1. Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0.5%, а частота осложнений - 10%.
2. Раневая инфекция наблюдается в 1-2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных при открытой методике.
3. Повреждения внутренних органов могут возникнуть при введении иглы для инсуффляции или троакаров. Особенно при наличии спаек от предшествующих операций. Наиболее опасны ранения кишечника и крупных забрюшинных сосудов.
4. Создание пневмопериотонеума под большим давлением (выше 16мм .рт. ст.) может привести к развитию таких осложнений, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема. Они склонные к спонтанному рассасыванию и редко приводят к таким существенным осложнениям, как ротация сердца или сдавление бифуркации трахеи.
5. Пневмторакс. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса может привести ранение диафрагмы, большая диафрагмальная грыжа, либо спонтанный разрыв кисты легкого.
6. Возможно развитие газовой эмболии вследствие непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате "вдавления" газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей. Это крайне редкое осложнение может быть фатальным.
7. Электрохирургические повреждения могут проявляться в виде ожогов тканей либо в виде поражения электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита.
8. Сердечно-сосудистый коллапс, обусловленный сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть вызван пневмопериотонеумом у больных с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких.
9. Послеоперационная боль в правом плече может следствием раздражения диафрагмы углекислым газом или быстрого ее растяжения при инсуффляции. Боль длится недолго и разрешается самостоятельно.
10. Сосуды или нервы передней брюшной стенки могут быть повреждены троакарами. Риск данных осложнений уменьшают, избегая проведения инструментов в проекции прямых мышц живота.
11. Грыжи брюшной стенки иногда образуются в местах введения десятимиллиметровых троакаров.

2.2. Функциональные обязанности операционной медицинской сестры.
В своей деятельности операционная медицинская сестра использует «Положение о операционной медицинской сестре», которое приведено в приложениях.
Главной задачей операционной медицинской сестры является участие в подготовке к операциям, обеспечение участников операций необходимым инструментарием, перевязочными материалами в процессе их проведения.
Для осуществления своих задач операционная медицинская сестра обязана:
1.                Организовывать проведение хирургических операций, обеспечивая их необходимыми наборами инструментов, перевязочных, лечебных средств, медикаментов, белья, специальной одеждой.
2.                Следить за своевременной доставкой больного в операционную, правильным размещением его на операционном столе, а также правильным транспортированием его из операционной.
3.                Своевременно готовить операционную и участников операции к проведению следующей операции.
4.                Следить за соблюдением участниками операции правил асептики и антисептики, правильным использованием инструментария, аппаратов, медикаментов, перевязочного и шовного материала.
5.                Предоставлять по распоряжению участников операции помощь есть ее проведении.
6.                Своевременно в ходе операции обеспечивать ее участников необходимыми инструментами, материалами, аппаратурами.
7.                Следить по ходу операции за своевременным возвращением инструментов, перевязочного материала
8.                Обращать внимание участников операции на ухудшение состояния больного, неисправность аппаратуры, инструментов, которые возникли во время операции.
9.                После окончания операции – собрать инструменты, пересчитать их,  привести в порядок приборы, аппаратуру, остатки неиспользованного шовного и перевязочного материала, медикаменты и др.
10.           Своевременно направлять на гистологическое и бактериологическое исследования материал, собранный во время операции.
11.           Подготовить и передать старшей медицинской сестре использованное белье для стирки.
12.           Готовить операционное белье, перевязочный и шовный материал, инструменты, приборы, аппараты для стерилизации. Осуществлять контроль качества стерилизации.
13.           Следить в операционном блоке за соблюдением персоналом санитарно-гигиенического режима, техники безопасности, противопожарных мероприятий.
14.           Отчитываться о проведенной работе перед старшей операционной медицинской сестрой, предоставлять ей необходимую информацию о затратах белья, инструментария, медикаментов.
15.           Своевременно и качественно вести необходимую документацию.
В своей работе операционная медицинская сестра подотчетна старшей операционной сестре хирургического отделения. Операционная сестра несет ответственность за некачественное и несвоевременное выполнения врачебных назначений, нарушения правил асептики и антисептики, халатное отношение к выполнению должностных обязанностей, которые предусмотрены должностной инструкцией

2.3. Планирование рабочего времени операционной медсестры,
Одним из важных заданий операционной медсестры является планирование рабочего времени, планирование позволяет эффективно использовать рабочее время, повысить эффективность работы, уменшить время простоя.  Ниже в таблице 1 приводится примерный распорядок рабочего дня операционной медсестры.
Таблица 1. Распорядок рабочего дня операционной медсестры

№	Название работы	Время	Срок выполнения
1.	Приход на работу	8.00	Ежедневно
2.	Подготовка помещения к операции	8.00 - 9.00	Ежедневно
3.	Кварцование	9.00-9.15	Ежедневно
4.	Ассистенция во время операций	9.15-15.20	Ежедневно
5.	Обед	14.00-14.20	Ежедневно
6.	Заготовка  стерилизационного  материала, белья и дренажных трубок	14.20 -15.20	Ежедневно
7.	Подготовка  операционной  к  следующему рабочему дню	15.00- 15.50	Ежедневно
8.	Кварцование	15.50- 16.05	Ежедневно
9.	Ведение документации	16.05 - 16.20	Ежедневно

План работы медицинской сестры является довольно общим и зависит от многих факторов, от особенностей медицинского заведения.  

2.4. Работа с документацией

Операционная медицинская сестра согласно своим функциональным обязанностям обязана вести необходимую документацию по использованию операционного белья, медикаментов. При необходимости на основе документации отчитываться перед старшей операционной медсестрой о использовании материалов при проведении операций.

2.5. Рабочее место операционной медсестры.

Рабочим местом операционной медсестры является операционное помещение. Оснащение операционной производят в соответствии с существующими табелями и требованиями в соответствии с финансово-экономическими показателями центра, дополняя их новыми образцами инструментов, аппаратов.
Оборудование рабочего места сестры.
1. Малые подвижные столики на высокой ножке, располагаемые рядом с операционным столом и предназначенные для непосредственного обеспече­ния операции инструментами.
2. Большой инструментальный стол типа перевязочного стола Боброва для резерва стерильных инструментов и перевязоч­ных средств, находящийся в некотором отдалении от операционного стола.
3. Отдельные столики для хранения шовного материала, растворов йода или йодоната, спирта, бензина, растворами фурацилина, сулемы, новокаина, изотонического раствора хлорида натрия.
4.      Стерильные биксы на подставках, располагающиеся рядом с большим инструментальным столом. В этих биксах находится необходимое операционное белье и перевязочный материал.

Глава 3. Анализ деятельности операционной медсестры при проведении хирургических вмешательств традиционными и эндоскопическими методами.
Рассмотрим особенности деятельности операционной медсестры при проведении хирургических вмешательств как традиционным методом так и с использованием эндоскопических методов. Проведем сравнительный анализ данных методик с точки зрения эффективности, количества послеоперационных осложнений, требований к медперсоналу, длительности.

3.1. Характеристика медико – диагностического центра «Мединцентр»

Предметом обзора будет медико – диагностический центр «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса (ГлавУпДК) при МИД России.
Клинико-диагностический центр (КДЦ) медико – дагностического центра расположен по адресу: г. Москва, 4-ый Добрынинский переулок, д. 4., стационар медико – диагностического центра расположен по адресу: г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 5, корпус 5.
Медицинский центр имеет большую и богатую историю. История создания медицинской службы по обслуживанию сотрудников дипломатического корпуса и членов их семей уходят в далекий 1921 год, когда было создано «Бюро по обслуживанию иностранцев», а медицинскую помощь дипломаты получали в поликлинике Мосгорисполкома. Окончание и результаты Великой Отечественной войны 1941- 45 гг., значительно расширили дипломатические отношения СССР со странами мира, количественно вырос и дипломатический корпус г. Москвы, и 6 марта 1948 года Советом Министров СССР было принято решение о создании специальной поликлиники («спецполиклиника») для медицинского обслуживания сотрудников дипломатического корпуса и иностранных граждан.
В марте 1992 года «Спецполиклиника со стационаром» ГлавУпДК преобразована в юридически самостоятельную организацию: Государственное дочернее предприятие «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, а с 31 августа 2000 года предприятие было переименовано  в Государственное унитарное (дочернее) предприятие «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России.
Мединцентр с момента создания является одной из первых государственных медицинских организаций, предоставляющих медицинские услуги на платной основе, и именно в те годы зародились традиции, которыми и сегодня известен Мединцентр: выдающиеся отечественные специалисты, передовые мировые технологии, высший стандарт качества обслуживания, постоянное совершенствование.
В настоящее время в «Мединцентре» работают 142 врача, из них имеют звание «Заслуженный врач РФ» - 3, степень доктора медицинских наук – 11, кандидата медицинских наук – 30. 209 представителей среднего и 57 младшего медицинского персонала участвуют в процессе оказания медицинских услуг. Кроме этого в Мединцентре работают: 1 доктор экономических наук, 2 кандидата технических наук и 2 – биологических наук.
Созданная в Мединцентре структура современного управления предприятием включает в себя клинические отделы, службы обеспечения и информационных систем, а также службу кадрового и правового обеспечения.
Структура Мединцентра отвечает всем требованиям и основным задачам, которые включают:
·          скорую и неотложную медицинскую помощь,
·          амбулаторную помощь в клинико-диагностическом центре,
·          стационарную помощь.
Структурно медико – диагностический центр состоит из шести отделов и одного управления:
1.                Отдел терапии
2.                Отдел диагностики
3.                Отдел хирургии
4.                Отдел стоматологии
5.                Отдел педиатрии
6.                Отдел по работе с VIP-пациентами
В управление стационарной и скорой медицинской помощи функционально входит отделение скорой медицинской помощи, которое осуществляют круглосуточную работу по оказанию неотложной помощи всему прикрепленному контингенту.

3.2. Характеристика хирургического отделения медико-диагностического центра «Мединцентр»

В настоящее время хирургическая служба «Мединцентра» представлена отделом хирургии, состоящим из отделений:
·          хирургии клинико-диагностического центр (поликлиника)
·          хирургии стационара
·          урогинекологии
·          офтальмологии
и трех кабинетов специалистов:
·          травматологов-ортопедов
·          отоларингологов
·          эндоскопистов.
Отдел возглавляет руководитель хирургической службы «Мединцентра» доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович, во главе отделений стоят заведующие, в подчинении которых находятся врачи-специалисты, средний и младший медицинский персонал. В подразделениях отдела хирургии поликлиники и стационара выполняют весь современный объем диагностических и лечебных мероприятий по представленным медицинским специальностям, осуществляют диспансерное наблюдение, комплексное реабилитационное и восстановительное лечение.
Специалисты хирургического профиля в поликлинике проводят ежедневный прием пациентов, как по предварительной записи, так и по мере обращения их в регистратуру. Обследование больных, в зависимости от сложности клинического случая занимает от 1 часа до 2 суток. Для этого используют самые современные инструментальные (ультразвуковые, компьютерно-томографические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования.
В поликлинике наряду с профилированными процедурными и перевязочными кабинетами функционирует операционная и стационар «одного дня». В них выполняют операции малого объема по поводу поверхностно расположенных новообразований, нетяжелых травм, вывихов повреждений, переломов, небольшие лечебно-диагностические урологические и гинекологические процедуры.
Отдел хирургии «Мединцентра» продолжает активно внедрять самые современные и эффективные методы лечения больных хирургического профиля. При этом сохраняется строго индивидуальный, научный подход к лечению каждого пациента. В случаях необычного течения заболевания к лечению привлекаются самые авторитетные врачи независимо от места их нахождения.
В хирургическом отделении стационара, работающем на 55 койках (в том числе 3 койки реанимации), используют традиционные и современные минимальноинвазивые технологии. Там царит высокопрофессиональное и доброжелательное отношение к пациентам, а комфортные условия пребывания в одно-, двухместных палатах и «люксах», позволяет избежать у больных негативного комплекса «больницы».
Оперативные вмешательства выполняют в день поступления или в ближайшие 2 суток. После операции, при необходимости, больной наблюдается в отделении интенсивной терапии, где имеется самая совершенная аппаратура для постоянного наблюдения за жизненно важными функциями организма.
Высокопрофессиональные специалисты отделения анестезиологии и реанимации надежно обеспечивают безболезненное течение любых операции и сложных диагностических процедур, используя все виды современного обезболивания. Применение самых эффективных медикаментов и универсальных приборов детоксикации, позволяет справляться с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися тяжелой интоксикацией (панкреатит, перитонит, сепсис)

3.3. Характеристика медицинского персонала хирургического отделения медико – диагностического центра «Мединцентр»

В основном составе отдела работают 52 врача, 58 медицинских сестер и 22 санитарки, всего 132 сотрудника. Среди врачей - 2 доктора медицинских наук, 2 заслуженных врача России, 8 кандидатов медицинских наук, все врачи имеют категории и сертификаты по специальности. Помимо этого в отделе трудятся 16 врачей дополнительных хирургических специальностей. Отделение общей хирургии представлено отделениями хирургии медико-диагностического центра и стационара. В амбулаторно-поликлиническом отделении на постоянной основе трудятся 4 хирурга высшей категории со стажем работы более 25 лет.
Работа среднего медицинского персонала центра требует высокой квалификационной подготовки, поскольку им приходится выполнять многие хирургические манипуляции самостоятельно или участвовать в них, при этом уменьшается нагрузка на врачей-хирургов, которые освобождены от выполнения многих рутинных процедур.

3.4. Характеристика пациентов хирургического отделения медико-диагностического центра «Мединцентр»

За прошедший 2007 год медико-диагностический центр принял 584 тысячи 642 пациента. Из них иностранными гражданами являлись 61 357 человек. К медико-диагностическому центру прикреплено на различных условиях финансирования (страховые фонды, выплаты посольств иностранных государств, частные средства) 72 640 пациентов. За прошлый год в стационаре центра пролечено 4 112 человек.
Как видно из приведенных данных основными пациентами центра являются граждане России, которые направляются на лечение по страховым случаям.
За прошлый 2007 год хирургическое отделение центра провело 2067 операций разного вида сложности. Структура и виды выполненных операций приведенный в таблице 2.
Таблица 2. Структура и виды операций за 2007 год.

Вид операции	Число операций
На щитовидной железе	2
На ЛОР-органах	181
На молочной железе	64
Операции на органах брюшной полости, всего	223
Грыжесечение	54
Аппендэктомия	47
Холецистэктомия	102
На желудке	12
На кишечнике	14
На брюшной полости, прочие	47
На почках и мочеточнике	7 + 38 (длт)
На предстательной железе	18
Прочие урологические	64
На коже и п/к клетчатке	180
На сосудах	51
Травматология и ортопедия	232
Пункционная биопсия печени	1
Косметические операции	3

В данной таблице не учитываются гинекологические операции, которые проводятся в центре.

3.5. Деятельность операционной медсестры при проведении традиционных хирургических вмешательств

Рассмотрим традиционные хирургические вмешательства. Как пример выбрано 10 случаев проведения традиционного хирургического вмешательства с использованием традиционных методик и инструментов, во время которых выполнялись функции операционной медицинской сестры.

№	Вид вмешательства	Количество
1.	Остеосинтез шейки бедра	1
2.	Сшивание локтевого отростка	1
3.	Аппендэктомия.	3
4.	Мастит	2
5.	Грыжесечение при паховой грыже	3

Рассмотрим деятельность операционной медицинской сестры при проведении каждой из указанных операций.

3.5.1. Остеосинтез шейки бедра

Накануне операции сестра должна выяснить у хирурга, какой вид скрепителей или специальных травматологических инструментов понадобится на операции. Инструменты отбирают и готовят к стерилизации. Утром в день операции их стерилизуют.
Операционная сестра должна быть готова за 20 – 30 минут до начала операции: вынуть и разложить инструменты, стерильное белье, подключить дрель к электросети и проверить ее работу. Пока хирург моет руки для операции, сестра следит за укладыванием больного на операционный стол, затем надевает на хирурга стерильное белье и подает ему помазки, смоченные спиртом и йодом, для обработки операционного стола. Сестра (или травматолог) обкладывает операционное поле стерильным бельем, после чего производят анестезию.
После анестезии сестра вновь подает помазок с йодом, надевает хирургу перчатки. На этапе оперативного доступа требуются общехирургические инструменты, лежащие в первом ряду на инструментальном столике. После разреза кожи скаль­пель сбрасывают и работу в глубине раны производят вторым скальпелем. Сосуды пережимают и лигируют согласно общим правилам, изложенным в разделе общехирургических операций.
Остеосинтез шейки бедра производят в большинстве случаев закрытым способом [19], т. е. без обнажения костных отломков. Операцию проводят под рентгеновским контролем. Больного укладывают на ортопедический стол, тазовая часть которого выполнена из рентгенопрозрачного материала. Производят закрытую репозицию отломков и обе стопы больного закрепляют в ногодержателях. Устанавливают два рентгеновских аппарата для производства снимков в прямой и боковой проекциях: один между ногами, второй над тазом больного. Оперирующий хирург широко обрабатывает операционное поле и переднюю брюшную стенку. Сестра подкладывает одну простыню под таз больного, второй укрывает туловище и третьей – обе ноги больного и предварительно настроенный рентгеновский аппарат. Простыни пришивают к коже шелком. К коже передней брюшной стенки параллельно пупартовой связке поверх простыни пришивают дырчатую пластинку (ориентир № 1). Производят послойный разрез по наружной поверхности бедра от верхушки большого вертела книзу длиной 6 – 7см. Обнажают основание большого вертела и рассверливают в нем широкой фрезой лунку. В лунку вставляют металлическую иглу с широким основанием (ориентир № 2), после чего производят рентгеновские снимки. По рентгенограммам рассчитывают направление введения гвоздя и его размер. Сестра берет трехлопастный гвоздь нужной длины и навинчивает его на направитель Петрова-Яснова, при помощи которого гвоздь вводится через лунку в шейку и головку бедра. Производятся контрольные рентгенограммы, чтобы убедиться в правильном положении гвоздя. После введения гвоздя операционная сестра подает хирургу инструменты для зашивания раны.

3.5.2. Сшивание локтевого отростка.

Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия. Положение больного - лежа на жи­воте с рукой, уложенной на приставной столик. Рука должна быть разогнута в локтевом суставе. Продольным разрезом по задней поверхности локтевого сустава рассекают мягкие ткани послойно до кости. Распатором сдвигают в обе стороны надко­стницу локтевого отростка [19]. Тонким шилом проделывают в поперечном направлении два канала в центральном и перифери­ческом отломках локтевого отростка. В большую кожную или прямую иглу заряжают шелк или лавсан. Нить должна быть в 2 раза длиннее обычной. Конец нити необходимо взять на зажим. .. При помощи иглы нить проводят через проделанные каналы в отломках локтевого отростка. При помощи острого однозубого крючка отломки локтевого отростка ставят в правильное поло­жение и связывают внутрикостным П-образным швом. Рану зашивают наглухо. Накладывают гипсовый лонгет в положении сгибания в локтевом суставе.
В момент работы на костях сестра должна очень внимательно считать салфетки и шарики. Пропитанные кровью, они становятся незаметными и могут остаться в глубине раны среди мышц [19, 7].

3.5.3. Аппендэктомия.

Обезболивание, как правило, местное. На одну операцию расходуется от 200 до 400 мл 0,25% раствора новокаина. При возникновении технических трудностей применя­ют общее обезболивание.
 1. Рассечение кожи и клетчатки. Разрез кожи длиной 8 – 10см производят в правой подвздошной области по направлению, перпендикулярному к линии, соединяющей пупок с перед ней верхней остью правой подвздошной кости [12]. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, для чего хирургу подают острый брюшистый скальпель. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же выбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструмен­том. Когда разрез произведен, рану нужно осушить, для этого надо подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу – один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды.
После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи – салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток необходимо смазать кожу в окружности раны клеолом с тем, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом необходимо протереть отдельной салфеткой насухо.
Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако лучше всегда стремиться к возможно меньшему числу инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу последовательно – лигатуры из кетгута № 2, каждую длиной 18 – 20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры – сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, протерев их стерильной салфеткой и таким образом очистив их от крови.
По ходу операции хирургу неоднократно потребуется дополнительная анестезия, поэтому у сестры на столе должен в постоянной готовности находиться шприц, наполненный раствором новокаина. Перед вскрытием апоневроза хирург вводит под него раствор новокаина, после чего сестра подает скальпель для надсечения апоневроза по ходу его волокон, а затем – ножницы Купера для продления разреза апоневроза на всю длину раны. Ассистент переставляет крючки глубже, захватывая края апоневроза и раздвигая их.
Сестра вновь подает хирургу скальпель для рассечения перимизия внутренней косой мышцы в поперечном направлении, а затем ножницы Купера и зонд Кохера (или двое ножниц Купера) для тупого расслоения мышц по ходу волокон. При этом новокаин, введенный ранее в толщу мышц, изливается в образующуюся полость и затрудняет хирургу визуальный контроль за ходом расслоения. Поэтому наготове должен быть тупфер для осушения, а также несколько кровоостанавливающих зажимов, так как при энергичном разделении мышц они могут порваться и обусловить кровотечение. По достижении хирургом предбрюшинной клетчатки ассистент переставляет крючки в продольном направлении, заводя их на всю толщу брюшной стенки. К этому времени сестра заготавливает большие салфетки для изоляции тканей передней брюшной стенки от брюшной полости и подает их по указанию хирурга.
Вскрывают брюшину. В момент вскрытия из брюшной полости может в значительном количестве выделяться инфицированный выпот. Операционная бригада должна быть готова к этому, имея наготове включенный электроотсос или достаточное коли­чество осушающих салфеток на корнцангах.
2. Обнаружение червеобразного отростка и выведение его в рану. Хирург тупфером отводит кишки и сальник в сторону и производит анестезию париетальной брюшины в окружности раны, для чего сестра подает ему три-четыре шприца, наполненных с новокаином, с длинной иглой. После анестезии ассистент перемещает в брюшную полость крючки Фарабефа, высвобождая их из-под салфеток, отграничивающих брюшную полость.
Все возможные варианты, применяемые при обнаружении червеобразного отростка, предусмотреть трудно. Хирургу могут понадобиться два тупфера, длинный анатомический пинцет, окончатый зажим Люэра: марлевая или резиновая полоска длиной 25 – 30см, дополнительная анестезия. В технически сложных случаях в брюшную полость вводят отграничивающие тампоны и длинные узкие брюшные зеркала. К концу каждого тампона сестра должна прикрепить зажим для предупреждения случайного оставления их в брюшной полости.
Перед манипуляциями, связанными с удалением червеобраз­ного отростка, хирург должен произвести анестезию брыжейки отростка тонкой иглой. В большинстве случаев хирургу удается ввести в рану купол слепой кишки. Для фиксации купола слепой кишки ассистентом сестра подает среднюю салфетку, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия или ново­каином. Хирургу она подает кровоостанавливающий зажим для фиксации вершины червеобразного отростка. При резких изме­нениях его и угрозе загрязнения брюшной полости производят тщательную изоляцию несколькими салфетками с прикрепленными к ним зажимами.
3. Удаление червеобразного отростка. Сестра подает остро­конечный изогнутый кровоостанавливающий зажим, которым хирург проделывает отверстие в брыжейке у основания червеобразного отростка, а затем с помощью этого зажима проводит длинную лигатуру из кетгута № 6, которой перевязывает брызжейку отростка. Перед тем как подать эту лигатуру, сестра должна тщательно проверить ее прочность, так как из культи брыжейки при ее рассечении может быть довольно сильное кровотечение. После лигирования брыжейки последнюю отсекают от отростка ножницами Купера. В этот момент у сестры должно быть наготове несколько кровоостанавливающих зажимов, которые могут понадобиться, если будет пересечена какая-либо веточка брыжейки, не захваченная в лигатуру.
В технически трудных случаях хирургу приходится постепенно накладывать зажимы на брыжейку, отсекая ее от червеобразного отростка. Затем легируют или прошивают каждую порцию брыжейки, взятую на зажим. При легировании сестра подает длинные кетгутовые лигатуры, при прошивании подает иглодержатель с крутой режущей иглой, заряженной теми же лигатурами. В исключительных случаях прошивание производят шелком  № 4.
Сразу после отсечения брыжейки сестра подает зубчатый раздавливающий зажим (Кохера), которым хирург пережимает отросток у основания; тут же зажим снимают, а отросток по имеющейся бороздке раздавливания перевязывают кетгутовой нитью № 4, концы нити отсекают ножницами.
К этому времени сестра должна приготовить иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной длинной (25см) и тонкой (№ 0 или 1) шелковой нитью для наложения на слепую кишку кисетного шва. Наложение этого шва, погружающего культю отростка в слепую кишку, является самым ответственным этапом операции. При недостаточной крепости шелковой нити она может порваться, что заставляет повторно накладывать кисетный шов в неблагоприятных условиях уже отсеченного отростка и поврежденной предыдущим швом стенки слепой кишки. Поэтому сестра обязана проверить прочность шелковой нити перед тем, как подавать иглодержатель хирургу. Наложив кисетный шов, хирург готовится к отсечению отростка. Для этого сестра подает ассистенту анатомический пинцет для фиксации культи в момент отсечения и погружения ее в момент затягивания шва. Хирургу она подает зажим Кохера (этот зажим накладывают на отросток тотчас выше кетгутовой лигатуры) и готовит йодонат. Затем сестра подает скальпель, которым хирург отсекает червеобразный отросток между зажимом и лигатурой: скальпель и отросток тотчас же выбрасывают в таз для грязных инструментов, культю аккуратно обрабатывают йодонатом, и хирург с помощью ассистента погружает культю отростка в кисетный шов. Использованный при этом пинцет также выбрасывают в таз.
Место погружения культи обрабатывают шариком со спиртом, который сестра подает вместе с чистым пинцетом. После этого поверх кисетного шва хирург накладывает Z-образный кетгутовый шов, для чего сестра подает ему иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной кетгутовой нитью № 2 длиной 20 – 25см. На этом этапы операции, грозящие загрязнением операционного поля кишечным содержимым, заканчивают­ся. Обрабатывают перчатки, меняют инструменты и салфетки, удаляют тампоны.
По показаниям хирург осушает брюшную полость от выпота большими тампонами и оставляет в брюшной полости микроирригаторы или ставит дренаж через контрапертуру.
Перед зашиванием операционной раны проводят пробу на гемостаз: поданную сестрой длинную турунду, захваченную корнцангом, проводят глубоко в малый таз и корнцанг извлекают, при наличии неостановленного кровотечения турунда будет смочена кровью. В таких случаях хирург производит ревизию культи брыжейки отростка, для чего сестра готовит длинные изогнутые кровоостанавливающие зажимы, тампон, узкие брюшные зеркала и несколько длинных кетгутовых лигатур на крутой игле.
4. Послойное сшивание раны передней брюшной стенки. В отличие от сшивания срединной лапаротомной раны хирург может закрыть брюшную полость, прошив под зажимами Микулича оба листка брюшины кетгутом № 4 и завязав эту лигатуру по обе стороны от приподнятых ассистентом зажимов. На мышцы накладывают два – три узловых шва достаточно толстым кетгутом (№ 4, 5). Апоневроз ушивают 6 – 8 узловыми швами из кетгута № 4; при плохо выраженном апоневрозе у больных старческого возраста и при некоторых других обстоятельствах хирург может наложить шелковые № 4 узловые швы. В дальнейшем последовательность действий та же, что и при сшивании срединной лапаротомной раны. При гнойных формах острого аппендицита, осложненных образованием абсцесса, инфильтрата и т. д., операция может закончиться оставлением в брюшной полости больного марлевого тампона: конец его выводят в один из углов раны и брюшную стенку ушивают не полностью, только до тампона.

3.5.4. Мастит.

Больную укладывают на спину с отведенными в стороны руками. При одиночном абсцессе хирург острым скальпелем производит глубокий радиальный разрез от границы ареолы к периферии длиной 5—6 см [19]. Сразу же из полости абсцесса выделяется большое количество гноя с кровью. Сестра без промедления должна подать наконечник аспиратора хирургу а ассистенту – кровоостанавливающие зажимы. После осушения раны от гноя и крови производят перевязку сосудов кетгутовыми лигатурами. Хирург пальцем исследует полость и, если необходимо, делает дополнительные разрезы.
После пальцевого исследования гнойной полости операционная сестра дает хирургу сначала" сухую салфетку для удаления гноя с перчатки, а затем предлагает сменить обе перчатки или тщательно вымыть их раствором антисептика (лучше всего раствором сулемы).
В полость гнойника вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями и микроирригатор, через который в послеоперационном периоде промывают полость. Для удаления гноя из полости абсцесса вначале сестра подает шприц вместимостью 20 мл, заполненный раствором перекиси водорода, а затем несколько шприцев с раствором антисептика. Все выделения из раны удаляют аспиратором. Для тщательного осушения раны в конце операции сестра подает малые салфетки или тупферы. Для подшивания дренажа к коже она подает иглодержатель с режущей иглой и шелковой нитью № 6 длиной 40см. Если гнойник расположен ретромаммарно, то делают полукруглый разрез в кожной складке под молочной железой.
В конце операции сестра подает хирургу тупфер, смоченный настойкой йода, для обработки кожи. Если хирург принимает решение наложить швы на кожу, то сестра должна приготовить для этих швов шелк № 3 на режущей игле. После наложения последнего шва на кожу сестра вновь подает тупфер, смоченный настойкой йода, для повторной обработки кожи и швов. На линию швов укладывают сложенную узкой полоской салфетку, смоченную спиртом, а поверх нее 2 – 3 сухие салфетки. Верхний слой повязки делают из развернутой в один слой салфетки, края которой фиксируют к коже клеолом.
При необходимости тампонирования полости абсцесса хирургу подают средние или малые тампоны (в зависимости от величины гнойной полости), смоченные гипертоническим раствором. В этом случае после операции выделения из раны будут попадать не только в дренаж, но и пропитывать повязку. Поэтому для повязки используют большие салфетки или ватно-марлевые тампоны. Поверх накладывают развернутую салфетку и фиксируют ее к коже клеолом.

3.5.5. Грыжесечение при паховой грыже

Операционное поле должно быть тщательно выбрито, включая паховую область противоположной стороны и мошонку у мужчин [14]. Марлевым шариком на корнцанге хирург обрабатывает операционное поле спиртом, затем спиртом с йодонатом. Половой член обертывают стерильной средней салфеткой, которую фиксируют марлевой тесьмой. Операционное поле вновь обрабатывают спиртом с йодонатом. Операционное поле изолируют четырьмя простынями и производят анестезию 0,25% раствором новокаина (200 – 300 мл).
1. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Рассечение кожи и клетчатки. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, для чего хирургу подают острый брюшистый скальпель. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же выбрасывает его корнцангом в таз с использованным инструментом. Когда разрез произведен, рану нужно осушить, для этого надо подать ассистенту на корнцанге или зажиме марлевый шарик (тупфер), оперирующему хирургу – один за другим кровоостанавливающие зажимы до тех пор, пока не будут захвачены все кровоточащие сосуды.
После остановки кровотечения сестра подает 2 салфетки для изоляции операционной раны от кожи – салфетки укладывают по краям разреза и фиксируют по углам зажимами. При лапаротомии больших размеров перед укладыванием салфеток необходимо смазать кожу в окружности раны клеолом с тем, чтобы салфетки приклеились по всей длине разреза и надежно изолировали кожу. Для лучшей фиксации кожу перед обработкой клеолом необходимо протереть отдельной салфеткой насухо.
Кровоостанавливающие зажимы, наложенные в подкожной клетчатке, можно оставить до конца небольшой операции, однако лучше всегда стремиться к возможно меньшему числу инструментов в зоне операции. Для окончательной остановки кровотечения сосуды перевязывают. Для этого, сестра подает ассистенту тупоконечные изогнутые ножницы для срезания нитей, а хирургу последовательно – лигатуры из кетгута № 2, каждую длиной 18 – 20 см. Возвращаемые ассистентом кровоостанавливающие зажимы (обязательно с защелкнутым замком кремальеры – сестра должна за этим следить) можно использовать вновь, протерев их стерильной салфеткой и таким образом очистив их от крови.
Изоляция краев кожи. Сестра подает две большие салфетки. Ассистент острыми крючками разводит края раны.
2.      Перед вскрытием апоневроза хирург вводит под него раствор новокаина. Острыми крючками ассистент разводит края кожной раны. Для рассечения апоневроза сестра додает чистый скальпель, которым хирург делает небольшой надрез апоневроза, а затем – изогнутые ножницы, которыми хирург заканчивает рассечение апоневроза вверх и вниз. По рассечении апоневроза перед хирургом обнажается брюшина, покрытая предбрюшинной клетчаткой. Чтобы хорошо видеть брюшинный листок ниже пупка, может понадобиться отведение краев прямых мышц живота пластинчатыми крючками Ассистент переставляет крючки глубже, захватывая края апоневроза и раздвигая их.
Сестра вновь подает хирургу скальпель для рассечения перимизия внутренней косой мышцы в поперечном направлении, а затем ножницы Купера и зонд Кохера (или двое ножниц Купера) для тупого расслоения мышц по ходу волокон. При этом новокаин, введенный ранее в толщу мышц, изливается в образующуюся полость и затрудняет хирургу визуальный контроль за ходом расслоения. Поэтому наготове должен быть тупфер для осушения, а также несколько кровоостанавливающих зажимов, так как при энергичном разделении мышц они могут порваться и обусловить кровотечение.
3. Вскрытие грыжевого мешка. Пользуясь пинцетом, ножницами, препаровочным тупфером и раствором новокаина в шприце на тонкой игле, хирург находит и выделяет грыжевой мешок из окружающих тканей, вскрывает мешок и, захватывая зажимами края его, рассекает вдоль. Для этого сестра должна иметь наготове 6 – 8 зажимов. Для отстранения элементов семенного канатика при прямой грыже хирургу потребуется марлевая тесьма или мягкая резинка, которую проводят под канатик и используют в качестве держалки.
4. Отсечение грыжевого мешка. Шейку мешка обнажают крючками Фарабефа, прошивают шелковой нитью № 4 на крутой режущей игле и перевязывают на обе стороны. Концы нитей срезают, грыжевой мешок отсекают.
5. Пластика стенок пахового канала. В каждом конкретном случае хирург избирает нужный способ пластики и необходимый для этого шовный материал. Как правило, используют шелк № 4 и 6. Некоторые хирурги применяют синтетические нити. Режущая игла должна быть достаточно крутой.
6. Послойное сшивание операционной раны. На поверхностную фасцию и подкожную клетчатку накладывают узловые швы из кетгута № 2, на кожу – узловые шелковые швы.

3.6. Деятельность операционной медсестры при проведении эндоскопических хирургических вмешательств

Рассмотрим эндоскопические хирургические вмешательства. Как пример выбрано 10 случаев проведения эндохирургических вмешательств, во время которых выполнялись обязанности операционной медицинской сестры.

№	Вид вмешательства	Количество
1.	Диагностическая лапароскопия	4
2.	Холецистостомия	3
3.	Холецистэктомия	1
4.	Лапароскопическая ваготомия	2

Рассмотрим деятельность операционной медицинской сестры при проведении каждой из указанных операций.

 

3.6.1. Диагностическая лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия  проводится в случае подозрения на острые хирургические [6] заболевания органов брюшной полости, травмы живота с подозрением на повреждение внутренних органов, уточнение диагноза при некоторых хронических заболеваниях ЖКТ (например, стадии и формы цирроза печени), при необходимости в биопсии.
Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания  пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.)  Затем подает хирургу 10 мм троакар. При необходимости устанавливают добавочный троакар для введения манипулятора и более тщательного обследования органов брюшной полости. После осмотра накладывают лигатуру или используются сшивающие аппараты.

3.6.2. Лапароскопическая декомпрессионная холецистостомия.

Холецистостомию применяют [8] при остром холецистите у соматически тяжелых пациентов, не способных по общему статусу перенести чревосечение.
Противопоказаниями для проведения операции будут "отключенный" желчный пузырь или наличие препятствия выше места впадения пузырного протока в общий желчный проток, невозможность визуализировать стенку желчного пузыря из-за рубцово-спаечного процесса.
Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания  пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.)
Через троакар вводят 4мм иглу, несущую внутри дренажную трубку. Иглой пунктируют дно желчного пузыря, в его просвет сразу же вводят дренажную трубку на 12см. Содержимое пузыря эвакуируют, а полость промывают. Для этого операционная сестра использует насос для эвакуации содержимого и подает после эвакуации через дренажную трубку промывочный раствор.
Поле промывки подает хирургу клипсу для закрепления дренажной трубки на теле пациента.

3.6.3. Холецистэктомия

Холецистэктомия - удаление желчного пузыря при лечении желчно-каменной болезни [19, 9], в том числе ее осложненных форм, например, при наличии объемных камней в общем желчном протоке (холедохолитиаз), при механической желтухе и т.д.
Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания  пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.)  Затем подает хирургу 10 мм троакар. Он используется для наблюдения за органами брюшной полости. Далее подает троакар для введения манипулятора.  После эвакуации желчного пузыря подает хирургу  инструменты для введения и затягивания лигатуры. В конце рану сшивают.

3.6.4. Лапароскопическая ваготомия

Для лечения язвы желудка используется операция лапароскопической ваготомии - перерезки ветвей блуждающего нерва, регулирующего деятельность желудка. Это обеспечивает значительное уменьшение образования соляной кислоты и создание условий для длительной ремиссии (периода без обострений), достаточно надежного и долговременного заживления язвы.
Операционная медсестра подает хирургу диссектор и электрохирургические электроды и контролирует силу тока по шкалам электрохирургического генератора. После выполнения полулунного разреза, убирает электроинструменты и подает хирургу иглу Вареша для создания  пневмоперитонеума. При этом операционная медицинская сестра контролирует давление углекислого газа в системе (10 – 12мм. рт.ст.) Затем подает хирургу 10 мм троакар. Он используется для наблюдения за органами брюшной полости. Далее подает троакар для введения манипулятора. Еще один троакар используют для введения манипулятора и разрезки нерва.  После раз резки нерва подает хирургу  инструменты для сшивания раны.

3.7. Анкетирование операционных медсестер хирургического отделения

С целью анализа деятельности хирургических медсестер было проведено анкетирование операционных медицинских сестер хирургического отделения медико-диагностического центра «Мединцентр». В анкетировании взяло участие 25 операционных медицинских сестер отделения.
Главной целью анкетирования было установить особенности отношения среднего медицинского персонала центра к эндоскопическим и традиционным методам хирургического вмешательства, особенности подготовки к проведению этих двух типов оперативного вмешательства и т. п.
В подготовке анкетирования, разработке вопросов анкеты в значительной мере помогла старшая медицинская сестра хирургического отделения, которая также очень заинтересовалась результатами анкетирования. Ниже приводится образец анкеты и результаты анкетирования медперсонала.
Также во время анкетирования было изучено личное отношение среднего медицинского персонала к различным методам проведения оперативного вмешательства.

3.8. Аналитическая справка по результатам анкетирования операционных медсестер хирургического отделения

В результате анкетирования были получены следующие результаты: на каждую операционную сестру в день в среднем приходится около 2 операций (2,1). Кроме операций на медицинских сестер приходится большой объем различных манипуляций, которые они выполняют самостоятельно.
По времени продолжительности операций получены данные, что без учета времени дачи наркоза и выведения из состояния наркоза продолжительность операций традиционным методом составила от 21 до 76 минут, а эндоскопическим от 13 до 86 минут. Таким образом, среднее время операций при "традиционных" и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при проведении сложных операций эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.
Таблица 3. Продолжительность операций.

Продолжительность операций	Эндовидеохирургические, (мин)	Традиционные, (мин)
Минимальная	13	21
Максимальная	86	76
Средняя	38.6	24

На рис. 2. представлена средняя продолжительность операций как традиционным так и эндоскопическим методом.
\s
Рис. 1. Средняя продолжительность операций.
Продолжительность подготовки больного к операции также в значительной мере зависит от методики проведения операции. При проведении эндоскопического вмешательства время на подготовку больного к операции значительно сокращается. В ответах операционных медицинских сестер отмечается в среднем 40 % уменьшение времени на подготовку больного к операции.
Продолжительность подготовки операционной к операции при сравнении эндоскопического метода составляет 50 минут к 30 – 40 минутам для традиционного метода. Увеличение времени подготовки операционной связано с использованием сложной эндовидеотехники и настройки последней для проведения операции, также необходимо время для подготовки гибких эндоскопов к работе. Хотя уменьшается время на подготовку и стерилизацию медицинского инструментария, который при проведении эндоскорических операций уже не нужен в таком объеме как при традиционных операциях. Надо только отметить, что некоторое, минимально необходимое количество медицинских инструментов готовят и для эндоскопических операций и операционная медсестра должна быть готова к возможности проведения операции традиционным методом, если будут выявлены факторы мешающие проведению эндоскопической операции.
Во время анкетирования операционные медицинские сестры отметили, что расход медикаментов при проведении эндоскопических операций значительно уменьшается, уменьшается также и использование шовного материала и других материалов при операциях.
\s
Рис. 2. Использование анальгетиков в послеоперационный период.
Всем 100% пациентов, перенесших «традиционные» операции, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон, морфин), 57,8 % больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода. Наркотические анальгетики при эндохирургическом вмешательстве назначались у 25,7% прооперированных. Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками. Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторно введение наркотических анальгетиков не требовалось. Другим пациентам наркотические анальгетики не назначались. Эти данные были получены на основе анализа карт выдачи лекарств.
На основе деятельности стационара отмечено уменьшение времени нахождения больных оперированных эндоскопическим методом до 1 – 2 дней. В более сложных случаях до 5 – 6 дней максимум. В случае же традиционных операций наблюдалось нахождение больных на протяжении 12 – 14 дней.
\s
Рис. 3. Продолжительность нахождения больных в стационаре.
Также было изучено отношение операционных медицинских сестер к эндоскопическим и традиционным видам операций. Несмотря на более сложную подготовку к операции, считается, что эндоскопические операции более выгодны, поскольку при их проведении медицинский персонал в меньшей мере устает, снижается риск медицинской ошибки со стороны операционных сестер. Также отмечено, что проведение эндоскопических операций в большей степени зависит от точности и внимательности хирургов при их проведении, и поэтому уровень уставаемости хирургов при проведении эндоскопических операций снижается в меньшей мере чес среднего медицинского персонала.

Заключение.

 

В результате проведенного исследования, изучения материалов и анкетирования можно сделать следующие выводы:
1.                Проведение эндоскопических хирургических вмешательств является более эффективным с точки зрения продолжительности операции.
2.                При эндохирургическом вмешательстве отсутствует необходимость в назначении больным в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, нет необходимости в проведении перевязок и целого ряда других манипуляций и процедур.
3.                При большем времени на подготовку операционной к эндохирургической операции, она выигрывает за счет экономии  лекарственных средств и материалов.
4.                Проведение  традиционных операций является оправданным в тех случаях, когда применение эндохирургических методов невозможно или связано с большим риском.
5.                повышение уровня подготовки операционных медицинских сестер должно учитывать возможности проведения операций как традиционным путем так и эндоскопических операций.

Библиография
1.                Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с англ. М.: Геотармедицина, 1997г.
2.                Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. М.: Бином паблишерс, 1997г.
3.                Бреслер В.М., Каган С.А., Михайличенко В.В. и др. Причины мужской старильности по данным биопсии.// Урология и нефрология.- 1985.- N1.- c. 32-35.
4.                Грицуляк Б.В., Клипич В.И., Лесин А.И. Ультраструктурное изменение в гемато-тестикулярном барьере при пахово-мошоночной грыже.// Применение электронной микроскопии в материаловедении, биологии и медицине: Тезисы докладов.- Киев, 1979.- Вып.2.-с. 93-94.
5.                Жуковский М.А. Детская эндокринология. 2-е изд.- М.: Медицина, 1982.- с. 267-326.
6.                Каган С. А. Стерильность у мужчин.- Л.: Медицина, 1974.- 223 с.
7.                Кубышкин В.А., Ионкин Д.А. Лапароскопическая герниопластика.// Эндоскопическая хирургия.- 1995.- №2-3, - с. 42-47.
8.                Кузин А.А. Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожильным биоматериалом (клинико-экспериментальное обоснование).// Автореферат к.м.н., Уфа 1996.
9.                Кузин М.И., Адамян А.А., Винокурова Т.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы. // Хирургия.- 1990.- №9.- с.152-157.
10.           Левския В.А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой сеткой. В кн.: Применение пластмасс в хирургии. // Труды медицинского института.- Душанбе.- т.Х, УП.- 1961.- с. 46-54.
11.           Нехведович В.З., Сенюшкина О.Д. Морфологические изменения семенников при нарушении кровоснабжения в них.// Здравоохр. Белоруссии.- 1971.- N3.- с. 55-58.
12.           Острый аппендицит (практическое пособие). В.М. Седов, Н.В. Туркина, М.С. Богомолов. Санкт-Петербург, СПГМУ имени акад. И.П. Павлова, 1997 год.
13.           Пoрудоминский И.М. Бесплодие у мужчин.- Л.: Медицина, 1964.- 232 с.
14.           Покровский А.В., Крейндлин Ю.З. Аллопластика рецидивных грыж полихлорвинилом. // Хирургия.- 1962.- №11.- с. 97-100.
15.           Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии.- М.: Медицина, 1973, 160 с.
16.           Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Заболевание половых органов у мужчин.- Л.: Медицина, 1985, 294 с.
17.           Тимошин А.Д., Галлингер Ю.И., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Осложнения лапароскопической герниопластики. // Российский симпозиум осложнений эндоскопической хирургии.- 1996.- с.159-160.
18.           Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Арзикулов Т.С. Трехлетний опыт лапароскопической герниопластики при грыжах паховой области. // Эндоскопическая хирургия.-1996.- № 4.- с.32.
19.           Частная хирургия. Под ред. проф. М. И. Лыткина. Л.: 1990 г.
20.           Хирургия, руководство для врачей и студентов. Пер. с англ. Геоэтармедицина, 1997г.
21.           Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости (практическое руководство) Малков И.С., Шаймарданов Р. Ш., Ким И. А., 1996 Казань: Эндохирургия Татарстана.
22.           Ярыгин В.А. Комплексная оценка результатов оперативного лечения паховых грыж у мужчин.// Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1989.- 25 с.

Приложения.

ПОЛОЖЕНИЕ О ОПЕРАЦИОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ.
1. Общая часть
Главной задачей операционной медицинской сестры является участие в подготовке к операциям, обеспечение участников операций необходимым инструментарием, перевязочными материалами в процессе их проведения.
1.1. На вакансию операционной сестры назначается медицинская сестра, которая имеет оконченное среднее медицинское образование.
1.2. Назначение операционной медсестры проводит главный врач КМЦ «Мединцентр» при согласовании с заведующим хирургическим отделением и старшей операционной медсестрой.
1.3. Операционная медицинская сестра находится в прямом подчинении старшей медицинской сестры отделения. Во время подготовки и в ходе самой операции она подчинена непосредственно хирургу и его ассистентам. Во время дежурств подчинена дежурному врачу отделения.
1.4. Операционная медицинская сестра руководствуется в своей деятельности соответствующими положениями и инструкциями, указаниями заведующего отделением, распоряжениями старшей операционной сестры, а также данным Положением.
2. Обязанности
Для осуществления своих задач операционная медицинская сестра обязана:
2.1. Организовывать проведение хирургических операций, обеспечивая их необходимыми наборами инструментов, перевязочных, лечебных средств, медикаментов, белья, специальной одеждой.
2.2. Следить за своевременной доставкой больного в операционную, правильным размещением его на операционном столе, а также правильным транспортированием его из операционной.
2.3. Своевременно готовить операционную и участников операции к проведению следующей операции.
2.4. Следить за соблюдением участниками операции правил асептики и антисептики, правильным использованием инструментария, аппаратов, медикаментов, перевязочного и шовного материала.
2.5. Предоставлять по распоряжению участников операции помощь есть ее проведении.
2.6. Своевременно в ходе операции обеспечивать ее участников необходимыми инструментами, материалами, аппаратурами.
2.7. Следить по ходу операции за своевременным возвращением инструментов, перевязочного материала
2.8. Обращать внимание участников операции на ухудшение состояния больного, неисправность аппаратуры, инструментов, которые возникли во время операции.
2.9. После окончания операции – собрать инструменты, пересчитать их,  привести в порядок приборы, аппаратуру, остатки неиспользованного шовного и перевязочного материала, медикаменты и др.
2.10.Своевременно направлять на гистологическое и бактериологическое исследования материал, собранный во время операции.
2.11. Подготовить и передать старшей медицинской сестре использованное белье для стирки.
2.12. Готовить операционное белье,  перевязочный и шовный материал, инструменты, приборы, аппараты для стерилизации. Осуществлять контроль качества стерилизации.
2.13. Внедрять в работу рекомендованные (руководством отделения) эффективные организационные формы и методы работы.
2.14. Овладевать сопредельными специальностями, необходимыми для работы в хирургическом отделении, в больнице.
2.15.Следить в операционном блоке за соблюдением персоналом санитарно-гигиенического режима, техники безопасности, противопожарных мероприятий.
2.16.Отчитываться о проведенной работе перед старшей операционной медицинской сестрой, предоставлять ей необходимую информацию о затратах белья, инструментария, медикаментов.
2.17. Своевременно и качественно вести необходимую документацию.
2.18. Принимать участие в занятиях по повышению квалификации.
3. Права
3.1. Давать распоряжение и проверять объемы и качество работы младшего медицинского персонала.
3.2. Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики участниками операции.
3.5. Ставить требования перед старшей операционной медицинской сестрой и заведующим отделением относительно создания необходимых условий на рабочем месте, что должны обеспечить качественное выполнение должностных обязанностей.
4. Оценка работы и ответственность.
Оценка работы операционной медицинской сестры ведется старшей операционной медицинской сестрой на основе анализа качества работы, выполнения своих обязанностей, соблюдения трудовой дисциплины, морально-этических норм.
Операционная сестра несет ответственность за некачественное и несвоевременное выполнения врачебных назначений, нарушения правил асептики и антисептики, халатное отношение к выполнению должностных обязанностей, которые предусмотрены должностной инструкцией
Образец анкеты, использованной при проведении анкетирования среднего медперсонала операционного отделения центра.

№	Вопрос	Ответ
1.	Среднее количество операций в день: - традиционным методом - эндоскопических операций
2.	Средняя продолжительность операций - традиционным методом - эндоскопических операций
3.	Продолжительность подготовки больного к операции - традиционным методом - эндоскопических операций
4.	Продолжительность подготовки операционной к операции: - традиционным методом - эндоскопических операций
5.	Расход медикаментов во время операций: - традиционным методом - эндоскопических операций
6.	Расход материалов во время операций: - традиционным методом - эндоскопических операций
7.	Оцените уровень усталости среднего медперсонала при проведении традиционных операций
8.	Оцените уровень усталости среднего медперсонала при проведении эндоскопических операций
9.	Оцените уровень усталости хирургов при проведении:  - традиционных операций - эндоскопических операций
10.	Оцените период послеоперационной реабилитации пациентов прооперированных - традиционным методом - эндоскопическим методом

Порядок применения приказа МЗМП РФ от 31.05.96 № 222 при определении штата медицинского персонала эндоскопического отделения.
Вышедший в свет приказ МЗМП России от 31.05.96 № 222 "О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" направлен на улучшение организации службы, подготовки и использования кадров, дальнейшее развитие эндоскопической хирургии.
Однако при применении этого приказа в учреждениях здравоохранения могут возникнуть определенные затруднения, обусловленные недостаточной четкостью, а в ряде случаев и противоречивостью изложения отдельных позиций, связанных, в частности, с экономическим обоснованием применения представленных в приказе нормативных показателей. Это требует определенных разъяснений и комментариев.
1. Приказом отменены все ранее действующие нормативные документы по эндоскопии, в том числе и приказ Минздрава СССР от 10.12.76 № 1164, в котором определены штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета). В то же время в Приложении № 2 п. 8 утверждается, что штаты медицинского и технического персонала устанавливаются в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами или планируемым объемом работы и в зависимости от местных условий на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования. должности врачей эндоскопистов устанавливаются, исходя из объема работы и указанных в приказе № 222 расчетных норм времени. При установлении должностей заведующих отделениями, среднего и младшего медицинского персонала целесообразно использовать Положение приказа № 1164, по которому:
- заведующий отделением устанавливается при наличии в штате не менее 4 должностей врачей-эндоскопистов, вместо одной из них;
-должности медицинских сестер устанавливаются соответственно должностям врачей-эндоскопистов, включая должность заведующего эндоскопическим отделением, а старшей медицинской сестры - соответственно должности заведующего отделением вместо одной из должностей медицинских сестер;
- должности санитарок устанавливаются из расчета 0,5 должности на 1 должность врача-эндоскописта, должность заведующего эндоскопическим отделением, но не менее 1 должности.
Такой порядок установления должностей с ориентацией на объем работы и рациональное соотношение среднего и младшего медицинского персонала с врачебным вполне согласуется с современными представлениями о правах главных врачей при установлении штатов.
2. В Приложении № 7 приказа № 222 представлены расчетные нормы времени на эндоскопические исследования и эндоскопические операции, а в Приложении № 8 - Инструкция по применению расчетных норм времени на эндоскопические исследования. Затраты времени на 14 основных видов исследований (из 22, приведенных в приказе) соответствуют приказу Минздрава СССР от 23.02.88 № 134, разработка которого осуществлялась на основании научного исследования НИИ им. Н. А. Семашко с сведением хронометражных замеров. При проектировании нормативного показателя было принято решение о включении в расчетные нормы времени на эндоскопические исследования всех затрат времени врача-эндоскописта, включая и личное необходимое время, то есть коэффициент использования рабочего времени на проведение процедур в общем бюджете рабочего времени составляет 1,0 (Методика расчета стоимости и тарифа на оказание медицинской помощи. М., НИИ им. Н. А. Семашко, 1994.
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 10.95 № 72 "О методических рекомендациях по расчету тарифов на оказание амбулаторно-поликлинической помощи").
В рассматриваемом приказе указывается, что в расчетные нормы времени включена основная и вспомогательная деятельность и работа с документацией, что составляет 85% рабочего времени.
Следовательно, изменение коэффициента использования рабочего времени с 1,0 до 0,85 при оставшихся неизменными нормах времени на эндоскопические исследования приводит к фактическому увеличению персонала при использовании приказа на 115% при том же объеме работы.
3. Расчетные нормы времени на эндоскопические исследования, процедуры и эндоскопические операции выражены в минутах, а годовой объем работы рекомендуется определять в условных единицах. Несоответствие измерителей этих показателей, а также небрежность в расшифровке условных обозначений, и даже отсутствие в ряде случаев такой расшифровки в представленных формулах может вызвать затруднения при экономическом анализе деятельности медицинского персонала.
В нормировании труда традиционно принято выражать расчетные нормы времени и годовой объем работы в одних и тех же единицах: или в минутах, или в условных единицах.
4. В Приложении № 12 представлена методика расчета цен на эндоскопические исследования. При этом не указывается, что при расчете средней зарплаты медицинского персонала, принимающего непосредственное участие в проведении исследований, следует учитывать нормативный коэффициент соотношения должностей 1 врачебного персонала со средним и младшим персоналом, то есть тот методический подход, который принят в настоящее время при расчетах стоимости медицинской помощи.
Расчет годового бюджета представлен в статье «Расчет численности должностей медицинского персонала при разных режимах работы» и составляет для врачей-эндоскопистов — 1780,7 ч., то есть 106842 мин.

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧИСЛЕННОСТИ ДОЛЖНОСТЕЙ ВРАЧЕЙ-ЭНДОСКОПИСТОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ФОРМУЛЕ:
 
Д=Т/(Б x к), где Д – число должностей; Т – общие затраты времени врача на проведение исследований, процедур, операций (в мин);  Б – годовой бюджет рабочего времени должности (в мин);  к – коэффициент использования рабочего времени должности для проведения исследований, процедур, операций.

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧИСЛЕННОСТИ ДОЛЖНОСТЕЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
В соответствии с правилами округления (расчетные величины от 0,37 до 0,62 округляются до 0,5) в штатное расписание отделения на основании предыдущих примеров расчета вводится 1,5 должности врача-эндоскописта.
Число должностей медицинских сестер составляет также 1,5 (коэффициент соотношения 1,0), санитарок – 0,75 (коэффициент соотношения 0,5).
Проведение таких расчетов в каждом учреждении здравоохранения позволит определить занятость медицинского персонала, использование расчетных норм времени и провести анализ причин недовыполнения или чрезмерного перевыполнения плана. Как совершенно справедливо отмечается в приказе, допустимыми можно считать отклонения фактического объема деятельности от планируемого в пределах 10 – 20%. В других случаях такие расчеты должны служить основой для принятия управленческих решений, направленных на улучшение организации труда, или разработку норм времени, соответствующих принятой в учреждении технологии.
Штатные нормативы медицинского персонала эндоскопического отделения (кабинета) республиканских, областных, краевых, городских и центральных районных больниц, онкологических диспансеров, городских поликлиник
(Утверждены приказом Минздрава СССР от 10.12.76 № 1164, Приложение № 2)
Врачебный персонал
1. Должности врачей-эндоскопистов устанавливаются исходя из объема работы и следующих расчетных норм времени на одно эндоскопическое исследование:№ п/п         Наименование исследования         Расчетное время на 1 исследование (в мин)
1.                Эзофагоскопия   45
2.                Эзофагогастроскопия  50
3.                Эзофагогастродуоденоскопия 60
4.                Ректоскопия        30
5.                Сигмоскопия      30
6.                Колоноскопия тотальная      150
7.                Бронхоскопия     55
Все указанные должности устанавливаются в пределах врачебных должностей, положенных по штатным нормативам лечебно-профилактических учреждений, которые обслуживаются эндоскопическим отделением (кабинетом).
2. Должность заведующего отделением устанавливается при наличии в штате не менее 4 должностей врачей-эндоскопистов, вместо одной из них.
Средний медицинский персонал
1. Должности медицинских сестер устанавливаются соответственно должностям врачей-эндоскопистов, включая должность заведующего эндоскопическим отделением.
2. Должность старшей медсестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением вместо одной из должностей медицинской сестры.
Младший медицинский персонал
Должности санитарок устанавливаются из расчета 0,5 должности на 1 должность врача-эндоскописта, включая должность заведующего эндоскопическим отделением, но не менее 1 должности.

Из Пособия по проектированию учреждений здравоохранения
(к СНиП 2.08.02—89)
ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТЫ) ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ
1. Эндоскопические отделения (кабинеты) организуются в республиканских, краевых, областных, городских центральных районных больницах, онкологических диспансерах и городских поликлиниках.
Основными задачами отделения являются применение эндоскопических методов в целях ранней диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата, с гинекологической и урологической патологией.
2. В функциональной структуре стационара отделение должно быть приближено к палатным отделениям. При этом в структуре отделения должны быть кабинеты по эндоскопическим методикам, отвечающим специализации коек данного стационара. При узкой специализации стационара отделение (кабинеты или кабинет) может проектироваться в структуре палатных отделений (отделения).
В случае, если больница работает в системе скорой медицинской помощи, необходимо приблизить эндоскопическое отделение к приемному.
3. В поликлинике эндоскопическое отделение, как правило, выполняет функции эндоскопического центра и имеет в своей структуре полный набор кабинетов и помещений (за исключением эндоскопической операционной).
4. При проектировании отделения необходимо учесть, что для проведения ряда эндоскопических исследований необходим рентгенологический контроль.
5. Эндоскопическое отделение может проектироваться в структуре отдельно стоящего лечебно-диагностического корпуса, соединенного с палатными отделениями переходами. При проектировании отделения в структуре стационара необходимо предусмотреть возможность транспортировки больных на каталках, приблизить кабинеты к комнате отдыха больных и лифтовым холлам.
6. Структуру и площади помещений эндоскопических отделений (кабинетов) следует принимать по табл. 13.
Состав и рекомендуемая площадь помещений эндоскопического отделения
1 . Кабинет гастроскопии:
-                   кабинет врача 10м²
-                   процедурная 18м²
2. Кабинеты ректороманоскопии, колоноскопии, цистоскопии, гистероскопии:
-                   кабинет врача 10м²
-                   процедурная со сливом 18+2м²
-                   кабина для раздевания2 (2X2) 4м²
3. Кабинет бронхоскопии:
-                   кабинет врача 10м²
-                   процедурная 36м²
-                   шлюз при входе в процедурную 2м²
4. Эндоскопическая операционная:
-                   операционная 36м²
-                   предоперационная 10м²
-                   шлюз при входе в операционную 2м²
5. Комната отдыха больных 4м² на 1койку, но не менее 8м²
6. Моечная-дезинфекционная эндоскопической аппаратуры 10м²
7. Помещение для хранения 6м²
8. Фотолаборатория 10м²
9. Кабинет заведующего отделением 12м²
10. Архив 6м²
11. Комната персонала 10м²
12. Помещение для хранения уборочного инвентаря 4м²
13. Ожидальные 4,8м² на 1 диагностический кабинет
14. Эндоскопический кабинет:
-                   малая операционная 22м²
-                   предоперационная 10м²

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 16 июня 1997г. № 184 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ ПО ОЧИСТКЕ, ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ ЭНДОСКОПОВ И ИНСТРУМЕНТОВ К НИМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В целях совершенствования и упорядочения проведения обработки аппаратов и инструментов, используемых в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии
ПРИКАЗЫВАЮ:
 1. Ввести в действие "Методические указания по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно - профилактических учреждениях" (приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, руководителям учреждений здравоохранения федерального подчинения организовать обработку аппаратов и инструментов, используемых в отделах, отделениях и кабинетах эндоскопии в соответствии с утвержденными "Методическими указаниями по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно - профилактических учреждениях".
3. Приложение 16 "Рекомендации по обработке аппаратов и инструментов, используемых в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии" приказа Минздравмедпрома России от 31.06.96 г. N 222 "О  совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" считать утратившим силу.
4. Контроль за исполнением приказа возложить на Первого заместителя Министра Онищенко Г.Г.
Министр Т.Б.ДМИТРИЕВА УТВЕРЖДЕНО Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.06.97 г. N 184
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ОЧИСТКЕ, ДЕЗИНФЕКЦИИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ ЭНДОСКОПОВ И ИНСТРУМЕНТОВ К НИМ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
1.                Обработка эндоскопов и инструментов к ним (далее - эндоскопы) включает предварительную очистку, дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию.
2.                Непосредственно после применения эндоскопов должна быть проведена их предварительная очистка и дезинфекция.
3.                Предстерилизационной очистке должны подвергаться эндоскопы, подлежащие стерилизации. Обязательной стерилизации подлежат эндоскопы, которые при предстоящем применении могут соприкасаться с поврежденной слизистой оболочкой, раневой поверхностью, контактировать с кровью и инъекционными препаратами.
4.                Средства, рекомендуемые для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации эндоскопов, перечислены соответственно в таблицах 1, 2, 3, 4. При этом необходимо соблюдать  требования "Методических  рекомендаций по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов" (утв. Минздравом СССР от 17.07.90 г. N 15-6/33), "Методических рекомендаций по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам" (утв. Минздравом СССР от 09.02.88 г. N 28-6/3), а также методических документов по применению конкретных средств и установок в части условий осуществления дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации эндоскопов, включая способы приготовления растворов  соответствующих средств и сроки их использования, режимы применения средств и удаления их остатков с изделий, меры безопасности персонала при работе. При выборе средств следует также учитывать рекомендации изготовителей эндоскопической аппаратуры, касающиеся воздействия конкретных средств (из числа разрешенных в нашей стране для данной  цели) на материалы эндоскопов.