Реферат на тему Пневмонии и плевриты классификация клиника лечение
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2014-12-23Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение»
МИНСК, 2008
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.
Социально-медицинская значимость пневмоний:
заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;
длительность ВН:
при легком течении – 2-3 недели;
при среднетяжелом течении – 4-5 недель;
при тяжелом течении – 6-8 недель;
смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;
летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;
летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)
1. По этиологии:
бактериальные,
микоплазменные,
хламидийные,
вирусные,
грибковые,
паразитарные,
смешанной этиологии,
неуточненной этиологии
Среди бактериальной флоры преобладают:
грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;
анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;
грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;
анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.
2. По условиям возникновения:
внебольничные,
госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),
атипичные,
аспирационные,
у больных с иммунодефицитами,
у больных с нейтропенией.
Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).
3. По локализации и протяженности:
право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).
4. По степени тяжести:
тяжелое течение;
среднетяжелое течение;
легкое течение.
5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).
6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).
Тяжесть пневмонии
*) – недостаточность кровообращения
Примеры осложнений:
Легочные:
кровохарканье;
парапневмонический плеврит;
синдром бронхиальной обструкции;
острая дыхательная недостаточность;
Со стороны ССС (из внелегочных):
коллаптоидное состояние (особенно стоя);
острое легочное сердце;
ДВС-синдром;
шок;
анемия.
Характерные синдромы:
синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);
синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);
синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);
изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).
Основные рентгенологические проявления:
очаговые тени:
обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;
небольших размеров (до 12-15 мм ), округлые;
могут сливаться (очагово-сливные тени);
могут быть милиарные очаги (1-2 мм , не всегда видны);
мелкие очаги (3-5 мм );
средние очаги (6-10 мм );
крупные очаги (11-15 мм );
инфильтративные тени:
небольшие (15-30 мм );
средние (30-50 мм );
крупные (более50 мм ).
По форме:
округлые (с четкими контурами);
облаковидные (с нечеткими контурами);
в виде лобита (долевые);
в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).
Второстепенные рентгенологические проявления
синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);
расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);
увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);
реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).
Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.
Зависимость от этиологии:
долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;
очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;
милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;
множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;
один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;
с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.
Дифференциальная диагностика:
острый бронхит (или обострение хронического);
экссудативные плевриты другой этиологии;
туберкулез легких;
рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;
инфаркт легкого;
легочный эозинофильный инфильтрат;
ателектаз легкого;
застойные изменения.
Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная программа:
лечебный режим и питание (стол 15);
этиотропная (антимикробная) терапия;
патогенетическая терапия:
РЕФЕРАТ
На тему:
«Пневмонии и плевриты: классификация , клиника, лечение»
МИНСК, 2008
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.
Социально-медицинская значимость пневмоний:
заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;
длительность ВН:
при легком течении – 2-3 недели;
при среднетяжелом течении – 4-5 недель;
при тяжелом течении – 6-8 недель;
смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;
летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;
летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)
1. По этиологии:
бактериальные,
микоплазменные,
хламидийные,
вирусные,
грибковые,
паразитарные,
смешанной этиологии,
неуточненной этиологии
Среди бактериальной флоры преобладают:
грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;
анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;
грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;
анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.
2. По условиям возникновения:
внебольничные,
госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),
атипичные,
аспирационные,
у больных с иммунодефицитами,
у больных с нейтропенией.
Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).
3. По локализации и протяженности:
право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).
4. По степени тяжести:
тяжелое течение;
среднетяжелое течение;
легкое течение.
5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).
6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).
Тяжесть пневмонии
| Симптом | Степень тяжести | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| ЧД | не более 25 | около 30 | 40 и более |
| PS | ниже 90 | до 100 | выше 100 |
| to | до 38о | до 39о | 40о и выше |
| Гипоксемия | цианоза нет | нерезкий цианоз | выраженный цианоз |
| НК* | нет | нерезкая | отчетливая |
| Обширность поражения | 1-2 сегмента | 1-2 сегмента с двух сторон или целая доля | больше 1 доли, тотальная; полисегментарная |
Примеры осложнений:
Легочные:
кровохарканье;
парапневмонический плеврит;
синдром бронхиальной обструкции;
острая дыхательная недостаточность;
Со стороны ССС (из внелегочных):
коллаптоидное состояние (особенно стоя);
острое легочное сердце;
ДВС-синдром;
шок;
анемия.
Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.
Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
КЛИНИКА Характерные синдромы:
синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);
синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);
синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);
изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).
Основные рентгенологические проявления:
очаговые тени:
обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;
небольших размеров (до 12-
могут сливаться (очагово-сливные тени);
могут быть милиарные очаги (1-
мелкие очаги (3-
средние очаги (6-
крупные очаги (11-
инфильтративные тени:
небольшие (15-
средние (30-
крупные (более
По форме:
округлые (с четкими контурами);
облаковидные (с нечеткими контурами);
в виде лобита (долевые);
в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).
Второстепенные рентгенологические проявления
синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);
расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);
увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);
реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).
Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.
Зависимость от этиологии:
долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;
очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;
милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;
множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;
один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;
с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.
Дифференциальная диагностика:
острый бронхит (или обострение хронического);
экссудативные плевриты другой этиологии;
туберкулез легких;
рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;
инфаркт легкого;
легочный эозинофильный инфильтрат;
ателектаз легкого;
застойные изменения.
Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная программа:
лечебный режим и питание (стол 15);
этиотропная (антимикробная) терапия;
патогенетическая терапия:
дезинтоксикация и иммунокоррекция;
восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;
противовоспалительные препараты;
оксигенотерапия;
патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;
симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;
физиотерапия, ЛФК.
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):
Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.
Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):
Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).
При затяжном течении:
тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;
тималин 20 мг внутримышечно;
натрия нуклеинат с первого дня;
антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.
Улучшение дренажной функции бронхов:
алтей, корень солодки;
амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;
АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;
теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.
Длительность эмпирической антимикробной терапии:
во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;
антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;
при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);
НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)
После пневмонии (критерии выздоровления):
клинически:
астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);
дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;
рентгенологически:
остаточные явления невоспалительного характера;
лабораторно:
СОЭ не более 15 мм/час;
лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;
отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.
плеврит;
эмпиема плевры;
транссудат;
гемоторакс;
хилоторакс;
пневмоторакс;
пиопневмоторакс.
ЭТИОЛОГИЯ:
1. Инфекции:
туберкулез (20%),
бактерии,
вирусы,
риккетсии,
микоплазмы,
грибы,
простейшие,
высококонтагиозные инфекции;
2. Неинфекционные:
опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);
ревматические заболевания;
закрытые травмы грудной клетки;
инфаркты на почве ТЭЛА;
инфаркт миокарда (синдром Дресслера);
острый панкреатит;
уремия;
после операций на легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По течению:
острый,
хронический (рецидивирующий).
2. По характеру экссудата:
фибринозный,
экссудативный,
гнойный (однокамерный, многокамерный).
3. По распространению и локализации:
диффузный,
осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
синдром, связанный с формой выпота:
сухой (фибринозный);
выпотной (экссудат, негнойный);
гнойный (эмпиема плевры);
синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;
синдром изменения острофазовых показателей.
При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:
компрессионный ателектаз;
синдром смещения средостения;
синдром сдавления верхней полой вены
При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.
Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).
ЛИТЕРАТУРА
Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.
Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.
Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.
восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;
противовоспалительные препараты;
оксигенотерапия;
патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;
симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;
физиотерапия, ЛФК.
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):
| Ампициллин (лучше амоксициллин) по 1,0 4 раза в день |
| Эффект «+»: продолжать терапию до 10-14 дней |
| Эффект «–»: назначить (варианты): эритромицин 0,5 4 раза в день; доксициклин 0,1 2 раза в день; бисептол 2 таблетки 2 раз в день; в течение 3-5 дней |
| Эффект «+»: продолжать терапию до 10-14 дней |
| Эффект «–»: госпитализация и рациональная антибиотикотерапия |
Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.
Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):
| Цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) внутрь или внутримышечно в течение 3-5 дней 4 раза в день |
| Эффект «+»: продолжать терапию в течение 14-21 дня |
| Эффект «–»: назначить (варианты): эритромицин 0,5 4 раза в день; сумамед 0,5-1,0 в сутки; в течение 3-5 дней |
| Эффект «–»: госпитализация и рациональная антибиотикотерапия |
| Эффект «+»: продолжать терапию в течение 14-21 дня |
 |
Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).
При затяжном течении:
тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;
тималин 20 мг внутримышечно;
натрия нуклеинат с первого дня;
антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.
Улучшение дренажной функции бронхов:
алтей, корень солодки;
амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;
АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;
теотард (
Длительность эмпирической антимикробной терапии:
во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;
антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;
при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);
НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)
После пневмонии (критерии выздоровления):
клинически:
астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);
дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;
рентгенологически:
остаточные явления невоспалительного характера;
лабораторно:
СОЭ не более 15 мм/час;
лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;
отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.
Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.
Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это: плеврит;
эмпиема плевры;
транссудат;
гемоторакс;
хилоторакс;
пневмоторакс;
пиопневмоторакс.
ЭТИОЛОГИЯ:
1. Инфекции:
туберкулез (20%),
бактерии,
вирусы,
риккетсии,
микоплазмы,
грибы,
простейшие,
высококонтагиозные инфекции;
2. Неинфекционные:
опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);
ревматические заболевания;
закрытые травмы грудной клетки;
инфаркты на почве ТЭЛА;
инфаркт миокарда (синдром Дресслера);
острый панкреатит;
уремия;
после операций на легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По течению:
острый,
хронический (рецидивирующий).
2. По характеру экссудата:
фибринозный,
экссудативный,
гнойный (однокамерный, многокамерный).
3. По распространению и локализации:
диффузный,
осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
синдром, связанный с формой выпота:
сухой (фибринозный);
выпотной (экссудат, негнойный);
гнойный (эмпиема плевры);
синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;
синдром изменения острофазовых показателей.
При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:
компрессионный ателектаз;
синдром смещения средостения;
синдром сдавления верхней полой вены
При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.
Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).
ЛИТЕРАТУРА
Морозов А.В. Ревматические болезни, Мн: ВШ, 2008, 566с.
Артюхов А.С. Профилактика системных заболеваний, М: АМК, 2007, 455с.
Остряков Е.К. Ревматические заболевания: диагностика и профилактика, Мн: Полымя, 2007, 505 с.
