Тема:

«Медицинское обслуживание на вокзалах и в пути следования транспорта»

курсовая
Содержание



Введение

Актуальность темы исследования обусловлена несовершенством правовых норм регулирующих правила оказания медицинской помощи на вокзалах и в пути следования транспорта.

Здоровье человека является неотъемлемым благом, принадлежит человеку с рождения и прекращается со смертью. На восстановление и поддержание здоровья направлена деятельность по оказанию медицинских услуг.

Медицина - важная сфера жизнедеятельности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей.

Относительно недавно (немногим более десяти лет назад) медицинские правоотношения вышли из разряда чисто административных и на данный момент регулируются в большей части гражданско-правовыми нормами. Этот факт имеет как положительные, так и отрицательные последствия. Да и их правовое регулирование явно недостаточно, фрагментально, а порой и просто отсутствует, что приводит к тому, что, руководствуясь принципом диспозитивной направленности, лица совершают очевидно негативные деяния.

Организация столь интенсивного перевозочного процесса неразрывно связана с постоянным решением комплекса гигиенических задач, касающихся не только систематического санитарного надзора за перевозками, но и создания надлежащих условий проезда пассажиров, улучшения санитарно-гигиенического состояния и повышения безопасности пассажирских объектов, медико-санитарного обеспечения транспортирования опасных и особо опасных грузов, в том числе при возникновении аварийных ситуаций, а также охраны окружающей природной среды. Реализация этого достаточно широкого спектра медико-профилактических задач является одним из приоритетных направлений в деятельности здравоохранения и Госсанэпиднадзора на железнодорожном транспорте.


Многолетний опыт предыдущих лет свидетельствует о явной положительной тенденции в уровне гигиенического обеспечения различных перевозок.

Объектом исследования являются гражданско-правовые отношения, возникающие в современной России в связи оказанием медицинских услуг и медицинской помощи на вокзалах и в пути следования транспорта.

Предмет исследования составляют теоретические и практические вопросы, характеризующие медицинское обслуживание особенности правоотношений по оказанию медицинских услуг на вокзалах и в пути следования транспорта.

Целью данного исследования является изучение правового регулирование оказания медицинской помощи на вокзалах и в пути следования транспорта.

Указанная цель обусловила решение следующих задач:

1. 
   Рассмотреть основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи;
   
2. 
   Исследовать особенности и проблемы правового регулирования оказания медицинских услуг на вокзалах и в пути следования транспорта.
   

Теоретическую основу исследования составили работы таких авторов, как: В.И. Акопов, С.В. Белых, А.А. Выдренкова, С.К. Загайнова, Л.В. Канунникова, З.В. Каменева, О.Н. Лебединец, Л.С. Мельникова, Е.Н. Маслов, М.Н. Малеина, А.Н. Пищита, Г.В. Кагирова, Р.А. Квернадзе, И.А. Сырейщикова, В.Т. Смирнов, А.А. Собчак, Ю.П. Сергеев, Ю.К. Толстой, Ю.Д. Сергеев, С.С. Шевчук и др.

Структура исследования обусловлена поставленной целью и задачами, состоит из введения, трех глав, состоящих из шести параграфов, заключения и списка использованных источников.



Глава 1. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи

1.1. Наличие воли и волеизъявление – согласие пациента

Оказание медицинской помощи связано прежде всего с наличием воли и волеизъявлением - согласием пациента. Тем не менее, в медицинской практике возникают ситуации, когда пациент отказывается от медицинского вмешательства, либо находится в состоянии, которое не позволяет ему выразить свою волю (наркоз и др.), или его воля не имеет юридического значения (недееспособные больные). Соответственно существуют различные основания - юридические факты, порождающие правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи при наличии, отсутствии и против воли пациента.

Вначале рассмотрим содержание и разграничение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга».

Из анализа действующего законодательства (ст. 41 Конституции Российской Федерации¹, ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан² (далее - Основы), п. 1 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями³) следует, что квалифицирующим признаком медицинской помощи является ее бесплатное предоставление гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий⁴; квалифицирующим признаком медицинской услуги - платное предоставление сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Позиция законодателя представляется не вполне обоснованной. По нашему мнению, все медицинские услуги являются возмездными независимо от источника финансирования, в том числе возмездными являются услуги, предоставляемые в соответствии с Программой 

государственных гарантий. Подобные государственные медицинские услуги обладают всеми признаками услуг, регулируемых главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации⁵ (далее - ГК РФ). Поэтому вопреки выводам, сделанным при анализе законодательства, следует говорить не о медицинской помощи, а о медицинской услуге, оплачиваемой не самим пациентом, а опосредованно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов и других поступлений.

В юридической литературе термин «медицинская помощь» обычно приравнивается к термину «медицинская услуга»⁶.

Полагаем, что «медицинская помощь» является общим понятием, а «медицинская услуга» входит в содержание понятия «медицинская помощь». Чтобы определиться с разграничением этих понятий, рассмотрим регулирование отношений, возникающих при отсутствии воли и против воли пациента на медицинское вмешательство. Порядок принятия решения об оказании помощи пациенту при отсутствии его воли и волеизъявления определяется ст. 32 Основ: в случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач. Оказание медицинской помощи против воли пациентов допускается законом в отношении определенной категории лиц, представляющих опасность для окружающих (ст. 34 Основ).

В указанных случаях действия исполнителя, оказываемые при отсутствии и вопреки воле пациента, услугой не являются, не возникает и обязательства оказания услуг, так как «услуга - это действия, обусловленные волей и волеизъявлением услугополучателя, закрепленные условиями сделки, а не произвольным выбором услугодателя»⁷.



Полагаем, что действия медицинских работников, не укладывающиеся в понятие «медицинская услуга», следует квалифицировать как действия исполнителя по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента.

Из вышесказанного следует, что понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» соотносятся как род и вид. Медицинская помощь - это действия исполнителя, направленные на восстановление и сохранение состояния здоровья при наличии, отсутствии, а также против воли пациента. При этом медицинская услуга всегда обусловлена волей пациента и является одной из составляющих понятия «медицинская помощь».

1.2. Правоотношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента

Юридико-фактическим основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинской услуги является договор. Поскольку правоотношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента выходят за пределы договора возмездного оказания медицинских услуг (гл. 39 ГК РФ), основаниями их возникновения являются иные юридические факты.

Вначале остановимся на основании возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи при отсутствии воли пациента. В литературе уже высказывалась идея регулировать отношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии воли или согласия пациента нормами гражданско-правового института - действия в чужом интересе без поручения⁸. Однако большинством авторов не рассматриваются основания и условия возникновения данного обязательства⁹.

В гражданском праве преобладает мнение, что юридико-фактическим основанием возникновения обязательств из действий в чужом интересе без поручения являются фактические и юридические действия гестора. Указанные 

действия порождают соответствующее обязательство при наличии ряда установленных законом условий, характеризующих действия гестора как правомерные¹⁰ (предусмотрены п. 1 ст. 980 ГК РФ).

По мнению М.Н. Малеиной, отношения по медицинскому обслуживанию независимо от воли пациента возникают при наличии указанного в законе юридического факта - состояния, не позволяющего гражданину выразить свою волю и требующего неотложного медицинского вмешательства¹¹. Иными словами, автор относит к юридическому факту определенное состояние здоровья, с чем нельзя согласиться.

Полагаем, указанное состояние здоровья является условием, которое характеризует юридико-фактическое основание - действия в чужом интересе, без поручения и без наличия которого обязательство из действий в чужом интересе без поручения при оказании медицинской помощи при отсутствии воли пациента существовать не может.

Таким образом, в рассматриваемых обязательствах основанием является юридический факт - действия в чужом интересе без поручения, т.е. действия по оказанию медицинской помощи при отсутствии воли пациента. При этом состояние здоровья, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства, является одним из условий указанного обязательства наряду с условиями, предусмотренными п. 1 ст. 980 ГК РФ.

Статья 34 Основ регламентирует оказание медицинской помощи против воли пациентов в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Основанием возникновения обязанности по оказанию медицинской помощи против воли гражданина является решение суда о принудительной госпитализации или административный акт об изоляции инфекционного больного.

Отметим следующее основание возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи против воли больного - административный акт. Безусловно, само постановление Главного государственного санитарного врача 

об изоляции инфекционного больного, представляющего опасность для окружающих, еще не порождает «лечебные» правоотношения. Тем не менее вслед за действиями государственных органов порождаются гражданские правоотношения по оказанию медицинской помощи. Поэтому административный акт следует признать юридическим фактом.

Наконец, основанием возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи против воли пациента, является судебное решение. Зарубежной судебной практикой накоплен опыт оказания медицинской помощи с разрешения судов при отказе пациента или его законных представителей от медицинского вмешательства.

У М.В. Мисс были осложненные роды с ножным предлежанием плода. В таких случаях риск смерти или повреждения мозга плода составляет 50%. Необходима была экстренная операция - кесарево сечение. Но Мисс страдала нидлфобией (боязнь уколов) и отказывалась от инъекций и самой операции. Госпиталь обратился в суд за разрешением провести оперативное вмешательство. Судья первой инстанции (поздно вечером) и апелляционный суд (поздно ночью) вынесли решение и разрешили выполнить операцию кесарево сечение без согласия женщины в ее интересах и интересах ребенка. Апелляционный суд¹² обосновал законность своего решения также тем, что у женщины временная потеря дееспособности вследствие совокупности факторов - нервного шока, страха, боли и действия лекарств. Одновременно судом было разрешено применение разумной силы к женщине в целях лечения.

Проблема явно выраженного отказа от получения медицинской помощи встречается и в российской медицинской практике. В соответствии со ст. 33 Основ законодательства о здравоохранении гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. При отказе от медицинского вмешательства должна быть предоставлена в доступной форме информация о возможных последствиях, которая оформляется записью в медицинской документации и 

подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов только недееспособных лиц при отказе их законных представителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц (ч. 3 ст. 33 Основ). Таким образом, законодателем не учтена важность ограничения права любого пациента на отказ от получения медицинской помощи, в случае если осуществление предоставленного ему же права приведет к негативным последствиям для самого пациента.

Представляется важным ограничить право пациента на отказ от медицинского вмешательства обязанностью медицинской организации обращаться в суд за разрешением на оказание помощи любому пациенту вопреки его воле, если он находится в состоянии, угрожающем его жизни или которое может привести к необратимому ухудшению здоровья.

«Манчестерские сиамские близнецы» Мэри и Джоди родились 8 августа 2000 г., их тела были слиты от пупка до крестца. Сердце и легкие меньшего близнеца, Мэри, не функционировали. Ее существование поддерживалось большим близнецом, Джоди, кровь поступала от Джоди к Мэри через общую аорту. Из-за необходимости поддерживать два тела состояние Джоди ухудшалось. Близнецы могли умереть от сердечной недостаточности в период от 6 месяцев до 2 лет. При этом любая операция по разделению близнецов привела бы с неизбежностью к смерти Мэри. Жизнь Джоди можно было спасти. Поскольку родители не давали согласия на операцию, по инициативе госпиталя началось судебное разбирательство. Высший суд и Апелляционный суд вынесли решение разрешить операцию по разделению близнецов. Суды отметили, что в случаях когда родители отказываются дать согласие на операцию, а медицинское вмешательство необходимо в интересах детей, то операция по разделению близнецов является законной. 6 ноября 2000 г. была сделана операция по разделению близнецов, Мэри умерла в операционной¹³.



В данном случае госпиталь обратился в суд, по существу, за двумя связанными между собой разрешениями: спасти жизнь одного близнеца, Джоди, ценой неизбежной смерти второго близнеца, Мэри. Операция была проведена без согласия законных представителей - родителей, на основании судебного решения.

32-летняя Ингрид Лоуренс страдала психическим заболеванием и принимала противозачаточные таблетки также с целью подавления менструаций. У нее было навязчивое состояние, которое проявлялось в том, что она ежедневно сначала 2 часа мыла голову, затем 2 часа мылась в ванной. Было очевидно, что появление менструаций для нее будет нежелательным стрессом. Кроме того, дальнейший прием противозачаточных средств мог спровоцировать развитие тяжелых заболеваний. Рекомендована была экстирпация матки. Мать обратилась в суд с ходатайством за разрешением провести операцию по стерилизации дочери без ее согласия. Суд удовлетворил ходатайство¹⁴, отметив, что эта процедура необходима в интересах Ингрид.

Оперативное вмешательство при отсутствии воли недееспособной женщины было проведено на основании решения суда.

В рассмотренных судебных спорах решение суда явилось основанием возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента и (или) их законных представителей, но в интересах больных с целью предотвращения вреда жизни и здоровью.

Необходимо отметить, что в случаях возможного последующего одобрения действий исполнителя отношения по оказанию медицинской помощи при отсутствии или против воли пациента могут преобразоваться в отношения по оказанию медицинской услуги.

Эта новая категория дел, связанная с оказанием медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента, но в его интересах, на основании судебного решения, еще неизвестна отечественной судебной практике. Судебным решением по общему правилу именуется судебный акт, которым разрешается 

дело по существу в суде первой инстанции¹⁵. В гражданском процессуальном праве традиционно используется понятие «постановление суда» как родовое в отношении всех видов актов, выносимых судами общей юрисдикции. В современной юридической науке в качестве родового понятия обоснованно предложен термин «судебный акт», включающий в себя совокупность всех актов органов судебной власти, выносимых в рамках конкретных типов судопроизводства¹⁶.

Не совсем ясно, к какой категории судебных актов следует относить подобные дела. В данном случае заявитель обращается в суд в интересах и за защитой личных прав другой стороны. Появляется новая конструкция иска, в котором истец (лечебное учреждение, законный представитель) подает иск в защиту права на здоровье ответчика - пациента, отказывающегося от необходимой медицинской помощи.

В актах суда фиксируется результат применения нормы права. Давая же характеристику данным судебным актам, следует отметить, что в них проявляется прежде всего разрешающая (позволительная) деятельность суда, обеспечивающая оказание необходимой медицинской помощи вопреки согласию пациента, но в его интересах. Вопрос о необходимости оказания медицинской помощи решается врачами на основании медицинских показаний. Сущность этих судебных актов выражается в том, что они властно создают правовую возможность беспрепятственной реализации права на оказание медицинской помощи при отсутствии и против воли больного, тем самым оказывая защиту права на здоровье. Таким образом, анализируемые судебные акты не подпадают ни под одну из существующих разновидностей судебных актов.

Думается, что акты суда, властно предоставляющие право лечебному учреждению на оказание медицинской помощи гражданину вопреки его согласию, должны оформляться в форме разрешения¹⁷ как новой разновидности 

судебных актов. Отличительная черта этих актов - их разрешительный (дозволительный) характер, направленный прежде всего на обеспечение условий для оказания необходимой медицинской помощи, но в интересах больного.

Полагаем, что в случаях отказа пациента от медицинского вмешательства только суд может дать разрешение на оказание медицинской помощи вопреки воле пациента, но в его интересах.

Подводя краткий итог всему вышеизложенному, необходимо отметить, что медицинская помощь является общим понятием, включающим действия по оказанию медицинской услуги в соответствии с волей пациента и действия по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента. Основаниями возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи являются следующие юридические факты: договор оказания возмездных медицинских услуг, действия в чужом интересе без поручения, административный акт и судебный акт в форме разрешения.

В случае отказа пациента от медицинского вмешательства в отечественном законодательстве должна быть предусмотрена возможность обращения в суд за разрешением на оказание медицинской помощи против воли пациента, но в его интересах. Данная мера будет являться новым обеспечительным механизмом прав и интересов пациента.



Глава 2. Особенности оказания медицинской помощи на транспорте

2. Медико – санитарное обеспечение перевозок пассажиров

Обслуживание пассажиров — система услуг населению по осуществлению поездок на транспорте, включая услуги, предоставляемые пассажирам на вокзалах и в поездах, а также городскими транспортными агентствами и выносными железнодорожными кассами. Услуги обслуживания пассажиров, являющиеся составной частью общей сферы платных услуг, оказываемые населению на железнодорожном транспорте, относятся к следующим видам: транспортные услуги (часть непрофильных услуг), включаемые в состав бытовых услуг, и услуги пассажирского транспорта, включающие все профильные и часть непрофильных услуг, не вошедших в бытовые.

В состав транспортных услуг (бытовых) входят: услуги камер хранения и носильщиков, доставка билетов на дом, перевозка домашних вещей и др. Услуги пассажирского транспорта включают услуги по перевозке пассажиров (профильные) в дальнем и пригородном сообщениях, туристско-экскурсионные перевозки, перевозки ручной клади, багажа и грузобагажа, услуги, оказываемые пассажирам в пути следования, а также услуги (непрофильные) по предварительной продаже билетов, транспортно-экспедиционному обслуживанию, проживанию в комнатах матери и ребенка на вокзалах, в вагонах-гостиницах, справочно-информационному обеспечению на вокзалах и др.

Обслуживание пассажиров должно обеспечиваться с учетом максимальных удобств. С этой целью разрабатываются рациональная планировка помещений вокзалов, в состав которых включаются удобное расположение операционного зала и касс, багажа, камеры хранения и почты, зала ожидания, зала для пассажиров с детьми, буфета, ресторана, медпункта и парикмахерской, комнат общего пользования и др. Устраиваются также навесы над платформами с крытыми выходами к поездам.



Для оказания неотложной медпомощи пассажирам и членам поездных бригад, заболевшим или пострадавшим от несчастных случаев в пути следования, при В. организуются медпункты. Существенное значение в противоэпидемической работе, направленной на предупреждение инфекционных болезней, имеют санитарно-контрольные пункты, созданные на крупных ж.-д. узлах и вокзалах.

Многолетний опыт предыдущих лет свидетельствует о явной положительной тенденции в уровне гигиенического обеспечения различных перевозок.

Применительно к пассажирским перевозкам упорядочена система необходимых противоэпидемических мероприятий, научно обоснованы и введены нормативы по физическим, химическим и биологическим факторам на подвижном составе, разработаны гигиенические требования к системам жизнеобеспечения и оборудованию в вагонах, установлены критерии и порядок проведения гигиенической экспертизы и приемки различных типов пассажирских вагонов, в том числе после заводского и капитально-восстановительного ремонта. То есть, благодаря усилиям железнодорожных гигиенистов, фактически была создана правовая и методическая база для осуществления предупредительного и текущего санитарного надзора в области гигиены и эпидемиологии пассажирских перевозок.

В настоящее время значительно расширяется круг научно-практических задач по медико-санитарному обеспечению безопасности транспортных объектов. В этой связи более обстоятельному изучению должны быть подвергнуты места массового скопления людей (вокзалы, пассажирские поезда, метрополитены), которые являются потенциальными объектами в распространении инфекционных заболеваний, применении в террористических целях химических, биологических и иных средств массового поражения. Проблема противодействия терроризму, как новому нетрадиционному и весьма распространенному виду опасности, относится к числу приоритетных государственных задач.



В интересах безопасности следует также внести определенную ясность относительно понятия, критериев отбора и условий перевозок так называемых «особо опасных грузов», представляющих наибольшую угрозу жизни и здоровью населения в случае транспортных происшествий с такими грузами. Наконец, система государственного санитарно-эпидемиологического надзора на железнодорожном транспорте должна учитывать особенности трансграничных перевозок и располагать едиными требованиями со странами СНГ к организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, а также порядку взаимодействия в чрезвычайных ситуациях в процессе международных перевозок.

Гигиенические критерии и регламентирующие требования к созданию пассажирских вагонов нового поколения направлены на повышение комфортности и безопасности условий проезда, использование современных средств оборудования и жизнеобеспечения в вагонах, усиление мер по охране здоровья работающих и защите окружающей среды.

Существенное улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки на железных дорогах может быть достигнуто путем оборудования пассажирских вагонов замкнутыми системами сбора и удаления канализационных стоков и оснащения вагонов устройствами для дополнительного обеззараживания и очистки питьевой воды (с применением ультрафиолетовых облучателей).

Медико-санитарный мониторинг за состоянием пассажирских объектов является эффективной системой динамического отслеживания гигиенической и эпидемиологической ситуации на объектах, а также интегральных показателей здоровья и заболеваемости работников подконтрольных профессий, способствующей раннему выявлению возможных источников нарушений и своевременной реализации адекватных мер по их устранению.

Работа транспортных врачей, здравпунктов вокзалов включает в себя многообразные функции, каждая из которых регламентируется своим 

набором документации. Система документации имеет иерархическую структуру, в зависимости от уровня ее издания и утверждения.

Документами самого высокого уровня являются законы Российской Федерации, указы Президента России, постановления Правительства. В развитие этих документов министерствами и ведомствами издаются приказы и распоряжения, обязательные для исполнения. Это документы Государственных исполнительных органов, регулирующих деятельность по охране здоровья населения, по санитарно-эпидемиологическому обеспечению безопасности, по осуществлению перевозок воздушным транспортом. Их издают Министерство здравоохранения Российской Федерации вместе с Государственным центром санэпиднадзора и Министерство транспорта Российской Федерации с государственной службой гражданской авиации. Структура и названия этих ведомств неоднократно менялись на протяжении последних 30-40 лет, хотя многие, изданные достаточно давно документы, сохраняют свое значение, преимущественно в методическом плане.

Помимо нормативных документов исполнительные органы государственной власти готовят и внедряют в практику большое число методических материалов (методические указания, методические рекомендации, методики, информационные издания). Для практической работы они имеют большое значение и должны доводиться до конкретных исполнителей.

Следующим уровнем документации являются приказы и распоряжения региональных органов власти, конкретизирующие выполнение нормативных требований с учетом местных условий. К этому уровню можно отнести и приказы, издаваемые руководителями авиапредприятий. Необходимость их издания нередко предписывается документами более высокого уровня.

Руководитель медицинского подразделения (МСЧ, амбулатории, здравпункта) также может издавать приказы и письменные распоряжения 

своим работникам по вопросам организации деятельности, совершенствования методов ее выполнения.

Наконец, транспортные врачи и работники здравпункта должны вести большой объем учетной и отчетной документации, необходимой для анализа его деятельности. Наличие большинства этих документов предусмотрено нормативными приказами и распоряжениями.

Таким образом, необходимая для работы документация должна быть упорядочена по уровню ее издания.

В связи с меняющимися со временем условиями, совершенствованием правового регулирования, реорганизацией органов государственной власти, развитием науки, нормативные документы, относящиеся к конкретным аспектам деятельности, неоднократно переиздаются в новой редакции. К сожалению, при этом далеко не всегда имеется указание о документах потерявших юридическую силу. Определить действенность того или иного документа нередко может только хорошо подготовленный в этой области профессиональный юрист. К тому же в более ранних документах методического характера часто содержатся весьма полезные сведения, не потерявшие своего значения для конкретной работы. Часть утративших юридическую силу документов не имеют аналогов более позднего происхождения и используются в практической деятельности.

Систематизируя документацию, относящуюся к деятельности транспортных врачей и здравпунктов вокзалов, было бы неправильно игнорировать наиболее содержательные материалы большой давности.

При наличии противоречий в различных документах должен использоваться общий юридический подход: руководствоваться более поздним документом, изданным более высокой инстанцией.

2.2. Направления деятельности транспортного врача и здравпункта на вокзале.



Основными направлениями деятельности транспортного врача являются:

- Осуществление мероприятий по обеспечению медицинского освидетельствования своего контингента (решение вопросов допуска к работе после перенесенных заболеваний обязательные осмотры, выполнение назначений ВЛЭК, оформление необходимой документации и др.);

- Выполнение лечебно-профилактических мероприятий, связанных с диспансеризацией, в том числе использование санаторного лечения;

- Обеспечение санитарно-эпидемиологических мероприятий;

- Контроль за условиями труда, отдыха и питания летного, железнодорожного состава в базовом аэропорте, железнодорожной станции (пункте УВД) и в других метах отдыха (эстафета, командировки, пункты временного базирования и т.д.);

- Контроль за соблюдением режимов труда и отдыха;

- Санпросветработа.

Прежде всего, здравпункт должен быть юридически и организационно оформлен, как подразделение юридического лица. В этом аспекте к нему относятся и должны быть выполнены все государственные требования, предъявляемые к юридическому лицу, в состав которого включен здравпункт. Документация, относящаяся к регистрации юридического лица должна храниться не в помещении здравпункта (если он не является самостоятельным юридическим лицом), а в основном офисе авиапредприятия, но ее наличие необходимо для легитимной деятельности здравпункта. Организационные документы, непосредственно регулирующие текущую работу, должны быть доступны всем его работникам.

¬ Приказ Минздрава России от 03.11.99 № 395 "Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения";

¬ Постановление Правительства Российской Федерации " Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" от 04.07.02 № 499;



¬ Приказ Минтранса России "О Системе сертификации в гражданской авиации Российской Федерации" от 17.05.01 г. № 88.

¬ Наставление по производству полетов ГА СССР, утв. приказом МГА СССР 08.04.85г. № 77 (НПП ГА-85).

¬ Приказ Минздрава СССР. от 29 сентября 1989 г. № 555 "О совершенствовании системы медицинских осмотров водителей транспортных средств".

Неотложная и первая медицинская помощь пассажирам и персоналу обслуживающему транспорт -это одно из основных направлений деятельности здравпункта. Оно осуществляется в рамках Федерального закона об охране здоровья населения и предписывается следующими документами:

¬ Федеральные авиационные правила "Сертификационные требования к юридическим лицам, осуществляющим аэропортовую деятельность по обеспечению обслуживания пассажиров, багажа, грузов и почты", утв. приказом Минтранса России от 23.06.03 г. № 150, зарегистрированы в Минюсте России 19.09.03 г. № 5097 (ФАП-аэропорт).

¬ Отраслевой стандарт "Услуги предоставляемые пассажирам в аэропортах" (ОСТ 54v1v283.02v94).

Методическими материалами служат документы Минздрава России по оказанию скорой и неотложной помощи.

Медицинский пункт вокзала активно задействован в систему мероприятий по проведению аварийно-спасательных и поисковых работ в зоне ответственности аэропорта, вокзала. Это является требованием:

¬ ИКАО, Приложение 11

¬ РПАСОП ГА-91.

Проведение санитарных и противоэпидемических мероприятий на вокзалах в первую очередь определяется:


¬ Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения") (ФЗ от 30.03.99 № 52);

¬ СанПиН 3.4.035-95 "Санитарная охрана территории Российской Федерации.

Методические материалы издаются Госсанэпиднадзором, Минтрансом и ГСГА, местными органами здравоохранения.

Эта деятельность работников здравпунктов является неотъемлемой частью медицинского обеспечения перевозок пассажиров и предписывается:

¬ Требованиями ИКАО (Приложение 6);

¬ Отраслевым стандартом "Услуги для пассажиров на борту воздушных судов внутренних воздушных линий РФ. Основные требования." (ОСТ 54-1-283.01-94).

К работающим на здравпунктах медицинским работникам предъявляются общие требования по обучению и повышению квалификации в соответствии с Приказами Минздрава России: от 27.08.99 № 377 "О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ"; от 09.08.01 №324 "О порядке получения квалификационных категорий" с добавлениями от 13.11.01 № 2510/11568-01-32 "О применении Положения о порядке получения квалификационных категорий специалистами, работающими в системе здравоохранения РФ".

Они должны обладать дополнительными знаниями и умениями, определенными Минздравом России, ФАПvМО. Важными звеньями в обучении медицинских работников здравпунктов вокзалов являются подготовка в области авиационной медицины, участие в учениях по аварийно-спасательным и поисковым работам.

Здравпункты крупных международных аэропортов, круглосуточно принимающих большое количество воздушных судов должны соответствовать самым высоким требованиям и обладать полным набором документации ИКАО и Российской Федерации. К здравпунктам в малых аэропортах, не имеющим врачебных кадров, не осуществляющим прием 

воздушных судов из-за рубежа, работающим только в дневное время, многие требования руководящих документов не относятся, и отсутствие некоторых документов не является большим упущением руководства. Ряд здравпунктов не проводит комплектования бортовых аптечек, которым занимаются медицинские работники перевозчика. Поэтому приводимый ниже свод документации не имеет строгого предписывающего характера. В каждом случае необходимо учитывать конкретные особенности работы.



Глава 3. Ответственность за ненадлежащее оказание медицинской помощи и медицинских услуг

1. Проблемы медицинского страхования пассажиров

С тем, что всякого рода переезды на любом виде транспорта связаны с высокими рисками, большинство из нас смирились и стараются об этом не думать. Но многие ли, покупая билет, задумываются о том, кто будет возмещать ущерб за полученные во время поездки увечья и порчу имущества?

Об этом за нас задумались страховые компании, которые после выхода в 1992 году указа президента об обязательном страховании пассажиров поделили российский транспортный рынок на зоны влияния. Не без участия, разумеется, своих акционеров. Страховой рынок на железнодорожном транспорте монополизировала компания «ЖАСО», учрежденная Министерством путей сообщения. Страхование авиапассажиров в основном сосредоточилось в руках компаний «Авиационный Фонд Единый Страховой» (АФЕС, акционеры — авиакомпании, авиапредприятия и аэропорты) и «Москва» (74% акций — у «Аэрофлота»). Рынок перевозок на морском, речном и автомобильном транспорте ушел от жесткой концентрации, хотя и был разделен между 10—12 страховщиками.

На наших кошельках это «разделяй и властвуй» отразилось просто: сумма, которую мы платим в кассе за билет, с тех пор состоит из стоимости самого билета плюс обязательного страхового взноса. Правда, дополнительные поборы невелики. Тарифы на страховку были установлены правительством еще в 1998 году и с тех пор не менялись: на железной дороге — 2,3 рубля, на воздушном транспорте — 2 рубля, на автомобильном — 1,5 рубля, на речном — 60 копеек, а на морском транспорте и вовсе 10 копеек. Однако размер компенсации в случае чего оказывается не менее смешным. Максимум, на что может претендовать пострадавший в дороге пассажир или в случае смерти его родственники, — 12 тыс. рублей. «Всем очевидно, что в том виде, в каком обязательное страхование пассажиров присутствует 

сегодня, в нем мало смысла», — говорит гендиректор «АСТО Гарантия» Александр Громов. Зато эта бессмыслица приносит немалые барыши страховщикам. «Ярким доказательством привлекательности рынка служат не прекращающиеся последние четыре года попытки многих компаний разделить железнодорожный рынок с ЖАСО, — объясняет заместитель гендиректора СК «Межрегионгарант» Александр Варенцов. — Убыточность здесь минимальна, а приток страхователей, учитывая территорию России, очень велик». По данным Федеральной службы страхового надзора, выплаты по обязательному страхованию пассажиров транспорта в первом квартале 2006 года оказались в 100 раз меньше сборов (1 млн. и 100 млн. рублей соответственно). В каком еще виде страхования можно найти такое привлекательное соотношение?

С маловразумительным страхованием решил покончить Минфин, который накануне майских праздников призвал вычеркнуть страхование пассажиров из списка «обязаловки», вызвав негодование другого министерства — транспортного. Веские аргументы Минфина — противоречие данной страховки нынешнему Гражданскому кодексу, по которому пассажира нельзя насильно заставить страховать свою жизнь и здоровье, и второе — незначительность страховых выплат за прошедшие 13 лет. Действительно, даже при планке в 12 тыс. рублей получить компенсацию пассажиру крайне сложно. Об этом можно судить по объему выплат — 2,7 млн. рублей за весь прошлый год при сборах в 515,7 млн. рублей. Однако Минтранс категорически против отмены страховки. По его мнению, это пусть минимальная, но все же социальная защита. Просто отменить закон нельзя, считают транспортники, у него должна быть полноценная замена. В качестве варианта Минтранс предлагает ввести обязательное страхование ответственности перевозчика за вред, причиненный здоровью и имуществу пассажиров, — дескать, они, перевозчики, и будут оплачивать страховку. Хотя и в этом случае финансовое бремя в результате ляжет на пассажира.



«Принятие закона о страховании ответственности перевозчика не должно повлечь существенных допрасходов у перевозчиков, — уверяет замначальника отдела по работе с федеральными программами «Ингосстраха» Сергей Закройщиков. — Расчеты показывают, что расходы на страхование составляют от 0,3% до 1,2% годовых расходов на эксплуатацию транспортного средства». Правда, перевозчики могут воспользоваться введением новой страховки как поводом для повышения цен. И уж совершенно точно, отмечают эксперты, вряд ли с отменой обязательной страховки стоит ожидать снижения цен на билеты — пусть и незначительного, ведь, по идее, с пассажиров должны перестать снимать эти злосчастные 1,5 рубля с авиабилета, 2,3 рубля — с железнодорожного и т.д.

В какую сумму оценят жизнь и здоровье пассажиров в предлагаемом Минтрансом проекте, пока точно сказать нельзя. По аналогии с ОСАГО страховую сумму по возмещению вреда, причиненного жизни/здоровью пассажира, предполагается установить в размере 160 тыс. рублей. Правда, есть разумное предложение увеличить страховую сумму до 600 тыс. рублей, приблизив тем самым защиту пассажиров к европейскому уровню.

У предлагаемого Минтрансом в качестве альтернативы варианта введения обязательной гражданской ответственности перевозчика есть большой минус — выплаты по нему станут производить только в том случае, если вина перевозчика в происшедшем будет доказана. Это не всегда легко. Такие доводы транспортное ведомство не смущают — те, кто хочет получить страховку в любом случае, без суда и следствия, пусть страхуются добровольно. «В случае страхования от несчастного случая пострадавший получает компенсацию, даже если перевозчик не виноват в происшедшем», — объясняет заместитель генерального директора ОСАО «Россия» Игорь Фатьянов.

Впрочем, все добровольное легко можно сделать принудительным. По крайней мере, на страховом рынке. С этим постулатом сталкивается всякий желающий проехать железной дорогой. К стоимости билета мы всегда, без 

всякой инициативы со своей стороны, доплачиваем 30 рублей — в рамках добровольной страховки. Эти деньги мы отдаем за полис ЖАСО, который страхует нас на время поездки на сумму в 250 тыс. рублей (в том числе 50 тыс. — на медицинские расходы).

Мало кто знает, что от такой страховки можно отказаться. «Это грубейшее нарушение, — считает руководитель департамента личного страхования «Росгосстраха» Александр Бакалягин. — Конечно, пассажир имеет право отказаться от этой статьи расходов. Правда, если он не успеет сделать это до оформления билета, процедура отказа будет очень хлопотной. Пассажира могут заставить снова отстоять очередь, не продать билет на нижнюю полку, если он просит, или просто безапелляционно заявить, что билетов на нужный поезд нет». Подобное поведение кассиров объясняется просто — они выполняют роль страховых агентов, получая несколько процентов с каждого проданного полиса. Поэтому им выгодно выписывать незаметные корешки полисов «по умолчанию».

2. Ответственность за некачественное оказание медицинских услуг в пути следования

Распространенность ненадлежащего оказания медицинских услуг за последнее десятилетие приняла, по определению президента Всемирной ассоциации медицинского права профессора A. Carmi (2003), характер «молчаливой» эпидемии.¹⁸ Важными факторами риска увеличения числа пациентов, которым оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, являются: правовой вакуум и правовой нигилизм в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие правовых гарантий профессиональной деятельности врачей, отсутствие правовой основы отношений между врачом и пациентом, отсутствие системы профилактики профессиональных правонарушений, отсутствие должной правовой подготовки медицинских работников, отсутствие системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников. К ним также следует отнести 

отсутствие системы заключения договоров об оказании медицинской услуги, где регламентированы правовые взаимоотношения между пассажиром - пациентом, врачом и медицинским учреждением, организацией, отсутствие знаний у населения об их гражданских правах, правах пациента, ответственности за собственное здоровье, отсутствие стандартов ведения медицинской документации, диагностики и лечения с учетом правовых аспектов оказания медицинских услуг, вынужденное занижение объемов медицинской помощи вследствие дефицита финансирования в системе ОМС, несоблюдение информационно-деонтологических принципов.

Несмотря на увеличение в течение последних лет количества случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг, сопровождающихся причинением вреда здоровью пациентов и привлечением врачей к юридической ответственности, уровень его распространенности изучен недостаточно. Это объясняется прежде всего отсутствием банка данных в Российской Федерации о случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг, не регистрируется информация о случаях компенсации ущерба здоровья пациентам; отсутствует анализ причин, способствующих ненадлежащему оказанию медицинских услуг, органами судопроизводства не учитываются раздельно рассмотренные гражданские и уголовные дела по ненадлежащему оказанию медицинских услуг и т.д.¹⁹

В соответствии с ГК РФ и действующим законодательством гражданская ответственность для учреждения здравоохранения перед пациентом может наступить при следующих обстоятельствах:

- при неосторожном причинении вреда здоровью в процессе оказания медицинской помощи или в результате отказа в ее предоставлении;

- при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги независимо от вины причинителя вреда;



- при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге независимо от вины причинителя.

Для оценки вреда здоровью, причиненного пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» эксперты страховых медицинских организаций проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 утверждены новые Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, которые вступили в законную силу с 24 августа 2007 года.²⁰

В соответствии с данными Правилами под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:

а) в отношении тяжкого вреда:

- вред, опасный для жизни человека;

- потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;

- прерывание беременности;



- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией либо токсикоманией;

- неизгладимое обезображивание лица;

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

б) в отношении средней тяжести вреда:

- длительное расстройство здоровья;

- значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;

в) в отношении легкого вреда:

- кратковременное расстройство здоровья;

- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Таким образом, проблема ненадлежащего оказания медицинских услуг приобрела несколько актуальных для здравоохранения сфер применения. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащего оказания медицинской услуги для определения степени риска определенных вмешательств, вероятности ошибок у врачей клинических специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования механизмов компенсации ущерба пациентам, предупреждения медицинских правонарушений на всех этапах профессионального становления, начиная с момента обучения в медицинском учебном заведении, решение конфликтных вопросов на стадии внесудебного разбирательства, оптимального механизма снижения количества гражданских дел.



Заключение

Подводя итоги проведенного исследования представляется возможным сделать следующие выводы и предложения:

Медицинская помощь является общим понятием, включающим действия по оказанию медицинской услуги в соответствии с волей пациента и действия по оказанию медицинской помощи при отсутствии и против воли пациента. Основаниями возникновения правоотношений по оказанию медицинской помощи являются следующие юридические факты: договор оказания возмездных медицинских услуг, действия в чужом интересе без поручения, административный акт и судебный акт в форме разрешения.

В случае отказа пациента от медицинского вмешательства в отечественном законодательстве должна быть предусмотрена возможность обращения в суд за разрешением на оказание медицинской помощи против воли пациента, но в его интересах. Данная мера будет являться новым обеспечительным механизмом прав и интересов пациента.

Из проведенного анализа нормативных актов, регулирующих оказание медицинской помощи на вокзалах и в пути следования, видно, что они нуждаются в совершенствовании.

Проблема ненадлежащего оказания медицинских услуг на транспорте приобрела несколько актуальных для здравоохранения сфер применения. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащего оказания медицинской услуги для определения степени риска определенных вмешательств, вероятности ошибок у врачей клинических специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования механизмов компенсации ущерба пациентам, предупреждения медицинских правонарушений на всех этапах профессионального становления, начиная с момента обучения в медицинском учебном заведении, решение конфликтных вопросов на стадии внесудебного разбирательства, оптимального механизма снижения количества гражданских дел.



Список используемой литературы

Нормативно – правовые акты:

1. 
   Конституция Российской Федерации: принята 12 декабря 1993 года (в ред. от 30.12.2008) // Российская газета. 1993. № 197. 25 декабря; СЗ РФ. 2009. № 4. Ст. 445.
   
2. 
   Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 года № 52-ФЗ (ред. от 17.07.2009, с изм. от 18.07.2009) // СЗ РФ. 1994. № 32. Ст. 3301; 2009. № 29. Ст. 3618.
   
3. 
   Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая от 26 января 1996 года № 15-ФЗ (ред. от 09.04.2009) // СЗ РФ. 1996. № 5. Ст.410; 2009. № 15. Ст. 1778.
   
4. 
   Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (ред. от 30.12.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318; СЗ РФ. 2009. № 1. Ст. 17.
   
5. 
   О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 18.07.2009) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. № 27. Ст. 920; 2009. № 29. Ст. 3622.
   
6. 
   О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 08.08.2001 № 128-ФЗ (ред. от 30.12.2008, с изм. от 18.07.2009) // СЗ РФ. 2001. № 33. Ст. 3430; 2009. № 1. Ст. 17.
   
7. 
   О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год: Постановление Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 (ред. от 30.04.2008) // СЗ РФ. 2007. № 21. Ст. 2509; 2008. № 18. Ст. 2062.
   
8. 
   Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека: Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 // СЗ РФ. 2007. № 35. Ст. 4308.
   
9. 
   
   
10. 
    Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 (ред. от 07.04.2008) // СЗ РФ. 2007. № 5. Ст. 656; 2008. № 15. Ст. 1551.
    
11. 
    О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год: Постановление Правительства РФ от 05.12.2008 N 913 // СЗ РФ. 2008. № 50. Ст. 5942.
    

II. Специальная, учебная литература и статьи:

12. 
    Акопов, В.И. Право в медицине. / В.И. Акопов, Е.Н. Маслов. - М.: Книга-сервис, 2002.
    
13. 
    Библиотека медицинской информационной службы №edug.ru [Электронный ресурс]: Р ежим доступа - http://www.№edug.ru/library
    
14. 
    Выдренкова, А.А.Особенности правового регулирования договора на возмездное оказание медицинских услуг / А.А. Выдренкова // Военно-юридический журнал. - 2007. - № 6.
    
15. 
    Гражданское право России. Обязательственное право: Курс лекций / М.И.Брагинский, Н.И. Клейн, Т.Л. Левшина и др.; отв. ред. О.Н. Садиков; Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ. - М.: Юристъ, 2004. - 844 с.
    
16. 
    Егиазаров, В.А. Транспортное право. Учебное пособие - Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации / В.А. Егиазаров. - М. ЗАО «Юридический Дом «Юстицинформ»», 2002 - 160 с.
    
17. 
    Елдашов, Г.А. Гражданско-правовое регулирование перевозки грузов автомобильным транспортом: Дис. … к.ю.н. (12.00.03) / Г.А. Елдашов. - М., 2006. – 193 с.
    
18. 
    Кагирова, Г.В. Белые пятна правового поля в современной медицине / Г.В. Кагирова // Юрист. - 2004. - № 1.
    
19. 
    
    
20. 
    Каменева, З.В. Проблемы реализации и защиты права граждан на медицинскую помощь / З.В. Каменева: Дис. ... канд. юрид. наук. - Белгород, 2004.
    
21. 
    Квернадзе, Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения / Р.А. Квернадзе // Государство и право. - 2001. - №8.
    
22. 
    Малеина, М.Н. Человек и медицина в современном праве / М.Н. Малеина. - М.: Бек, 1995.
    
23. 
    Мозолин, В.П. Гражданское право. Учебник для юрид. ВУЗов. Ч.2. / В.П.Мозолин. – М.: Юристъ, 2007. – 927 с.
    
24. 
    Сергеев, Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинских услуг и факторы риска его возникновения / Ю.Д. Сергеев, Л.В. Канунникова // Медицинское право. - 2007. - № 4.
    
25. 
    Сырейщикова, И.А. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи / И.А. Сырейщикова // Юрист. - 2008. - № 11.
    
26. 
    Толковый словарь русского языка / под ред. Д.Н. Ушакова. – М., 1939.
    
27. 
    Тютрина, Н.Н. Понятие договора перевозки грузов / Н.Н. Тютрина // Транспортное право. – 2005. - №2. - С. 20-22.
    
28. 
    Шевчук, С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования / С.С. Шевчук // Журнал российского права. - 2001. - № 2.
    

III. Материалы судебной практики:

29. 
    Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. № ГКПИ2002-364 // БВС. № 4.