Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра: «Хирургии»

Зав. кафедрой: профессор Митрошин А.Н.

Преподаватель: Соломаха А.А.

Академическая история болезни

(Курсовая работа)

Куратор: студентка --------------------

-----------------

Дата начала курации: 29.09.2005.

Дата окончания курации: 11.10.2005.

г. Пенза, 2005 год

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: --------------------------

2. Возраст: 03.01.1948. (57 лет).

3. Профессия: радиомонтажник

4. Место работы: ─

инвалид III группы

5. Место жительства: г. Каменка ул. Ворошилова.

6. Дата и час поступления: 27.09.2005. в 13:05-13:20.

7. Направлен: Каменской ЦРБ.

8. Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст.

9. Диагноз при поступлении: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст.

10. Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация.

11. Осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей.

12. Дата курации: 29.09.2005.

13. Дата выписки: 11.10.2005.

14. Группа крови: О (I) первая, резус-фактор положительный.

15. Непереносимость лекарственных препаратов: трентал.

16. Лечащий врач: Васюков П.П.

Жалобы

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в стопах, голенях. Они настолько интенсивны, что вынуждают его останавливаться, затем немного стихают, но при возобновлении ходьбы боли вскоре возникают вновь.

У пациента наблюдаются общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти.

Кожа сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчёсами, вызванными зудом. Сухость кожи, больше выраженная на конечностях, ощущение «стягивания» ног, появляющееся после длительной ходьбы.

Отеки после длительного стояния или сидения, появляются к концу дня.

Периодические головные боли, нестабильность АД.

Парестезии (ощущение покалывания) в области пальцев на ногах, периодическое онемение пальцев рук и ног.

Судороги икроножных мышц и мышц стопы, непродолжительные, проходят после активного массажа.

Нарушения сна, проявляющиеся чаще нарушением засыпания, иногда – ранним пробуждением.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1997 года, когда впервые был поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Развитию, которого сопутствовал, выявленный ранее Сахарный диабет тип II, компенсированный. Гипогликемии и кетоацидоза не было. С 1999 года принимал пероральный гипогликемизирующий препарат – Манинил, в связи с неэффективностью диетотерапии. В 2000 году состояние резко ухудшилось, до субкомпенсированой стадии, появились выше указанные жалобы. Больной связывает заболевание с неправильным питанием и образом жизни.

Лечился около двух лет в ЦРБ по месту жительства. 27 октября 2005 года, в связи с резким ухудшением состояния, был госпитализирован в первое отделение Областной клинической больницы имени Н.Н. Бурденко для обследования и лечения. При поступлении больного, его состояние оценивается как удовлетворительное, кожа сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчёсами, особенно в области промежности; наблюдается акроционоз и похолодание нижних конечностей, повышенная ломкость ногтевых пластинок; слизистые оболочки полости рта и язык сухие; при пальпации живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены.

Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Пульс нормальный (80 ударов в минуту), ритмичный. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.

Anamnesis vitae

Больной родился в г. Каменке. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Был единственным ребенком в семье. Мать вскармливала ребёнка своим молоком в течение 1,5 лет. С 3 лет пошёл в детский сад. С 6 лет посещал среднюю школу. По окончании школы обучался в среднем специальном учебном заведении. После окончания, которого пошёл работать радиомонтажником на одно из Каменских предприятий. Условия работы, со слов пациента, были благоприятными, своей работой был доволен. Работал посменно. Однако, по состоянию здоровья, в 1996 году, уходит с работы. В данный момент не работает; инвалид III группы с 1997 года.

Материально-бытовые условия хорошие, питается 2-3 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.

Злостный курильщик (1-1.5 пачки в день) в течение последних 15 лет.

Злоупотребляет алкоголем. Наркотики не пробовал.

Травм, операций не было. В анамнезе хронический бронхит, артериальная гипертензия.

Наличие инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция) отрицает.

Гемотрансфузии не было.

Аллергическая реакция на трентал в виде сыпи. Наличие бытовой или пищевой аллергии больной отрицает.

Наличие атеросклероза или сахарного диабета у родственников так же отрицает.

Status praesens objectivus

Status communis

Состояние больного удовлетворительное, температура тела 37.4 С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое. Рост 165 см, вес 72 кг. Нормостеническое правильное телосложение.

Кожные покровы: сухие, цианотичны в области нижних конечностей, легко шелушатся. Их эластичность сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор несколько снижен. Ногти овальной формы, ломкость их повышена, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Склеры белые. Питание удовлетворительное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см. Имеется пастозность в области лица. При осмотре шеи - щитовидная железа не увеличена.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не прощупываются.

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы.

Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки ассиметричны, нижний угол правой лопатки располагается на 2 см. выше нижнего угла левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена влево в грудном отделе.

Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Systema respiratorium

Осмотр. Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Гортань нормальной формы. Припухлостей нет. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью. Данные топографической перкуссии: Высота стояния легких – 1,5 см выше ключицы, ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4,1 см справа и 4,2 слева.

Результаты топографической перкуссии:

Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии – 6,3 см.

Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.

Systema cardiovasculare

Исследование сердца.

Осмотр сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Имеется видимая пульсация в области верхушки сердца.

Осмотр артерий и вен: « пляска каротид» не просматривается, извитость артерий нормальная.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, шириной 2см, высота 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

верхняя – на уровне III ребра;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

Конфигурация тупости нормальная. Размеряя поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по правому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии не изменен. II тон на аорте приглушён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 72 уд \ мин., частый, слабого наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с и высокий, нерегулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 160/100 мм. рт. ст., на левой руке 160/90 мм. рт. ст.

Systema digestorium

Осмотр. Полость рта: зубы ровные кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык чистый, розовый, влажный, глотка и миндалины в норме. Живот округлый, окружность 76 см, пупок без видимых изменений, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания практически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.

Аускультация. Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.

Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.

Пальпация. Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует), болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, небольшое урчание.

Печень и желчные пути

Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии на VI ребре (10,1 см), срединной линии тела на 4,2 см от нижнего края мечевидного отростка, левой реберной дуге на уровне VIII ребра (6,6 см) - перкуссия печени по Курлову. Размеры печени по методу М.Г.Курлову: 1. по правой срединно-ключичной линии 8,6 см; 2. по передней срединной линии 7,4 см; по левой реберной дуге 6,5см.

Пальпация: край печени острый, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.

Селезенка.

Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4см) .

Пальпация: не пальпируется.

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Systema urogenitale

Осмотр: в области почек покраснения не обнаружено, при осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет.

Пальпация: при пальпации почки не увеличены, выбухания мочевого пузыря нет. Болезненность при пальпации в области почек отсутствует.

Перкуссия: при поколачивании по поясничной области почки безболезненны.

Наружные половые органы в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет. Сахарный диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация.

Systema nervorum.

Обоняние, вкус не искажены.

Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.

Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены

Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.

Акт глотания не нарушен.

Движение языка функционально удовлетворительны.

Речь. Расстройств речи нет.

Читает и пишет хорошо.

Походка больного: обычная.

Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.

Менингеальных симптомов нет.

Status localis

Пульсация артерий верхних конечностей определяется во всех доступных точках. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. Стопы прохладные, чувствительность сохранена, движения в полном объёме. Конечности имеют одинаковую длину. Левая стопа несколько отёчна. Наблюдается гиперпигментация кожи голеней.

Предварительный диагноз и его обоснование

После первичного осмотра больного ему поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В ходе данных заболеваний у больного развились осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на момент поступления: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти, сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтевых пластинок, головные боли, нарушение сна и т. д.

В ходе проведённого осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Основным фактором развития атеросклероза является сахарный диабет. По мере ухудшения состояния больного, что связано с неправильным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми симптомы характерные для сахарного диабета - судороги икроножных мышц и мышц стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.

Дополнительные методы исследования

I. Лабораторные методы:

1. Анализ крови (других анализов крови в истории болезни представлено не было)

Заключение: Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Общий анализ мочи (других анализов мочи в истории болезни представлено не было)

Заключение: все показатели в пределах нормы

2.Биохимический анализ крови (29.09.05.); (других биохимических анализов в истории болезни представлено не было)

Заключение: повышен уровень холестерина, ЛПНП, триглицеридов

3. Пероральный тест толерантность к глюкозе

Заключение: сахарный диабет.

II. Ангиография сосудов нижних конечностей

Клинический диагноз и его обоснование

После сбора жалоб, анамнеза, объективного исследования больного ему поставлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее заболевание: Сахарный диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В ходе данных заболеваний у больного развились осложнения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на момент его пребывания в больнице: общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти, сухость кожных покровов, повышенная ломкость ногтевых пластинок, головные боли, нарушение сна и т. д. Кроме того о правильности постановки диагноза свидетельствуют данные лабораторных анализов: повышенный уровень холестерина (7,1 ммоль/л), ЛПНП (70 у.е.), триглицеридов (2,1 г/л).

В ходе проведённого осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Основным фактором развития атеросклероза является сахарный диабет. По мере ухудшения состояния больного, что связано с неправильным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми симптомы характерные для сахарного диабета - судороги икроножных мышц и мышц стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.

План и методы лечения больного.

Предполагаемый метод лечения только консервативный.

Схема консервативного лечения:

Лист назначений

Диета - обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи - 5-6 раз в день. Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:

Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда, персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большой примесью отрубей.

Продукты, богатые витаминами: А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, пантотеновой кислот - гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д.

Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д.

Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми углеводами.

Вместо сахара необходимо принимать сорбит или ксилит. Необходимо использовать растительные жиры.

Включить в режим дня физическую работу и лечебную гимнастику, необходимо проходить в день не менее 3-х км.

Epicrisis.

------------------, 57 лет, проживающий в г. Каменка, ул. Ворошилова, поступил 27.09.05. с диагнозом – Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Сопутствующий диагноз – Сахарный диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. Выписан 11.10.05. Поступив в плановом порядке, больной жаловался на постоянные ноющие боли в стопах, голенях; общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, снижение памяти и т. д. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы: сухие, цианотичны в области нижних конечностей, легко шелушатся. Язык влажный чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины – нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЭКГ без выраженной патологии. Анализы крови: небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышена СОЭ. Анализ мочи в норме. Группа крови О (I), резус- фактор положительный.

Рекомендации: наблюдение у хирурга, эндокринолога по месту жительства, соблюдать диету, лечебная гимнастика.

Приём препаратов:

«Манинил» по 1 таблетке 2 раз в день (утром, вечером), перед едой.

Больничный лист с 27.09.05 по 11.10.05.

Prognosis.

Prognosis quo ad sanationem completan (прогноз полного выздоровления) - dubia (сомнительный).

Prognosis quo ad sanationem relativam (прогноз частичного выздоровления) -

bona (хороший).

Prognosis quo ad vitam longam (прогноз продолжительности жизни) - dubia (сомнительный).

Prognosis quo ad laborem (прогноз для полного выздоровления) – pessima (плохой)