АНТИСЕПТИКА.АСЕПТИКА

ІСТОРІЯ ВИНИКНЕННЯ ТА РОЗВИТКУ

У багатовіковому розвитку хірургії вчені вже давно виділили два етапи — доантисептичний та антисептичний. Перший етап нараховує кілька тися­чоліть і обіймає період від сивої дав­нини до другої половини XIX ст., другий — триває трохи більше за сто­річчя, початком його вважається 1867р. Перший етап хоча й має деякі, пере­важно емпірічні та технічні, здобутки (окремі з них у модифікованому ви­гляді збереглись і досі), характери­зується втручанням лише на поверхні тіла. До того ж від 50 до 80 % оперо­ваних навіть у першу половину XIX ст. помирали після операції від усклад­нень, переважно гнійного характеру (піємія, сепсис). Навіть невеликі роз­різи чи пункція вен, що робилась для кровопускання, дуже часто ускладню­вались тяжкими інфекційними проце­сами. У великого хірурга M.I. Пирого­ва підряд померли від піємії 12 гвардій­ців (зазначимо, що гвардійці — це фізично здорові молоді люди) після кровопускання.

Більшість поранених помирали від інфекції як без операції, так і після неї, особливо ампутації, яка була го­ловним методом лікування відкритих та закритих переломів кінцівок. З цьо­го приводу M.I. Пирогов із сумом констатував, що поранений, у якого не був розпізнаний перелом і якому в зв'язку з цим не було зроблено ампу­тацію, зобов'язаний своїм життям на­шому (лікарському) незнанню, а ко­роль Франції Людовик XIV з гіркою іронією зауважив, що "ножі хірургів для його вояків загрозливіші, ніж во­рожі кулі".

І хоч ще в сиву давнину найбільш спостережливі та проникливі лікарі вказували на значення чистоти рук, шкіри, одягу, білизни, приміщення, повітря, води тощо для загоєння ран і взагалі для одужання хворих і навіть застосовували для обробки ран спирт, оцет, вино, дьоготь, мідний купорос тощо, до другої половини XIX ст. на­гноєння ран (випадкових і операцій­них) вважалось явищем природним, закономірним, невідворотним. Лише в поодиноких випадках у першій поло­вині XIX ст. вбачали причину нагно­єння ран, пологової гарячки в гіпоте­тичних "міазмах живої природи", що передавалися від хворої людини через руки, перев'язний матеріал, інстру­менти, білизну тощо під час лікарсь­ких процедур та досліджень.

Серед тих, хто усвідомлював роль асептики, в першу чергу треба назва­ти угорського акушера-гінеколога Ігнаца Земмельвейса (1818—1865) та великого російського хірур­га, доля якого тісно пов'язана з Ук­раїною, М.І.Пирогова (1810—1881). Спостереження І. Земмельвейса, який працював асистентом у клініці проф. Клейна у Відні, дозволили зро­бити висновок, що гарячку у родиль-ниць, які перебували в цій клініці, спричинюють трупні отрути, занесені в родові шляхи жінок студентами, котрі приходять з анатомічного театру в клініку на заняття і обстежують хво­рих забрудненими руками. Цей вис­новок був зроблений 1. Земмельвей-сом на підставі порівняння наслідків лікування в клініці Клейна і в сусідній лікарні, де студенти не навчались і в якій смертність родильниць була на­багато нижчою. Ще одне важливе спостереження було зроблено І. Зем-мельвейсом у власній клініці. На ліжках, що були в першому ряді, ле­жали в один час 12 родильниць. Після обстеження їх студентами, які почина­ли це робити саме з першої із них, всі родильниці, крім першої, згодом по­мерли від піємії. Було встановлено, що перша родильнидя мала гнійне за­палення піхви. Аналізуючи ці факти, І. Земмельвейс дійшов висновку, що студенти, починаючи обстеження з цієї хворої, переносили від неї іншим інфекцію, яка стала причиною їх смерті. На підставі цих спостережень було запроваджено в клініці миття рук акушерами розчином хлорного вапна перед обстеженням родильниць. Та­ким чином вдалось зменшити смерт­ність родильниць у клініці з 18,3 до 1,3 %. Окрилений цими наслідками, експансивний за характером! Зем­мельвейс написав листи всім акуше­рам-гінекологам європейських дер­жав, у яких наполягав на запровад­женні в їхніх клініках обов'язкового миття рук хлорним вапном перед до­слідженням родових шляхів родиль­ниць, а нехтування ними цим засо­бом називав злочином. Ідея цього вченого (зазначимо, що в той час про існування мікробів не знали) на­стільки випереджала час, що залиши­лась незрозумілою, спричинила глу­зування над її автором, що й призве­ло його спочатку до божевілля, а зго­дом і до смерті від сепсису внаслідок панарицію. Лише згодом теорія І. Земмельвейса одержала загальне визнання, і в 1906 p. на кошти лікарів усього світу в Будапешті було встановлено йому пам'ятник з напи­сом "Рятівнику матерів".

M.I. Пирогов був другим, хто ви­знав, що причиною нагноєнь, піємії є "прилипливі міазми", які переда­ються від одного хворого до іншого через білизну, повітря, перев'язний матеріал, руки хірургів і які розмно­жуються (тобто живі) і що "недалеко той час, коли детальне вивчення трав­матичних і госпітальних міазмів запо­чаткує в хірургії новий напрямок". Цій цитаті бракує лише таких тер­мінів, як "мікроб" та "інфекція".

Для профілактики нагноєнь у військових шпиталях M.I. Пирогов запровадив геніальний захід — сортує вання, відокремлення хворих з гнійними ранами від "чистих" пора­нених, рекомендував спалювати про­сочені гноєм матраци. Для обробки гнійних ран використовував розчин йоду спиртовий, срібла нітрат, хлор­не вапно тощо. Всі ці геніальні при­пущення не могли, одначе, створити систему боротьби з інфекцією, тому що не було теоретичного підґрунтя — не знали причини нагноєння ран, тоб­то мікробів. Лише після відкриття Л. Пастером причин бродіння та гнит­тя як наслідку життєдіяльності мікро­організмів та доказу того, що вони не можуть самозароджуватися, стало можливим обгрунтування емпірічних припущень провідців-хірургів щодо походження гнійної інфекції і було створено систему, яка згодом отрима­ла назву антисептики та асептики і ста­ла наріжним каменем великої споруди храму Хірургії. Першим будівничим цієї системи став великий англійський хірург Джозеф Лістер (1827—1912).

Керуючись теорією Л. Пастера, що причиною бродіння та гниття є життєдіяльність мікроорганізмів, Д. Лістер зробив припущення, що процес на­гноєння ран є також проявом гниття живих тканин під впливом мікроор­ганізмів, які потрапляють у рану без­посередньо з повітря або через за­бруднені предмети, котрі торкаються рани, в тому числі й руки лікаря. На підставі цієї гіпотези він розробив си­стему лікування хворих з відкритими переломами, яка полягала в застосу­ванні карболової кислоти (складової частини дьогтю, який уже був відо­мий на той час як протигнильна спо­лука) для знищення мікробів у рані, на руках, у повітрі, на перевязному матеріалі, та закритті рани герметич­ною карболізованою пов'язкою. Ця громіздка пов'язка мала кілька шарів. Перший шар був із тонкого шовку, просоченого 3 % розчином карболової кислоти, протективом, і мав він за­хищати рану від повітря. Ще 8 шарів просоченої сумішшю карболової кис­лоти з каніфоллю (живицею) та пара­фіном марлі накладали поверх протек-тиву. Всі ці шари покривали бинтом, просоченим карболовою кислотою. Руки хірургів, інструменти обробляли З % розчином карболової кислоти. Карболову кислоту розбризкували пульверизатором у повітрі операційної та перевязувальної. Головним джере­лом мікроорганізмів тоді вважалось по­вітря, тому вся система Д. Лістера була спрямована передусім на профілакти­ку повітряного мікробного забруднен­ня. Наслідки лікування за методом Д. Лістера були обнадійливі — смертність зменшилась у кілька разів, нагноєння ран стали спостерігатися набагато рідше. Д. Лістер присвятив цьому методу праці "Про новий спосіб лікування ускладнень переломів і гноя­ків із зауваженнями про причини на­гноєння" та "Про антисептичний принцип у хірургічній практиці". Рік публікації останньої праці (1867р.) став вважатися роком народження антисеп­тики як нового принципу роботи в хірургії. Відтак історію розвитку хірургії було поділено на доантисеп-тичний та антисептичний періоди.

Спосіб Д. Лістера став швидко по­ширюватись по всій Європі, у тому числі і в Російській імперії (П.П. Пе-лехін, Е.А. Кітер, С.П. Коломнін, М.В. Скліфосовський, В.П. Караваєв та ін.). Опір з боку консервативно настроєних лікарів було зломлено. Ре­волюційна роль антисептики Д. Лісте­ра в хірургії полягала не тільки (і навіть не стільки) в досягненні небачених доти наслідків лікування ран, а й у створенні на її основі умов для опе­рацій на внутрішніх органах, зокрема черевної порожнини. Ці органи до впровадження антисептичного мето­ду Д. Лістера були недоступні для хірургів через смертельне ускладнен­ня — інфекцію черевної порожнини, тобто перитоніт.

Антисептичний спосіб Д. Лістера з самого початку містив у собі багато елементів сучасної асептики (знезара­ження повітря, перев'язних матері­алів, рук і інструментів), тобто не був обмежений знезараженням власне рани, а отже, мав профілактичний напрямок. Досягалось все це шляхом дії хімічних речовин — тієї самої кар­болової кислоти. Але з часом було ви­явлено серйозні недоліки способу Д. Лістера: токсичні явища у хворих та лікарів, спричинені дією карболо­вої кислоти (отруєння хворих, дерма­тит та бронхіт у хірургів тощо), а та­кож пошкодження цією речовиною живих тканин у рані. До того ж було помічено недостатній антимікробний бактерицидний ефект її: у багатьох хворих у рані під струпом з мертвих тканин спостерігалися ріст мікробів і скупчення гною. З метою профілак­тики цих ускладнень замість карбо­лової кислоти почали застосовувати інші хімічні сполуки, протимікробна дія котрих уже була відома — розчин сулеми (1:1000, 1:2000), калію пер­манганат, саліцилову та борну кис­лоти. Але ці сполуки виявились або недосить бактерицидними, або ще токсичнішими (сулема).

Було помічено й інші фізичні фак­тори, що згубно діють на мікроби, зокрема гігроскопічні властивості марлі (М.Я. Преображенський) та осмо­тичні якості водних розчинів ліків. Критики способу Д. Лістера вважали, що власне всмоктувальна дія марлевої пов'язки та водного розчину карболо­вої кислоти становить більшу цінність, ніж дія карболової кислоти.

Дослідженнями особливостей жит­тєдіяльності мікроорганізмів та ви­вченням ранової інфекції (Л. Пастер, Р. Кох та ін.) встановлено, що пато­генну мікрофлору можно надійніше, ніж хімічним шляхом, знищити фі­зичним методом, зокрема дією висо­кої температури — гарячою парою чи кип'ятінням. Разом із тим відомий російський учений I.t. Мечников, ви­вчаючи імунітет, дійшов висновку, що в боротьбі в інфекцією, мікробною аг­ресією головну роль відіграють захисні реакції власного організму, життєз­датність його тканин і що пошкоджен­ня останніх супроводжується при­гніченням їх опірності інфекції. Ці наукові досягнення послужили осно­вою для створення натомість хімічної антисептики Д. Лістера способу запо­бігання рановій інфекції шляхом сте­рилізації фізичними методами, зокре­ма високою температурою, всіх тих предметів, які можуть мати контакт з раною під час виконання операції'. Цей спосіб, на відміну від антисептики, одержав назву асептики. Честь ство­рення його належить Е. Бергману та його учню К. Шіммельбушу. У 1890р. на Х з'їзді німецьких хірургів Е. Берг-ман проголосив асептику, основним засобом боротьби з хірургічною інфек­цією, а антисептику — способом, що не відповідає рівню розвитку науки. Присутній на з'їзді Д. Лістер привітав творців асептики з досягнутими успі­хами в справі, яку він започаткував.

Та відмова від антисептики у бо­ротьбі з рановою інфекцією виявилось не тільки передчасною, але й помил­ковою, оскільки без хімічних речо­вин — антисептиків — неможливо було провести стерилізацію шкіри опера­ційного поля і рук хірургів та знищити мікрофлору у ранах травматичного по­ходження. Навіть запропоновані у 1897р. Цеге-Мантейффелем гумові ру­кавички, які дозволили зробити руки "стерильними" (рукавички можна про­стерилізувати), не змогли замінити хімічних антисептичних засобів. Тому поряд із фізичними засобами профі­лактики інфекції хірурги знову поча­ли застосовувати хімічні препарати, тобто повернулися до антисептики. Цьому сприяло також створення нових, ефективніших за карболову кислоту, хімічних антисептиків.

Недостатність асептики особливо виявилась у першу світову війну під час лікування поранених з вогнепальними ранами. Через наявність великої кількості травмованих, змертвілих тка­нин та значну мікробну контамінацію (забруднення) рани ускладнювались тяжкою інфекцією. У Франції Карель-Дакен, а в Росії К.М. Сапежко такі рани рекомендували промивати розчи­ном хлорного вапна, що засвідчило значну роль хімічної антисептики в профілактиці та лікуванні ранової інфекції. Відтоді ці обидва засоби бо­ротьби з інфекцією склали єдиний ком­плекс, єдину систему боротьби з ін­фекцією, яка зараз відома як асептич­ний метод, t лише з дидактичних міркувань ми розрізняємо антисепти­ку та асептику. За XX ст. ці методи збагатились і розвинулись за рахунок місцевих механічних втручань на ранах (хірургічна обробка рани), появи різ­номанітних нових фізичних і хімічних засобів, а також біологічних препа­ратів, технічних та організаційних за­ходів. Вони й складають одну з голов­них підвалин хірургії.

Антисептика (лат. anti — проти, sepsis — гнити) — одна із складових частин єдиного асептичного методу, який забезпечує сьогодні профілакти­ку ранової інфекції під час проведення хірургічних операцій та досліджень. Антисептика — комплекс засобів та за­ходів, спрямованих на знищення мікробів у рані, тканинах і порожни­нах, що її оточують.

Сучасна антисептика і якісно, і кількісно відрізняється від первинної антисептики Д. Лістера, хоча мета у них одна — знищити патогенних мік­робів, які потрапили в рану і на тка­нини, що оточують її. Антисептика Д. Лістера мала в своєму арсеналі лише один протимікробний засіб — обмежене коло хімічних речовин, се­ред яких найбільш уживаним проти збудників гнильних процесів була кар­болова кислота. Сучасна антисепти­ка, передусім, володіє значно шир­шим колом засобів. Поряд із хімічни­ми антисептиками вона користується механічними, фізичними, біологіч­ними засобами, більше того, вона віддає пріоритет у профілактиці та лікуванні ранової інфекції не хіміч­ним, а механічним засобам або їх поєднанню.

Другою відмінною рисою сьогод­нішньої антисептики є її біологічна прийнятність і спрямування. Засоби повинні мати не тільки протимікроб­ну активність, бактерицидний чи бак­теріостатичний вплив, але бути насам­перед нешкідливими для живих тка­нин, організму. Зараз добре відомо, що головним чинником у протидії збудникам інфекції є живі тканини, їх нормальний фізіологічний стан, тому біологічна нейтральність антисеп­тичних засобів, а в ідеалі — стимулю­вання захисних властивостей живих тканин, є визначальною рисою су­часної антисептики. Як засвідчив істо­ричний досвід, антисептика Д. Лісте­ра тому й проіснувала недовго, що головний її засіб — карболова кисло­та — не стільки згубно діяла на мікро­флору, як на живі тканини, спричи­нюючи їх некроз.

Хімічна антисептика. Під хіміч­ною антисептикою розуміють застосу­вання хімічних речовин для профілак­тики інфекції та боротьби з нею. Але не всі хімічні речовини, які застосо­вуються для боротьби зі збудниками інфекції, можна називати антисепти­ками. Під останніми треба розуміти лише ті речовини та засоби, які ви­користовуються для знезараження поверхні людського тіла та відкритих, що сполучаються із зовнішнім сере­довищем, гнійних порожнин.

Хімічні речовини та сполуки, які використовуються для знезараження, дуже різноманітні за своїм складом та механізмом дії на мікрофлору. Про­тимікробна дія їх може полягати у де­гідратації, набряку чи лізису мікроб­них клітин; порушенні їх дихання, синтезу ними білків, ДНК, РНК, ліпопротеїдів мембран та в інших ефектах, завдяки яким гинуть мікро­би або пригнічується їх життєді­яльність.

Хімічні засоби використовують у вигляді розчинів, лініментів, мазей та порошків, дуже рідко — паличок чи­стої речовини (per se), до яких нале­жить паличка нітрату срібла («пекель­ний камінь»). Застосовують хімічні антисептики у вигляді зрошення ран (у тому числі й перманентне проми­вання їх), пов'язок, аплікацій. Зне­заражують також шляхом занурення в їх розчини органів: кисті, стопи, ста­тевого члена, сідниці, що мають рану чи виразку, присипання порошками антисептиків ран та виразок (всі ці форми складають поверхневу антисеп­тику). Уведення розчинів антисеп­тиків через природні чи штучні (фісту­ли) отвори в порожнини органів (се­човий міхур, матка тощо) чи ткани­ни становлять другу форму антисеп­тики — внутрішньопорожнинну.

За призначенням антисептики діляться на засоби для обробки рук хірурга перед операцією і операційного поля та на засоби для безпосередньо­го зрошення, просочування перев'яз­ного матеріалу, промивання, аплі­кацій, ванночок, впливу на рани (контаміновані та інфіковані), вираз­ки, опікові поверхні, порожнини.

З численних груп хімічних сполук найчастіше застосовують як антисеп­тики галоїди та галоїдмісткі засоби, окислювачі, органічні кислоти, барв­ники, спирти, деякі солі важких ме­талів, нітрофурани, похідні 8-окси-хіноліну, етоній, сульфаніламіди, фітонциди та антибіотики.

Окислювачі. Найпоширеніші з них перекис водню та калію перман­ганат. Перекис водню (1—3 % розчин) застосовують для промивання гнійних ран та порожнин. Хоч він слабкий ан­тисептик, але як донатор, джерело ато­марного кисню знаходить широке зас­тосування при лікуванні хворих з анае­робною інфекцією.

Кислоти та основи мають мале застосування та переважно слабкі антисептичні якості. Застосовуються борна кислота (2—3 % розчин) — у разі ускладнення ран синьогнійною паличкою, надоцтова кислота (дозок-сон-1) — для підготовки операційно­го поля та рук хірургів та метанова (мурашина) кислота в суміші з пере­кисом водню (рецепт С-4) — для мит­тя рук хірургів (1,5 хв). Потім після висушування рук їх оброблюють 95 % спиртом етиловим З хв.

З основ раніше широко викорис­товувався 0,5 % розчин аміаку — для обробки рук хірургів за способом Спа-сокукоцького — Кочергіна. Зараз цей спосіб майже не використовується, бо з'явилися простіші й ефективніші.

У останнє десятиріччя набули ши­рокої популярності в клініці похідні налідиксової кислоти, так звані квінолони, зокрема ципрофлокса-цин. Вони мають високу антимік­робну активність, особливо щодо грамнегативної патогенної мікро­флори (Escherichia coli, Pseudomonas та ін.). Але препарати цієї групи ви­користовують переважно як хіміотера­певтичні засоби (ентерально та парен­теральне).

Солі важких металів. За­стосовуються як антисептики солі срібла, міді сульфат, цинку сульфат, вісмуту нітрат та дезінфікуючі засоби (препарати дихлориду ртуті та ін.). Найбільш використовуваними анти­септиками з цієї групи є солі азотно -кислого срібла: 1—5 % водний розчин;

"ляпісний олівець"; 1—3 % розчин про­тарголу (містить 7,8—8,3 % срібла); 0,2— 1 % розчин коларголу. Ними промива­ють сечовий міхур, гнійні рани та ви­разки. Для профілактики бленореї по 1 краплі 2 % розчину нітрату срібла за­капують у кон'юнктивальний мішок. У останні роки широко застосовують мазі сульфазину срібла (частіше 1 %) для

лікування опіків, ран, виразок. З інших препаратів цієї групи для лікування гнійних ран і виразок, що супроводжу­ються дерматитом, частіше застосовують ксероформ, дерматол (похідні нітрату вісмуту) та пасти й мазі цинку сульфату.

Нітрофурани. Антисептики нітрофуранової групи фурацилін (1:5000-1:2500) та фурагін (1:13 000) застосовують для лікування місцевих інфекційних процесів (гнійних ран, опіків, виразок) шляхом змочування ними перев'язного матеріалу, а також промивання ран та порожнин. Пре­парати малотоксичні і мають широкий спектр антимікробної дії.

Інші препарати нітрофуранового ряду, зокрема фурадонін, фуразолі-дон тощо, вводять ентерально при інфекціях сечових шляхів та травного каналу.

Похідні 8-оксихіноліну, зокрема хінозол, призначають у формі водних розчинів (1:1000,1:2000) та мазей (5—10 %) для лікування гнійних ран, промивання їх та аплікацій.

Водний розчин (0,5 %) етонію та 1—2 % мазі, до складу яких він вхо­дить, використовують для лікування інфекційних процесів на шкірі і сли­зових оболонках ротової порожнини та кон'юнктиви, а також опікових ран.

Детергенти. Застосовуються різні препарати (дегмін, рокал тощо) для обробки рук хірурга і операційно­го поля, а також дезінфекції інстру­ментів (рокал). В останні роки сфе­ра їх використання різко звузилась.

Сульфаніламіди. Активні щодо збудників гнійної інфекції пре­парати цієї групи, зокрема стрепто­цид, етазол, сульфацил-натрію, суль-фапіридазин-натрію, застосовують у формі лініментів, мазей, присипок та розчинів для лікування гнійних ран та запобігання нагноєнню свіжих ран, санації кон'юнктиви.

Найбільш ефективними препарата­ми цієї групи є 5 % сульфамілон (ма-феніду ацетат) та мазі, що містять сульфадіазин срібла, — фламазин (1 %) та дермазин. Сульфаніламідні препарати поділяються залежно від швидкості виведення з організму (пе­ріоду збереження в організмі у мак­симальній концентрації) на корот-коживучі, середньої тривалості дії та довготривалої і надтривалої. Засто­совують їх переважно як хіміотера­певтичні засоби. Серед них найбільш відомі: фталазол (короткочасна дія);

сульфаметаксазол та триметаприм (середньої тривалості) і особливо комбінація їх — бактрим чи бісептол (вони діють швидко і широко вико­ристовуються для лікування інфекції легень, нирок тощо); сульфадиметок­син, сульфапіридазин-натрію, суль-фален тощо (тривалої і надтривалої дії, максимальна концентрація їх збе­рігається протягом 2—10 діб), що знайшли широке застосування при інфекціях легень, кишечнику тощо.

Антибіотики. Велика група біологічних антимікробних препара­тів використовується переважно для хіміотерапії. Але деякі з них зна­ходять і топічне застосування, пере­важно в формі лініментів (1—10 %) та мазей (5—10 %); головним чином на водорозчинній основі (левоміце­тин, поліміксин, еритроміцин тощо), рідше — розчинів (мікроцид, грамі­цидин тощо) для лікування гнійних ран, опіків, виразок.

Поряд із зовнішнім застосуван­ням антибіотики використовують та­кож для інфільтрації тканин навколо ділянки запалення (антибіотикова бло­када), введення у порожнини абсцесів після відсмоктування з них гною та уражені інфекцією плевру, очеревину, суглоби, спинномозковий канал та ін.

Для лікування ран, опіків, вира­зок застосовують також деякі фер­менти (лізоцим, протеази тощо), а також фітонциди — продуценти різ­них рослин (звіробою звичайного, нагідок лікарських, евкаліпту тощо), які мають протимікробну активність. Серед них найвідоміші такі фітон­цидні препарати: 0,25 % розчин іма-ніну та новоіманіну, настоянка кален­дули, розчин хлорофіліпту (із евка­ліпту та ін.). Їх застосовують для лі­кування гнійних ран, опіків, про­мивання порожнин, полоскання рото­вої порожнини тощо.