КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКА ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

В течение всей жизни человека происходит убыль эмали и дентина в результате их стирания. Этот естественный процесс начинается сразу, как только зубы прорежутся и начнут выполнять свою функцию. Выраженность его зависит от вида смыкания зубов, твердости эмали и дентина, величины жевательного давления и свойств употребляемой пищи. Естественное стирание эмали происходит в двух плоскостях - горизонтальной и вертикальной. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдается по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. Дело а том, что о возрастом изменяется сосудистая система и другие ткани пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Однако снижение Функциональных возможностей этих органов компенсируется уменьшением величины внешнего рычага зуба и плоской Формой окклюзионной поверхности. Под вертикальной стираемостью в частности понимают стираемость контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезновения межзубных контактов не происходит в связи с медиальным смещенмем зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные пункты превращается со временем в контактные плошадки. Исчезновения межзубных контактов ив происходит в связи с медиальным смещением зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует рассматривать как явление приспособительного характера. Известно, что при возрастной атрофии альвеолярного отростка имеет место оседание (ретракция) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы. привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупреждается появлением контактной площадки и медиальным сдвигом зубов;
У некоторых людей естественная функциональная стираемость замедлена или отсутствует. Это можно было бы объяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудняющим боковые движения нижней челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациенты, у которых наблюдается нормальный прикус и пищу они употребляют самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны, но полагают, что такое явление связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретенной функциональной недостаточностью пародонта. Часто такие пациенты страдают пародонтитом.
Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали и дентина. Она характеризуется быстрым течением и значительной потерей эмали и дентина. Повышенная стираемость зубов встречается у 4% людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35% до 40 до 50 лет (В.А.Алексеев). Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов. высота коронок при этом уменьшается. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жевательная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе - губные поверхности нижних и небные - верхних передник зубов. Повышенная стираемость, возникнув однажды, неуклонно нарастает. она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задерживается там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания имеют вид гладко отполированных чашек или выемок кратерообразной формы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование: кратерообразных фасеток объясняется неодинаковой твердостью эмали и дентина. Последний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается. Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первой степени стираются бугорки и режущие края, при второй - коронка до контактных площадок, при третьей - коронка до десны. При этом стирание подвергаются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин. Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отложении вторичного дентина. деформирующем полость зуба, а иногда м вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не поспевать за потерей вещества тканей зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфорации ее полости, Стирание эмали может сопровождаться повышенной
чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина. создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой.
При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.
Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологического процесса являются;
I. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:
1) наследственной (синдром Стенсона-Капдепона); 2) врожденной
(следствие нарушении амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка); 3) приобретенной(следствие нейродистро-
фических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии. Функциональная перегрузка зубов при: приобретенной в следствие неиродистрофических процессов, расстройств Функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии).
II. Функциональная перегрузка зубов при: 1) частичной потере зу-
бов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов, смешанная Функция и др.); 2) парафункции (бруксизм, беспище-
вое жевание и др.); 3) гипертонусе жевательных мышц центрального
происхождения и связанная с профессией (вибрация, физическое напряжение); 4) хрони-
ческой травме зубов (в том числе вредные привычки).
1Н. Профессиональные вредности кислотные и щелочные некроэы, запыленность, прием соляной кислоты при ахилиях.
Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную стираемость, а часть - лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованную форму повышенной стираемости, тогда как при Функциональной перегрузке в процесс вовлекается лишь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту.
Очевидно, что термин "повышенная стираемость" объединяет различные состояния зубной системы, часто с неизвестной зтиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата вещества эмали и дентина всех или только части зубов. Со временем, когда будут объяснены причины и патогенез, удастся выделить виды повышенной стираемости по этиологическому признаку. Тогда терапия этого поражения будет носить, кроме симптоматической, как это имеет место сейчас, и этиопатогенетическую направленность.
Формы повышенной стираемости зубов. Как было отмечено. повышенная стираемость захватывает различные поверхности зубов; жевательные, губные, небные и режущие края. В связи с этим выделяют три . формы повышенной стираемости: вертикальную, горизонтальную и смешанную . При вертикальиой форме повышенная стираемость у пациентов о нормальным перекрытием передних зубов обнаруживается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименных нижних зубов. При обратном перекрытии участки повышенной стираемости располагается несколько иначе - на верхних передних зубах с губной стороны. а на нижних одноименных - с язычной. Горизонтальная форма характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности появляется горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышенная стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при нормальном стирании зубов на нижней шелести. При смешанной форме повышенная стираемость может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной
Повышенная стираемость может носить ограниченный и разлитой характер. Ограниченная или локализованную повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы эубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может Распространяться также на премоляры и моляры. При генерализованной (Разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге.
В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать три клинические формы повышенной стираемасти твердых тканей зубов: некомпенсированная, компенсированная и субкомпенсированная. Это формы бывают как при генерализованной стираемости, так и при локализованной. Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов и появлением между ними щели (открытый прикус). Межальвеолярная высота и высота лица сохраняется за счет нестершихся зубов.
Локалиэованная компенсированная стираемость также вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипертрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удлинение. Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными.
Генерализованная некомпенсированая повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение. Лицевой скелет у больных этой Формой стираемости по данным рентгеноцефалометрического анализа (В.М.Шульков).характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие укорочения их коронок; 2) деформацией окклюзионной поверхности; 3) уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового Расстояния; 4) уменьшением межальвеолярной высоты; 5) зубоальвеолярным укорочением в области верхних клыков и первых премоляров: б) уменьшением длины корней передних зубов и премоляРов; 7) уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, верхних премоляров; 8) изменением конфигурации нижней челюсти с уменьшением ее угла; 9) приближением нижней челюсти к верхней и основанию черепа; 10) уменьшением вертикальных лицееых размеров и площади лица; 11) сокращением длины зубных дуг; 12) увеличением межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.
Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов; 2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранененем вертикальных размеров лица; 3) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия; 4] зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов; 5) уменьшением межальвеолярной высоты; 6) укорочением длины зубных дуг; 7) увеличением длины основания нижней челюсти; 8) уменьшением длины корней передних зубов и первых пРемоляров.
Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшение вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.
Повышенная стираемость может сочетаться с потерей части зубов, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническая картина при зтом становится еще более сложной.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРи ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных; 1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента; 2) рентгенография всех зубов; 3) злектроодонтодиагностика всех зубов; 4) изучение диагностических моделей челюстей и 5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефаламетрический анализ лицевого скелета.
Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать: 1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замешение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зуба и профилактику заболеваний височно-нихнечелюстных суставов.
Мели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов определяются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенсировайная, некомпенсированная), степеныю стертости зубов, сопутствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).
Лечение некомпенсироаанной генерализованной стмраемости. Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановление анатомической формы и величины зубов, 2) восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица; 4) нормализация положения нижней челюсти.
После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и сьемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерообразные полости заполняют композиционными материалами. При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическичи, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными площадками.
Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок, Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового. параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Восстановление окклюэионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти о помощью пантографа и последующее моделирование несьемных протезов или окклюзионных накладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключается в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные валики по ширине соответствующих зубов м на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяет необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти.Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. На первом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются в течение месяца.За зтот период происходит Формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с :временных протезов, отливают модели и обжимают их в термавакуумном аппарате слоем полистирола. Б полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полистироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончательную моделировку каркасов несьемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).
Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава. Лечение больных с генерализованнои компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стираемости 1 степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости 11 степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в -специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки . Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и сьемными конструкциями.
При стирании зубов 1 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осущеетвляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей о последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта; пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование сьемными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с локализованной стираемостью осушествляется по принципам, описанным выше и зависит от Формы стирания. Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развивающейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может привести к повышенной стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери эубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.
Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несьемные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличения межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.
При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты производится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных окклюзионными накладками на стертые зубы.

Стираемость вызывает защитнув реащию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отпожвнии вторичного дентина. деФормирувщем полость зуба, а иногда м вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение мместительного дентина может не поспевать эа потерей вещвства тканей'зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфойафю ее полости,
Смрание змюм может оопровождаться повышенной чувствительностью к тврмическим и химическьм раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина. создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой.
При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоеерхушечные очаги восаюения (грвнулирувщие или гранупоматозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует такжв считать гибель пульпы.
Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологического процесса явлнютсн;
Функциональная нвдостаточноетв твврдым тканей эубов, обусловленная ж мо~ологической нвполноценностью:
1) наследственной (синдром Стенсона-Кюдепона);
2) врожденной (следствие нарушении амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка~;
3) приобретенной(следствие нейродистро~еских процессов, расс-дой"тв функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, надюенмй обмена веществ различной этислсгии~.
и. Функциональная пврвгруэка зубов при:

приооретеннои ~следствие неироаистро~ческих процессов, расстройств Функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии).
II. Функционапьнвя пврегрузкв зубов при:
1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар эубав, смешанная Функция и др.);
2) параФункции (бруксизм, беспищевое жевание и др.);
3) гипвртонусе жевательных мышц центрюьного происхождения и связанная с проФессией (вибрация, физическое напрнжение);
4) хроньиеской травме эубов (в том числе вредные привычки).
1Н. Профвссионапьиые вредности ~кислотные и щвлочные нвкроэы, запыленность3, привм соляной кислоты при акипиях.
Часть перечисленньи причин может вызывать генерализованнуе стираемоеть, а ать - лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованыую форму повышенной стираемости, тогда как при Функциональной перегрузке в процесс вовлекается лишь зубы, удерживающие межальвеоллрную высоту.
Очевидно, что термин "повышеиная стираемость" обьединяет различные состояню зубной системы, часто с неизвестной зтиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: бистрая утрата вещества эмали и дентнна всех или только части зубов. Со временем, когда буд~ обьясмены причины и патогенез, удаст<я вьщелить виды повышенной стираемости по этиопогюескому признаку. Тогда терапия этого порюкеюа будет носить, кроме снюптоматической, как это имеет место сейчас, и этиопатогенетичеекую направленность.

П~ ¦

Фориы иовывениой стираемости эубов. Как было отмечено. повышенная стираемость захватывает различные поверхности зубов; жевательные, губные, небные и режушие края. В связи с этим выделяют три . формы повышенной стираемости: вертикальную, горизонтюьную и смешаннув (рис.121). При ввртиквльиой форме повышенная стираемость у пациентов о нормальным перекрытием передних зубов обнаруживается на небной поверхности верхних передних и губной поверхности одноименньи нижних зубов. При обратном перекрытии утотки повышенной стираемости располагается нескопько иначе - на веркних пвредник зубах с губной стороны. а на нижних одноименных - с язычной. Горизоипиьню формв характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной плоскости, вследствие чего на жввательной или режуше~й поверхности появляется горизонтюьные 4асетки стираню. Горизонтальная повышеннвя стирвемость чаще всего захватывает одноврвменно верхний и нижний зубные ряды. Встречаются больные, у которых усилвнйое стирание тканей зубов отмечается лишь на верхней челюсти при нормальном стирвнии зубов на нижней шелести. При смвшвнной форме повышенная стираемость может ~еиввться как в вертиююьной, так и в горизонтапьной

~ М

Повышенная стираемость может ность ограниченный и разлитой хаРактер. Ограниченная или локализованню повышенная стираемость захватывает лишь отдельныв зубы или группы эубов, не распространяясь по асей луге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может Распространяться также на премоляры и моляры. При генерализованной (Разлитой) форме повышенная стираемость отмечаетсн по веей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубочелюстной системы следует различать три клинические формы повышенной стирвемаоти твердых тканей зубов: некомпенсированная, компенсиРованная и субкомпенсиро,ванная. Это горны бывают как при генерал~зованной стирвемости, так и при локализованной. Локализованная некомпенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов и появлением между ними шели (открытый прикус). Ыежальвеолярная высота и высота лица сохраняется за счет нестершихся зубов.
Локалиэованная компенсированная стираемость таюке вызывает уменьшение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют контакт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная гипвртрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальв.еолярному удлинение. Межюьвволярная высота и высота лица остаются неизменными.
Генерюизованная некомпенсированнвя повышеннвя стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением мвжюьвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистюьное смещение. Лицевой скелет у больных этой Формой стирвемости по данным рентгеноцефюометрического анализа (В.М.Шульков).характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие укорочения их коронок; 2) деформацией окклюзионной поверхности; 3) уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового Расстояния; 4) уменьшением межюьвеолярной высоты; 5) зубоапьвеолярным укорочением в области верхних клыков и первых премолв-

Нового расстояния; 4) уменьвением межальвеолярной высоты; 5) зубоальвеолярным укорочением в области верхних кпыков и первых премоляРов: б) уменьшением дпины корней передних зубов и премоляРов; 7) уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, веРхних премоляров; 8) изменением конФигурации нижней челюсти с М4еНьшением ее угла; 9) приблюкением нюкней челюсти к верхней и основанию черепа; 10) уменьшением ввртикальных пицееых размеров и плоадаи лица; 11) сокращением дпины зубных дуг; 12) увеличением межокклюзисиного пространства в положении покоя нюкней челюсти.
Генеоализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межюьвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменыоение коронок компенсируется ростоы альвеопядного отростка. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов; 2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранен'ием вертикальных размеров лица; 3) деформацией оккпвзионной повврхности и уменьшением глубины резцового перекрытю; 4] зубоальвеогарным удлинением в области всех зубов; 5) уменьшением межальвволярной высоты; 6) укорочением длины зубных дуг; 7) увеличением длины основания нижней челюсти; 8) уменьшением длины корней передних зубов и первых пРемоляров.
Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стиравмости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвео-

~ ф-3601 -273-

пярНого удлинения, катаоое полностью не компеисирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшение вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.
Повышенная стираемость можвт сочетатьсн с потерей части зубов, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Клиническая картина при зтом становится еще более сложной.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ
ПРБ ПОВИШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗЪЪОВ

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедическаго лечения обязательны следующие методы обследования больных; 1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента; 2) рентгенография всех зубов; 3) злектроодонтодиагностика всех зубов; 4) изучение диагностических моделей челюстей и 5) рентгенографив височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиограФическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефаламетрический анализ лицевого скелета.
Терапия больных с повышенной стираемость зубов далжны включать: 1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замешение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жеванин и внешнего вида больного, под вторыми -

лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубав и профилактику заболеваний еисочно-нихнечелюстных суставов.
Мели и задачи, методика ортопедическогс печения пациентов определяются: формой повышенной стираемости (компенсированная, су5компенсировайная, некомпенсированная), степеныо стертасти зубов, сопутствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).
Лечение иекомпенсироаанной генерализованной стмраемостн. Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1~ восстановление анатомической формы и величины зубов, 2) восстанавление окклюзионной поверхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица; 4) нормализация положения нижней челюсти.
После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся различные виды искусственных коранок, вкладки и сьемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и закпючается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратеро-

- 274КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВЬШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКА ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

В течение всей жизни человека происходит убыль эмали и дентина в результате их стирания. Этот естественный процесс начинается сразу, как только зубы прорежутся и начнут выполнять свою функцию. Выраженность его зависит от вида смыканю зубов, твердости эмали и дентина, величины жеватепьного давления и свойств употребляемой пищи. Естественное стирание эмали происходит в двух плоскостях - горизонтальной и вертикальной. Стирание в горизонтальной плоскости нвблюдаетсн по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров. Связанное с этим понижеиие высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. Дело а том, что о возрастом изменяется сосудиствя система и другие ткани пародонта и височно-кижнвчелюстного сустава. Однако снижение Функциональных возможностей этих органов компенсмруется уменьшением величины внешнего рыча;а зуба и плоской Формой окклюзионной поверхности. Под вертикальной стираемостыо в частности понимают стираемость контаитных поверхностей зуба, вследствие чего межзубныв контактные пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезновения мехзубних контактов не происхоют в связи с медиапьным омещенм'ем зчбов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее

контактных поверхностеи зуоа, вследствие чего межэуоные кон~ак~ные пункты превраща>тся со временем в контактные плошддки. Исчезновения мвжзубных контактов ив происходит в связи с меджльным смещени'ем зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует рассматривать как явление приспособительного характвра. Известно, что при возрастной атрофии альвеолярного отростка имвет место оседание (ретракцил) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы. привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупрвждается появлением контактной площадки и медиальным сдвигом зубов;

У некоторых людей естественная функциональню стираемость замедлена или отсутствует. Это можно было бы обьяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудннющим бокоеые движения нижнвй челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациенты, у которых наблюдается нормальный прикус и пищу они употребляют

- 269-

самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными. Причины этого неизвестны, но полагают, что такое явление связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретенной функциональной недостаточностью пародонта. Часто такие пациенты страдают пародонтитом.
Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали и дентина (рис.120). Она характаризуется быстрым течением и значительной потерей змали и дентина. Повышенная стираемоть зубов встречается у 4% людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35% до 40 до 50 лет (В.А.Алексеев).

Рис.120. Повышенная стираемость зубов верхней челюсти.

Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исчезают бугорки, режущие края резцов. высота коронок при этом уменьшается. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жевательная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе - губные повврхности нижних и небные - верхних передник зубов. Повышенная стираемость, еозникнув однажды, неуклонно нарастает. она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задврживавтся там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания имеют вид гпадко отполированных чашек или выемок кратерообразной формы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование: кратерообразных фасеток обьясняется неодинакавой твердостью эмали::~:.. дентина. Поспедний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается. Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первой степени стираются бугорки и режущие края, при второй - коронка до контактных ппощадак, при третьей - коронка до десны. При этом стирание подвергаются не только эмаль и дентин, но и еторичный (заместительный) дентин.

- 270-

образные полости заполняют композиционными материалами. При повышенной стираемости II степени осуществляетсн протезирование искус'~ ственными коронками (четаллокерамическичи, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными наОщцквми,
Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок, Корневые каналы при повышенной стиравмости часто бывают сблитерированы и эндодонтмческов лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание квкапов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового. параллеломатра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Восстаиовлеиие оккпюэионной повврхно<ти стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запмсь движений нижней челюсти о помощью пантограФа и последующее моделирование несьемных протезов или оккпезионных наклщок в индивидуюьном артикуляторе. Второй метод заключается в моделировании чостовидных протезов и коронак по ииднвидуальным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внчгриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нищенке зубные рнаы наюыдь~вают восковые окклюзиснные ввпики по ширине соответствующих зубов м на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяет необходимую мемальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Модели-

притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнем зубном ряду по нихней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.
Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. На первом этапе по описанной выше метолике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовианые протезы, которыми пациенты пользуютея в течение месяца.За зтот период происходит Форыирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с :временных протезов, отливают модели и обжимают их в термавакуумном аппарате слоем полистирола. Б полости рта после снятия временных про'маов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и на'кладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полистироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхноеть. Окончательную мойелировку каркасов несьемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И,И.Абдуллов).
Восстаноапение высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенскрсванной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномо-

ментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необхоидимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.

Лечение больных с генерализованнои компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, сте-

овныо стираемасти зубов. При стираемости ! степени лечение носит профилактический характер и закпючается в создании трехпунктного ко~такта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости 11 степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в -специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и измвнении положения относительного функционального покоя нижней чвлюсти с помощью лечебной накусочной пластинки (Рис.122). Для ускорения процессов перестройки альезоюрной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомив). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществля,ется несъемными и сьемными конструкциями.
При стирании зубов 1Н степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осущеетвлявтся специальная подготовка с целыо перестройки альвволярных частей о последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта; плоыбированив корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование сьеыными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовю, заключающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с локализованной стираемостью осушесталяется по принципам, описанным выше и зависит от Формы стираню.
Частичная потеря зубов может произойти на Фане уже Развившвйсв повышенной стмоаемости. С другой стороны, потерн маляров и премоля-

Частичная потеря зубов может произоим на фоне уже развивающейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может привести к повышенной стиравмости передних зубов от смешанной функции их. Клиническа< картина при этам весьма сложна, поскольку на повышенную стиравмость наслаивается оимптоматика частичной потери эубов. В связи с этим расширяются и мдачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираеыости, добавляетея замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.
Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несьемные протезы. При с'н.ижении высоты нижней части лица протезирование предусматривает, кромв замещвню двфектов, и увеличение межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.
При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемиых протезов. Увеличение мвжальвеолярной высоты производится на несъемиык протезах или на съемных протезах, снабженных оккпюзионными накладками на стерть,е зубы.

СНИЖАЮЩИйСЯ ПРИКУС

Снижающийся прикус, или снижение окклюзионной высоты, является не самостоятельной нозологической единицей, а осложнением, которое развивается в период сформированного, постоянного прикуса вследствие патологической стираемости зубов, функциональной перегрузки при обширных дефектах зубных рядов в боковых отделах и сопровождается ослаблением опорного аппарата зубов, смещением и внедрением антагонируюших зубов По материалам массового обследования, снижаюшийся прикус встречается у 6+-0,4% населения в возрасте от 20 лет и старше [Бушан М. Г,, 19б7)
Клинические проявления снижаюшегося прикуса весьма разнообразны, За ортопедической помощью к врачу обращаются как лица, у которых имеются первые, малозаметные признаки снижения прикуса, так и больные с ярко выраженными нарушениями, вызывающими мучительные страдания. В связи с этим установление правильного диагноза и выбор рационального метода лечения является сложной задачей, особенно для начинающих врачей
М. Г. Бушан (1979) разработал классификацию снижающегося прикуса, в основу которой положены клинико-анатомические признаки, степень стертости зубов, нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, деформации зубных и альвеолярных дуг.

! - начальная стадия.
ц - развившаяся стадия с преимушественной локализацией патологического процесса в зуб-

ных рядах;
1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;
2) с деформа.цией зубных и альвеолярных дуг.
Ц! - развившаяся сталия с локализацией патологического процесса в зубных рядах и височно-

нижнечелюстных суставах;

1 - начальная стадия.
П - развившаяся стадия с ПРеимУШественной локализацией латологического процесса в зуб-

ных рядах;
1) без заметной деформации зубных и альвеолярных дуг;
2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг,
!1! - развившаяся стадия с локализаиией патологического процесса в зубных рядах и височно-

нижнечелюстных счставах;
1) без заметной пеформаиии зУбных и альвеолярных дуг;
2) с деформацией зубных и альвеолярных дуг.

Классификация ориентиРУет врача при установлении диагноза снижающего прикуса в зависимости от стадии развития и соответственно выбора наиболее рационального метода ортопелического лечения.
--.:::::.Определение наличия патологической стцраемости, ее степени и формы,
количества пораженных зубов не вызывает затруднений и осуществляется обыч-

197

ным визуальным методом. гораздо сложнее диагностировать осложнения патологической стираемости зубов, особенно трудно установить в.заимоотношения межлу различными звеньями патогенетической цепи: снижение прикуса - поражение пародонта - нервно-мышечные функциональные нарушения (пара. ФУ~к~ии) - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
При решении этих сложных задач, кроме жалоб больного, анамнестичееких данных и результатов объективных исследований (внешний осмотр и исследования полости рта, пальпация височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, различных отделов лица и шеи), особое значение имеют сведении, полу. ченные с помощью специальных методов исследования. К ним относятся: измерение интеральвеолярного расстояния, электродиагностика, изучение гипсовых моделей челюстей, прицельная рентгенография зубных рядов, электрамиография и электромиотонометрия жеватель.ных мышц, артрог.рафия; обзорная рентгенография, томография и рентгенокинематография височно-нижнечелюстного сустава.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ
клиника. В начальной стадии снижающегося пРикУса отмечаются слабо-

выраженные признаки снижения окклюзионной высоты, лицевые признаки малозаметны, патологичеческая стираемость преимущественно ! степени, в отдельных случаях выявляют бруксизм, гиперестезию обнаженного дентина и признаки травматической окклюзии. Больные в основном ж.алуются на эстетический не. достаток. Наличие слабовыраженных признаков снижения прикуса или их отсутствие и сравнительно редкие жалобы больных объясняются тем, что патоло-

При осмотре полости рта выявляют переходную и патологическую стираемость до '/з длины коронкг зуба с возможными углублениями в обнаженном дентине раз'личной формы и степени выраженности. Форма патологической стираемости зависит от характера перекрытия передних зубов: при прямом соотношении передних зубов наблюдается горизонтальная форма, ортогнатическом - горизонтальная и смешанная формы как в переднем, так и в боковы.х отделах зубных рядов, глубоком - вертикальная форма стираемости передних зубов.
Зубы патологически стертые до '/з длины коронки, как правило, устойчивы, слизистая десны в пределах нормы, а рентгенологически не выявляются изменения в тканях пародонта. Ширина вертикальной щели между верхними и нижними передними зубами в состоянии относительного физиологического покоя зависит от вида прикуса и чаш всего не превышает 2 - 8 мм (при ортогнатичееком и прямом прикусах 2 - 4 ми, при глубоком до 8 мм) . Незначительное и малозначительное снижение прикуса может наблюдаться только при генерализованной форме патологической сти~аемости, чего не наблюдается при ограниченной форме.
Лечение. Ортопедическое лечение больных с начальной стадией развития снижающегося прикуса неслохное и не требует много времени. Перед врачом стоит задача не допустить юрогрессирования патологической стираемости. Поскольку снижения прикуса еще не произошло или оно едва заметно и не беспокоит больного, необходимости в восстановлении окклюзионной высоты не возникает, поэтому ортопедическое лечение имеет профилактическчю направленность.
Больчым с гиперестезией дентина назначают медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Б тех случаях, когда консервативное лечение незффективно, показано ортопедическое лечение, направленное на восстановление нару-