хроническом течении.

3. Инструментальное исследование: а) УЗИ поджелудочной жлезы и желчных путей; б) ретроградная панкреато-холангиография; в) лапароскопия (диагностическая и лечебная); г) ангиография.

Дифференциальная диагностика

При остром панкреатите с а) прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, б) острым холециститом, в) острым аппендицитом, г) острым гастритом, д) пищевой интоксикацией, е) острой кишечной непроходимостью, ж) тромбозом мезентериальных сосудов, з) острым пиелонефритом, и) стенокардией и инфарктом миокарда.

При хроническом – с язвенной болезнью, гастритом, хроническим холециститом, гепатитом, колитом, раком и кистами поджелудочной железы, раком желудка и ободочной кишки, нарушением мзентериального кровообращения, остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Клинический диагноз

Должны быть отражены: а) форма острого или хронического панкреатита, б) сочетанное поражение желчных путей (холецисто- панкреатит, ЖКБ), в) наличие осложнений (перитонит, плеврит, механическая желтуха.

Лечение при остром панкреатите.  

1) Консервативное лечение: а) подавление ферментативной активности (местная гипотермия – лед на область эпигастрия, введение ингибиторов, спазмолитиков, эпсилонаминокапро-новой кислоты, голод, аспирация желудочного содержимого), б) купирование болевого синдрома (введение обезболивающих, 0,25%-ный р-р новокаина по 150-200 мл внутривенно, двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада с антибиотиками), в) диета (голод первые 5 – 6 дней, затем панкреатический стол), г) противовоспалительная терапия (антибиотиками), д) дезинтоксикационная терапия (введение жидкости внутривенно, гемодез, реополиглюкин, переливание плазмы), е) введение антикоагулянтов, десенсибилизирующих и сердечных средств.  

2) Показания к оперативному лечению (разлитой перитонит, осложненный панкреатит, безуспешность консервативной терапии, поражение желчевыводящей системы) и характер оперативного вмешательства (подведение антибиотиков и ингибиторов под капсулу поджелудочной железы, дренирование брюшной полости и малой сальниковой сумки, декомпрессия желчных путей, резекция хвоста, тела поджелудочной железы, введение ингибиторов в чревную артерию, перитонеальный диализ, повторные лапаросанации при перитоните, флегмоне забрюшинной клетчатки, дренирование общего лимфатического протока – в случаях тяжелого панкреатита). Повторные лапаросанации при перитоните, флегмоне забрюшинной клетчатки.  

3) Ведение послеоперационного периода: а) (см. консервативную терапию), б) борьба с парезом кишечника, в) борьба с легочными осложнениями, г) борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, д) борьба с печеночно-почечной недостаточностью (форсированный диурез), е) постоянное промывание, смена и извлечение дренажей, ж) снятие швов.

При хроническом панкреатите (консервативное и оперативное)

Послеоперационное течение, имевшие место осложне-ния. Время выписки больного, режим питания после выписки, степень и сроки утраты трудоспособности.

IV. Контрольные вопросы

Какие симптомы характерны для острого панкреатита?

Какие факторы могут спровоцировать развитие острого панкреатита?

Что характерно для клинической картины тяжелого острого панкреатита?

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз при остром панкреатите?

Что относится к осложнениям острого панкреатита?

Какова клиническая картина острого панкреатита?

Какие из осложнений острого панкреатита являются показанием к операции?

Какие мероприятия необходимы при консервативном лечении острого панкреатита?

При каких заболеваниях встречается симптом Курвуазье?

Какие ферменты продуцируются эндокринным аппаратом поджелудочной железы?

Какие ферменты продуцируются экзокринным аппаратом поджелудочной железы?

Какие изменения в биохимическом анализе крови характерны для острого панкреатита?

Какова медикаментозная терапия острого панкреатита?

Какие процессы лежат в основе патогенеза острого панкреатита?

Какие сосудистые симптомы характерны для тяжелых форм острого панкреатита?

Какие жалобы характерны для больных острым панкреатитом?

Какие лапароскопические признаки наиболее вероятны для больного с панкреонекрозом?

Какова тактика ведения больного с острым панкреатитом?

Перечислите осложнения острого панкреатита.

Что характерно для клинической картины гнойного панкреонекроза?

Какие мероприятия должны быть выполнены во время операции по поводу панкреонекроза?

Назовите наиболее частые причины острого панкреатита?

Что можно увидеть при обзорной Ro-скопии грудной клетки у больного с острым панкреатитом?

Чем обусловлены шок и коллапс при остром деструктивном панкреатите?