Психіатричний прогноз

Здатність передбачення майбутнього входить у сферу обов'язків лікаря. Прогноз є доповненням діагнозу. У підручниках клінічної медицини опис хвороби підрозділяється звичайно в такий спосіб: етіологія, патологія, діагноз, прогноз, терапія. Знаючи протікання якогось явища, його причину, механізми виникнення й прояву, можна з більшою або меншою ймовірністю передбачати його протікання в майбутньому. Ця ймовірність пропорційна знанню явища. Прогноз впливає на терапевтичний процес. Інакше, коли відомо, що хворому вже нічим допомогти не можна, ніж тоді, коли ще є шанси на лікування. Це - одне із найважчих рішень у професії лікаря. Тому що кожному лікареві відомо, як часто прогнози бувають помилковими. Трапляється, що по всіх канонах медицини хворий повинен був умерти, у той час як він приходить у стан найкращого здоров'я.

Трапляється також, на жаль, і зворотне. Явища, пов'язані з життям, не вдається передбачати з такою ж ступенем імовірності, як явища неживої природи й техніки, тому що вони мають своєрідну автономію, тобто кожний живий організм має свою специфічну систему керування (генетична, ендокринна й нервова системи). Знаючи навіть всі діючі на нього фактори, що звичайно неможливо, не можна передбачати, як вони будуть інтегровані і якого рішення будуть результатом цієї інтеграції.

У випадку соціальних явищ прогноз представляється ще більш важким, тому що тут справа стосується майбутнього багатьох індивідів, а майбутнє кожного з них невідомо. Навіть якби воно було відомо, важко було б пророчити, у які структури організуються зв'язки між окремими індивідами. З іншого боку, однак, спостереження великої кількості індивідів краще дозволяє зрозуміти закономірності, недоступні індивідуальному аналізу. Тому іноді простіше передбачати долі цілого суспільства, ніж окремого індивіда. На тій же самій основі легше визначити шлях потоку, ніж окремої краплі.

Людина, подібно, втім, будь-якій живій істоті, повинен проектувати себе в майбутнє. Тому що рисою життя є прагнення до майбутнього. Футурологія дорівнює в магічному виданні, як і в науковому, завжди користувалася популярністю. Людина хоче знати, яким буде майбутнє, до якого він увесь час із таким зусиллям прагне. Тому що кожне його навіть саме незначне рішення й кожна активність є трансформація майбутнього часу в минуле. Одна з можливостей вибирається й реалізується. Futurum заміняється Huperfectum. Випробовуючи почуття постійного перетворення того, що було, у те, що вже стало, живучи як би на самому краї майбутнього, там, де воно в моменті теперішнього часу перетворюється в минуле, людина хотіла би заглянути в майбутнє подалі. Індивід стоїть на границі минулого й майбутнього, з яких перше є як би країною власною й знайомою, а друге - чуже і невідомої, дуже прагне з новою країною ознайомитися, але, на жаль, паспорта цієї країни не має. Втім, такий паспорт не дуже-те б і допоміг, оскільки країна увесь час перебуває зоні незведеного, і місцем її виникнення є критична границя.

З біологічної точки зору майбутнє окремого організму в загальних, принаймні, обрисах утримується в його генетичному коді. З багатьох можливостей, які він містить, у ході життя, імовірно, реалізується тільки їхня частина. Істотні зміни генетичних планів, завдяки яким виникає новий вид, є справою дуже тривалого часу. З великою ймовірністю можна прийняти, що генотип людини не змінився протягом останніх декількох десятків і навіть більше тисячоріч. Залежно від умов середовища змінюються тільки можливості його реалізації. Наприклад, розумові здатності можуть бути використані для розшукування слідів у лісі, або для проведення наукового дослідження, фізичні здатності - для боротьби з диким звіром або ворогом, або в спортивних змаганнях. Почуття агресії можуть одержати розрядку у формі вбивства або знищення супротивника безкровним способом і т.д.

Розвиток можливостей, що втримуються в генотипі, залежить, отже, від середовища. Різкі зміни середовища часто приводять до еволюційного стрибка. Тоді проявляються ті генетичні можливості, які в даному середовищі не мали можливості реалізації. Індивіди, наділені такими можливостями, мають більші шанси на виживання в порівнянні з тими, які їх не мають. Швидше створюються нові раси й види.

Біолог, що займається футурологією, не може обійтися без діагнозу й прогнозу умов середовища, у якій живе досліджуваний їм живий організм. Займаючись людиною, вона перебуває в особливо скрутному стані, тому що середовищем людини є, насамперед, інші люди й продукти їх матеріальної й духовної культури. Коло спостереження замикається; у пошуках майбутньої людини в його умовах середовища знову вертаємося до людини.

Зустрічаються люди, наділені здатністю передбачати майбутнє. Вони бачать його звичайно в образній формі. На чому ґрунтуються ці здатності - дотепер невідомо. Подібно телепатичним здатностям, здатності ясновидіння ставляться до нової, області, психології, що стала популярною в останні роки, так званої парапсихології. Спостереження за поводженням тварин указують на те, що вони іноді мають здатність передчувати майбутні події, наприклад, морозну зиму, землетруси й т.п. Імовірно, сигнали, не сприймані людиною, застерігають їх у відношенні того, що повинне відбуватися в майбутньому. Імовірно, досвідчений лікар по незначних ознаках, не сприйманим лікарем з більше слабкою спостережливістю й інтуїцією, може правильно передбачати майбутнє свого пацієнта. Історик, або соціолог, часто на основі дрібних і, здавалося б, несуттєвих ознак теперішнього часу робить правильний прогноз майбутнього. Очевидно, для такого прогнозування необхідно чітке знання основних закономірностей соціального життя, а лікареві - знання законів людського організму. Немає необхідності додавати, що як у медицині, так і в соціальних науках знання цих законів ніколи не буває повним. Основні закони мають характер границі, до якої наука наближається, але досягти її не можуть. Тим більше доводиться дивуватися, що прогнози іноді бувають вірними.

Якби зрівняти вірність прогнозів, зроблених на основі раціонального аналізу явища, з вірністю прогнозів, що опираються єдино на неясній здатності бачення майбутнього, то не виключено, що відсоток правильних прогнозів був би більше в другій групі. Це не означає, що футурологія повинна базуватися на ірраціональних підставах і відмовитися від свого наукового характеру. Треба, однак, усвідомлювати тім, що у випадку явищ живої природи, а особливо стосовних до людини, відшукання основних законів, які уможливлюють раціональне передбачення майбутнього, значно сутужніше, ніж у випадку явищ, що ставляться до неживої природи. Не варто також зайво покладатися на логіку точних наук і намагатися звести явища живої природи до рівня фізичних і хімічних явищ.

Подібні тенденції виступають досить сильно в сучасній медицині, що негативно впливає на адекватність діагнозу, прогнозу й терапії, а тим самим і на здоров'я хворого. Зрозуміло, закони фізики й хімії обов'язкові також і для живої природи, однак не можна замикати її явища в рамках цих законів; це було би повернення до більше низького рівня організації. Ступінь організації живих організмів настільки висока, що забезпечує ним автономію; вони є індивідуальними системами з неповторною й специфічною структурою.

Вони є скоріше суб'єктами, ніж об'єктами. Вони мають індивідуальні майбутнє й минуле.

У міру росту ступеня організованості системи, дорівнює живий (організм), як і неживий (наприклад, самокерована система), зростає також ступінь її автономії, тобто незалежності від середовища. Така система має власні індивідуальні майбутнє й минуле; у ній утримується план дії (технічне або генетичне програмування) і пам'ять, що зберігає те, що вже відбувалося (технічна або біологічна пам'ять).

Для прогнозу поводження в тієї ж, якщо навіть не в більшій мері необхідне знання реєстру пам'яті й плану майбутнього, як і безпосереднього впливу середовища. Трапляється, що сам конструктор робота не в змозі повністю передбачати його поводження. Чим більше факторів впливає на поводження даної системи, тим менше ймовірності того, що це поводження можна правильно передбачати. У цьому змісті самокеровані системи мають певний ступінь волі, і тому говорять про їх «рішення». Зрозуміло, справа значно ускладнюється у випадку живих організмів. Тим більше варто остерігатися тенденції редукувати фактори, що впливають на поводження, до безпосередніх впливів середовища.

З іншого боку, однак, факт, що живі організми, як і всі самокеровані системи, мають свою «запрограмованість», тобто генетичний план, дозволяє згладити гостроту границі між сьогоденням і майбутнім. Три відрізки часу - минуле, сьогодення й майбутнє - утворять у самокерованих системах своєрідне ціле, один без інших не може існувати. Якщо порядок, специфічний для даного організму, є деякою мірою відбиттям порядку, що панує у світі, і це відбиття тим повніше, чим вище щабель еволюції організму, то можна припускати, що в цьому відбитті можна знайти також і майбутнє світу. Неймовірні для здорового розуму здатності бачення майбутнього, які, щоправда, дуже рідко, зустрічаються в людей, не так вуж неймовірні, якщо усвідомити конструкцію часу в живому організмі й факт, що людина, як, втім, кожна жива істота, містить частина майбутнього в собі самому й що це його власне майбутнє в певній мері погодиться з майбутнім навколишнього світу.

Психіатрія є медичною дисципліною, завданням якої є формування максимальне цілісного подання про людину; у зв'язку із цим для неї необхідно постійний рух у трьох більших площинах - біологічної, психологічної й соціологічної. Залежно від спрямованості своїх інтересів психіатри схильні шукати причини психічних розладів на одній із цих площин. Ступінь мінливості на кожній із цих площин різна; найбільша - на соціологічної, найменша - на біологічній. Таким чином, протягом століть людина в біологічному аспекті змінився менше, ніж у соціологічному. З оцінюванням мінливості, однак, варто бути обережним; відомо, наприклад, як міняється захворюваність різними хворобами навіть за короткі відрізки часу (наприклад, туберкульоз був хворобою XIX століття, а інфаркт і рак стали хворобами століття XX СНІД - XXI), а з іншого боку, відомо, що деякі основні соціологічні структури залишаються незмінними в різних епохах і в різних культурах.

Мінливість і незмінність людської природи є одними з найцікавіших діалектичних протиріч, властивій людині. У психіатричній практиці ця проблема постійно виникає з усією гостротою; лікар повинен вирішувати, що можна змінити в даному пацієнті, а що змінити не вдасться. Від його рішень часто залежить доля хворого. Якщо зайво впевнитися в незмінність людської природи, тоді пацієнт втрачає шансів на зміну, а тим самим можливості виходу з його болісних психічних деформацій; якщо ж, навпаки, повірити, що все вдається змінити, тоді хворий приречений на марну боротьбу із самим собою.

Картина психічних порушень залишається, в основному, незмінної протягом століть. Читаючи їхні описи, зроблені сотні й навіть тисяча років тому (наприклад, у Біблії), можна поставити діагноз. Аналогічно, у сучасній епосі в різних культурах можна використовувати ті ж самі діагностичні критерії. Але в той же час ця картина є надзвичайно чутливим показником змін, що відбуваються в суспільстві. Кожна важлива соціальна подія знаходить своє відбиття в психіатричній симптоматології. Кожний народ, соціальний клас, ідеологічна група й т.д. мають своєрідну психіатричну проблематику. Колишні психіатри згідно затверджують, що протягом декількох останніх десятиліть і навіть декількох останнього років вираження змінилася симптоматологія психічних порушень. З великою ймовірністю можна прийняти, що причиною цієї мінливості є зміни, що відбуваються в соціальному середовищі. Соціальна психіатрія прагне визначити сутність зв'язків між мінливістю соціальних умов і мінливістю психопатологічного образа. Однак ці дослідження мають попередній характер і поки не дозволяють зробити загальні висновки.

Ця діалектика мінливості й незмінності не є чимсь специфічним для психіатрії. У самих древніх пам'ятниках світової літератури, у творах мистецтва віддалених епох і культур і т.д. з легкістю можна відшукати найбільш особисті переживання людини XXІ століття. Твір мистецтва живе тим довше, чим краще воно відбиває те, що є незмінного в людині. З другою сторони, сучасної людини смішать деякі переживання й форми експресії (хоча б, наприклад, архівні фільми), що існували навіть кілька років назад.

Отже, намагаючись поставити психіатричний діагноз, можна з великою ймовірністю прийняти, що основні людські проблеми не підлягають зміні; вони залишаються такими ж, якими були сотні й тисячі років тому. У той же час зміні підлягають конфлікти, що випливають із умов сучасного життя й на них, на чому все це ґрунтується; знає, що треба нажати кнопку й тоді все піде саме собою. Це світ для нього такий же незрозумілий, як для первісної людини світ магії. З тією тільки різницею, що та людина вірила, а сучасна людина знає, що міг би знати, але для цього в нього немає часу, можливості або здатностей. Тим більше його фрустрація. Досягнення сучасної науки й техніки, виразно, більше захоплюючі, ніж колишні чудеса, однак, вони не задовольняють існуючі, мабуть, у кожній людині прагнення до чого, що виходить за межі повсякденності, за межі здорового розуму, що може змінювати хід життя. Потреба чуда існує в кожної людини, але технічне «чудо» її не задовольняє. Очікування кінчається розчаруванням.

Ріст урбанізації йде в парі з ростом промисловості. Люди концентруються в промислових центрах. Технізація сільського господарства веде до того, що усе менше потрібно людей у селі. Росте диспропорція між перенаселеними великих міст і малонаселеним селом.

Кожна рослина, тварина або людина вимагають свого життєвого простору. Не можна дерево посадити в горщику; у найкращому випадку воно перетвориться в карликове дерево. В останні роки був проведений ряд досліджень наслідків перенаселеності у тварин. Зменшення життєвого простору у всіх піддослідних тварин, незалежно від їхнього рівня філогенетичного розвитку (експерименти проводилися як із хробаками, так і з мавпами) викликало негативні наслідки. Тварини ставали агресивними, зменшувалася їхня опірність хворобам і їхня здатність розмножуватися; вони швидше всвітали. Людина, загалом, більше витривала стосовно несприятливих умов середовища, у порівнянні із тваринами, проте, надмірна перенаселеність може негативно впливати на його психічне й фізичне здоров'я.

Почуття погрози своєму життєвому простору викликає агресивне почуття. У переповненому трамваї чи автобусі люди. загалом, стають невитриманими й дратівливими: на прогулянці, якщо людина довгий час перебуває на самоті, у нього виникає й наростає прагнення до людей.

Перенаселеність у фізичному змісті не є настільки істотним фактором у патології сучасної цивілізації, як перенаселеність у розумінні соціологічному й психологічному. Люди можуть жити скупчено в одній хаті й мати значно більше почуття волі (наприклад, цигани), ніж ті, хто живуть у великих апартаментах.

Технізація середовища спричиняє ускладнення відносин між людьми й обмеження ступеня їхньої волі. При всіх зручностях, які дає життя в умовах сучасної цивілізації, зростає залежність від технічних пристроїв і від людей, їх обслуговуючих. Це те саме згадуване відношення залежності пана й невільника. Ушкодження якого-небудь пристрою, наприклад, електричної лінії, водопроводу й т.п., або страйк групи робітників може легко паралізувати життя великого міста.

Технічне середовище - це не тільки технічні пристрої, але також і люди, які їх роблять, обслуговують і розташовують ними. Утвориться складна мережа залежностей, у якій кожний має якесь своє місце. Загалом, ми не осмислюємо до кінця, від скількох людей залежить звичайний день нашого життя й чим загрожує обривши ланцюга взаємних послуг. Людина сучасної цивілізації стає безпомічним, майже як дитина, якщо позбавити його благ, до яких він звик як до природного середовища. У порівнянні з ним примітивний бушмен значно більше незалежний п тим самим більше зрілий, якщо незалежність трактувати як чортові психологічної зрілості. Якщо щось у технічному середовищі не функціонує тому що потрібно (наприклад, надходження води, каналізація, доставка харчових продуктів, електрика, комунікація й т.д.), то повна безпорадність викликає реакцію люті, аналогічну реакції дитини на незадоволення його основних фізіологічних потреб. Залежність і почуття безпорадності є істотними рисами дитини; інфантілізация є однієї з небезпек сучасної цивілізації.

Проблема «недоспілої особистості» у сучасній психології й психіатрії (правда, не цілком ясно, які критерії зрілості), як представляється, відбиває тенденції нашої цивілізації.

Одну третину, а іноді й половину свого життя людина проводить на роботі. Існують два протилежних підходи до роботи, що взаємно переплітаються. Робота може бути неприємним обов'язком, винятково способом видобутку засобів до існування, навіть покаранням «у поті чола свого будеш їсти хліб». Але робота є також творчим актом - перетворенням навколишнього світу «по образі й подобі своєму», тобто відповідно до нашої концепції. У багатьох примітивних народів під час найважливіших робіт, наприклад, будівлі будинку, човна, випливало співати ритуальні пісні, що описують процес створення всесвіту. Таким способом включалися в божественний акт утвору. Потреба у творчості, тобто нав'язуванні оточенню свого бачення світу, є однієї з основних особливостей людини. Тут мова не йде про якість творчості; творчою працею може бути підмітання вулиці, а може їм не бути праця артиста або вченого. Критерієм, що диференціює, тут є почуття утвору, тобто реалізації власного плану. Подібно тому як історія життя кожного індивіда є реалізацією його генетичного плану, так кожна творча праця є перетворенням у дійсність власної концепції, а тим самим залишенням власного сліду в оточенні.

Характер праці в технічній цивілізації по природі своєї колективний. Взаємна залежність, що є рисою повсякденного життя, ще більше виражена у виробничому процесі. Ця праця вже не є індивідуальною справою, але є складний процес, у якому бере участь багато людей і багато машин. Одна людина небагато може зробити, тому почуває себе неспроможною; робота не приносить задоволеності, тому що в ній реалізується не власний план, але план, нав'язаний зверху, зустрічає часто зухвалий опір. А якщо навіть індивід є творцем цього плану, то бачачи, як його ідея деформується в ході виконання, він переживає глибоке розчарування. Нерідко трапляється, що працююча людина не розуміє змісту своєї роботи, сконцентрований на малому відрізку, не бачить цілого, більше того, іноді він бачить її безглуздість. Робота, змісту якої не розумієш, або бачиш її безглуздість, значно швидше викликає стомлення, ніж робота, спрямована на досягнення усвідомленої мети. Часте зусилля людей буває марним, але працюючи, людина не віддає собі в цьому звіту; доводиться жити ілюзією, що те, що робиться, має сенс і необхідно. Негативна емоційна установка до виконуваної роботи є причиною того, що навіть легка робота викликає велике стомлення. Як уже згадувалося, негативні почуття викликають мобілізацію організму до боротьби або втечі, що є головним чинником виснаження організму.

Популярність різного роду хобі виражає прагнення до праці, що дає задоволення. Людина не може жити без праці, що він є homo faber. Faber є реалізація homo sapiens; без можливості реалізації своїх думок, ідей, планів, мріянь і т.д. людина виявилася б у психологічному вакуумі, втратив би почуття реальності самого себе й навколишнього світу. Якщо життя тварин можна визначити двома векторами: «до» і «від», з яких перший виражає притягання, а другий - відштовхування навколишнього світу, крайньою же крапкою першого є з'єднання з ним у сексуальному акті, а другого - знищення в акті вбивства, то в житті людини істотне значення має також вектор «над», тобто прагнення перетворювати навколишній світ за власним планом. У ньому виражаються творчі прагнення, які, щоправда, існують також і у світі тварин, але є переважно специфічно людськими феноменами.

Поняття «фрустрація», що стало популярним приблизно із середини поточного сторіччя, походить від латинського слова frustra - «дарма», «помилково», «помилково». У взаємодії з оточенням кожний живий організм виробляє багато потенційних способів поводження, так званих, потенційних функціональних структур; деякі з них виявляються помилковими структурами, тобто нереалізованими. Дарма пацюк в експериментальній ситуації намагається добути їжу із закритої годівниці, вона порожня; людина дарма коштує в черзі за товаром - його не вистачить. Ніж сильніше бажання, тим сильніше фрустрація. Позитивна почуттєва установка змінює свій знак і діє в протилежному напрямку. Замість притягання наступає відштовхування. Коли невдалих спроб занадто багато, світ атрактивний (привабливий) перетворюється в світ відразливий.

Зрозуміло, всі потенційні функціональні структури не можуть бути реалізовані; частина повинна бути відкинута через неможливість реалізації. У міру розвитку збільшується толерантність до фрустрації, а з нею й почуття реальності. Маленька дитина може бути розчарований тим, що, незважаючи на махання ручками, не піднявся в повітря; парубок буває розгніваний, якщо світ, у якому він живе, далеко не відповідає його ідеалізованій концепції світу. Згодом, однак, і та й інша функціональні структури - літання в повітря й ідеалізованої концепції світу - виявляються відкинутими тому, що мають малу ймовірність бути реалізованими. Вони з'являються хіба що в сновидіннях наяву або в сні; їхнє невиконання не викликає неприємного почуття поразки. Треба, однак, додати, що малий ступінь імовірності реалізації не рівнозначна кульової ймовірності. Згодом, іноді через багато поколінь реалізуються самі фантастичні мріяння, а марення психічно хворих стає реальністю. У людському розумі не може виникнути щось досконале нереальне, тому що цей розум є часточкою світу й, тим самим, реальний. Почуття невдачі виникає тоді, коли не виконується те, що повинне було мати більший ступінь імовірності реалізації, коли всупереч очікуванню в черзі не вдається зробити бажану покупку, коли незважаючи на інтенсивну роботу, не досягається бажаний результат через так званих «об'єктивних», тобто не залежних від нас обставин.

Фрустуюча ситуація в принципі подібна тієї, у якій тварина, позитивно обумовлена на певний стимул, замість їжі одержує після сигналу удар електричним струмом. Це руйнування сформованої структури інтеракції з оточенням, а тим самим - ієрархії ймовірностей, що виробилася в результаті повторюваної активності організму і його оточення в ході життя.

Коли якась людина своїм поводженням порушує згадану ієрархію ймовірностей, коли його вираження особи, модуляція голосу, зміст висловлень, дії й т.д. не погодяться з нашими очікуваннями, тоді він кваліфікується як «дивний», «дивовижний» або ненормальний. Те ж саме можна сказати про світ, що постійно порушує нашу ієрархію ймовірностей: він стає «божевільним» світом. Він чужий, незрозумілий, іноді відразливе, зухвале почуття відчуження. Подібно тому, як у психічно хворих ми часто натрапляємо на опір (негативізм), їх не можна ніякими аргументами схилити до зміни їхньої позиції або способів поводження й т.д., так і сучасний світ робить нам опір; у нього великий коефіцієнт в'язкості. Коли нам треба розв'язати якесь питання, щось зробити й т.д., створюється враження, начебто ми рухаємося в смолі. Внаслідок ускладнення соціальних відносин, особливо виробничих відносин, дозвіл якого-небудь, навіть дрібного питання вимагає більших зусиль, які використовуються не на саму справу, а, головним чином, на подолання опору соціального середовища. Цей опір паралізує творчі тенденції, підсилюючи почуття безсилля. «Жаль витрачати зусилля, тому що однаково нічого не зміниться». Об'єкт, що нашим зусиллям чинить великий опір, викликає агресію, хочеться або його знищити, або від нього віддалитися.

Мода, що панує в цей час у науці, на статистику й багатофакторну етіологію має свою психологічну й соціологічну обумовленість. Почуття причинності породжується діяльністю. - Я дію й спостерігаю ефект своєї дії. Причина полягає в діючому суб'єкті, а наслідок - в об'єкті, що піддається впливу. У взаємодії з оточенням людина виступає то в ролі суб'єкта, то в ролі об'єкта. Почуття загального безсилля, досить характерне для нашої епохи, відбивається й у науковому мисленні. Не можна вже самому змінити своє оточення; зміна залежить від багатьох факторів, часто випадкових, одним із яких є сам суб'єкт. Індивідуальний порядок виявився заміненим статистичним порядком. Світ, керований статистичними законами, у відчутті індивіда виявляється світом, у якому панують хаос і випадковість, яким неможливо управляти, що вражає непередбаченими подіями. Навіть у найбільш індивідуальному, у художній творчості цінуються в цей час ефекти випадкові. Такий світ не є «мій» світ, тому що із займенником «мій» зв'язане почуття власності й, тим самим, влади. У цьому значенні популярність статистики в науці є вираженням почуття сторонності навколишнього світу.

Список літератури

1. Старовойтенко О.Б. Психологія особистості в парадигмі життєвих відносин. - К., 2003

2. Додонов Б.И. Емоція як цінність. - К., 2004

3. Дилигенский Г.Г. Соціально-політична психологія. - К., 2005

4. Берн Е. Введення в психіатрію й психоаналіз для непосвячених. - К., 2004