по данным неотлож. отд.ЦГБ№7.

Цель работы: определение наиболее специфичных клинических и лабораторных признаков острого гнойного холангита на фоне сопутствующей патологии желчевыводящей системы, что необходимо для своевременного проведения оперативного вмешательства и сохранения жизни больного.

Задачи: 1. Знакомство и анализ литературных данных.

2. Проработка ряда историй болезни и анализ статистических данных.

3. Сравнение литературных данных с данными историй болезни ЦГБ№7.

Острый гнойный холангит – это гнойное воспаление вне- и внутрипечёночных желчных протоков

• это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутренних желчных свищах и др.

Заболевания желчевыводящих путей, которые ведут к развитию острого гнойного холангита:

• холедохолитиаз

• стеноз большого дуоденального сосочка

• острый холецистит

• постхолецистэктомический синдром, в следствии рубцовых стриктур

• острый и хронический панкреатит

• желчекаменная болезнь

• воспалительный и перивезикулярный инфильтрат

• перихоледохеальный лимфаденит

• опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.

Патогенез.

В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии. Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангеолимфатический рефлюкс с выбросом в системный кровоток бактерий и эндотоксинов, что приводит к развитию билиарного септического шока, который сопровождается ознобом, желтухой, астеновегетативным синдромом.

Классификация холангита В.К. Гостищева.

1. По происхождению:

• холецистогенный

• восходящий

• первичный

2. По распространенности процесса:

• ограниченное воспаление магистральных желчных путей

• восходящий холангит

• ангиохолит

• холангиогенный гепатит

• холангиогенные абсцссы печени

3. По характеру воспаления:

• катаральный

• гнойный

• фибринозно-гнойный

4. По клиническому течению:

• острый

• острый гнойный

• острый гнойный обструктивный холангит

• хронический

• хронический рецидивирующий

5. Исходы:

• выздоровление

• холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис

• хронический склерозирующий холангит

• цирроз печени

.

На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто, так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность- что может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя диагностировать

острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства.

Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза, инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и интраоперационных исследованиях.

К клиническим признакам относятся:

• лихорадка

• озноб

• боли в правом подреберье и эпигастрии

• желтуха

• напряжение мышц передней брюшной стенки

• проливной пот.

У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются вместе с желтухой.

Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические растройства, гипотензия.

Лабораторные признаки О.Г.Х.:

• лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением

• повышение билирубина до 100мкмоль/л

• повышение трансаминаз в крови

• повышение СОЭ более 20 мм/ч

• АЛТ > 2 ммоль/л

• повышение активности щелочной фосфотазы

• повышение холестерина

• реакция мочи на желчные пигменты положительна

• снижение общего белка, аьбуминов

• альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82

Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным признаком.

Интраоперационные признаки О.Г.Х.:

• расширение желчных протоков

• инфильтрация и утолщение стенок холедоха

• выделение гноя и фибрина из желчных протоков

• диффузное увеличение печени с явлениями холестаза

• изменения в слизистой желчных протоков

• камни, удалённые из холедоха

• перихоледохеальный лимфаденит

• отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.

Литературные данные.

По данным обследования 237 больных с О,Г,Х, А,С, Ермоловым были выявлены три ведущие причины заболевания:

1. место - холедохолитиаз 163 чел.

2. место - холедохолитиаз + стеноз большого дуоденального сосочка 22 чел.

3. место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел.

Клинические признаки О,Г,Х, по данным А,С, Ермолова.

Лабораторные данные: лейкоцитоз выше 10*10^/л в 1/3 случаев, повышение СОЭ в 76.4% наблюдений, билирубин сыворотки крови был в среднем 81.3мкмоль/л, повышение уровня щелочной фосфотазы в 2 раза и более отмечено в 55%, высокий уровень трансаминаз у 42.2%.

Микрофлора желчи, взятой из протоков изучена у 57 больных. У Ѕ выявлена g - флора (Е. Соli – 26 %, протей 21%). У 1/3 больных выявлена анаэробная инфекция.

По данным обследования 240 больных с О,Г,Х, В, К. Гостищевым

выявлены ведущие причины этого заболевания: холедохолитиаз явился причиной О,Г,Х, в 90.8% случаев. Стеноз выходного отдела протока выявлен у 6 больных, индуративный панкреатит у 7 больных, сдавление печёночно-двенадцатипёрстной связки воспалительным инфильтратом у 9 больных.

Больных до 60 лет было 35.8%, старше 60 лет – 64.5%.

Клинические признаки О,Г,Х, по данным В,К, Гостищева.

У 62% больных ознобы возникали одновременно с развитием желтухи в первые сутки заболевания.

Лабораторные данные: лейкоцитоз до 15-18 *10^/л и выше , увеличение уровня билирубина в крови до 100мкмоль/л и выше, повышение трансаминаз в крови.

Изучение микрофлоры желчи, взятой из общего желчного протока в 60% случаев выявило g – флору(Е. Соli –40%. Протей- 22%). Стрептоккок-18%,стафилоккок- 8%. Наиболее высокая чувствительность микроорганизмов отмечена к аминогликозидам.

При выполнении данной работы мной были исследованы 30 историй болезни ЦГБ №7, на основании которых составлены следующие статистические данные.

Частота встречаемости признаков острого гнойного холангита в зависимости от возраста больных.

Повышение общего белка - - 2 1 1 1

Клинические признаки О,Г,Х, по данным 30 историй болезни ЦГБ№7

Посев был взят из брюшной полости у двух больных.

Выявлена g- флора- Е. Соli.

Клинические признаки О,Г,Х, в зависимости от пола больных.

Продолжение

Частота встречаемости разных уровней лейкоцитоза при О,Г,Х,

Уровень фоновых заболеваний при О,Г,Х,

При сравнении данных литературы, и материалов историй болезни ЦГБ%7 можно сделать следующие выводы:

1. боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и при изучении 30 историй болезни.

2. желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще.

3. лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у Ермолова и 77% у Гостищева.

Несмотря на довольно частую встречаемость этих признаков в отдельности, вместе они встречаются довольно редко (триада Шарко) всего лишь в 11% случаев, в то время как у Гостищева она встречается в 45%, а у Ермолова в 69% случаев.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что триаду Шарко не следует считать достоверным признаком О,Г,Х,

4. симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43% и 33% случаев.

5. больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет.

6. среди больных больше женщин, чем мужчин.

7. О,Г,Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися в их просвете.

8. пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь.

9. В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев. Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев.

Обнаружение камней в холедохе встречалось в 37% случаев.

10. По данным историй болезни лейкоцитоз встречается в 30% случаев, а по данным литературы в 33% случаев.

1. повышение билирубина наблюдалось в 57% случаев.

2. повышение трансаминаз было в 73%, по данным литературы в 43%.

3. повышение СОЭ было в 77%, а по данным литературы в 76%.

4. повышение общего белка в 17%.

5. по данным литературы, при посеве желчи, взятой у 57 больных, в 60% высевалась G- флора. В наших исследованиях брался посев из брюшной полости у двух больных, при этом в обоих случаях высевалась G- флора.

При попытке выявить наиболее специфичные признаки для О,Г,Х, мы обнаружили, что те клинические признаки, которые встречаются довольно часто при данном заболевании мало специфичны, в то время как специфические признаки О,Г,Х, встречаются не часто,

Поэтому изучение этого вопроса требует дальнейших разработок и научных идей.