Реферат на тему:

Психологічні аспекти лікування

Клініцист М. В. Чорногоруцький говорив: "Кожний лікар, щоб з успіхом виконувати свої високі і почесні обов'язки, повинен якоюсь мірою бути і психологом, і психотерапевтом".

Лікар повинен знати основи медичної психології: закономірності психологічних процесів людини в умовах патології, уміти визначати роль психіки у виникненні і перебігу хвороби, володіти методами психологічного дослідження особистості хворого, а також засобами психогігієни і психотерапії.

Лікар повинен уміти встановлювати вплив природного і суспільного середовища на формування проявів захворювань у людини, виявляти психічні резерви людини і людських колективів у запобіганні захворюванням і зміцненні здоров'я, вирішувати питання психічної та фізіологічної взаємодії на період захворювання.

Оволодівши основами медичної психології, лікар повинен враховувати структуру особистості хворої людини, яка є сукупністю соціальне детермінованих елементів. Але соціальна детермінація особистості завжди пов'язана з біологічно зумовленими властивостями, які визначаються конституцією людини, її статтю та віком. До соціальних рис особистості належать погляди, духовні потреби, інтереси, навички, звичаї, до біологічних — конституція, біологічні потреби, темперамент, інстинкти, здібності.

Функція лікаря як психолога полягає не тільки у діагностиці (визначення "профілю") особистості, що особливо важливо у динаміці її змін у процесі ліку-вально-діагностичної роботи, але і безпосередньо саме у процесі лікування.

Лікування необхідно розуміти як сукупність соматичних і психічних впливів на людину.

Лікування — це керування психологічними процесами організму людини. Навіть вплив ліків на організм не є винятковим. Лікування передбачає елементи психотерапії, тому що під час будь-якого захворювання лікар повинен враховувати розмаїття духовного світу хворого, його стан, психіку, моральне обличчя, індивідуальні риси і особливості конкретного пацієнта як індивіда.

У системі "лікар — хворий" взаємодія суб'єктивного і об'єктивного досить складна.

За хворобливого стану часто порушується взаємодія біологічного і соціального, може виникнути тимчасова перевага біологічного чинника, пригнічення ^соціального, морального. І тому лікар не повинен нехтувати значенням біологічних закономірностей і ступенем їхнього впливу на поведінку хворого. У той же час він зобов'язаний розглядати хворого як особистість, яка і у хворобливому стані залишається соціальною сутністю.

Успіх лікування у кожному конкретному випадку залежить від того, наскільки лікар може застосувати до даного хворого свої знання, завоювати його довіру і знайти методи терапії, які б відповідали індивідуальним особливостям цього хворого. Тому принцип індивідуального підходу до хворих носить характер морального імперативу внаслідок його великої значущості для медичної практики.

Загальні наукові знання лікаря, як і його моральне обличчя у цілому, становлять високу цінність лише тоді, коли вони можуть бути застосовані з найбільшою користю у кожному конкретному випадку, коли із загального обсягу знань і професійних навичок лікар уміло виділяє ті, які відповідають своєрідній біологічній, психологічній і особистісній структурі конкретного хворого. Вміння бачити всю індивідуальність загалом — найважливіша етична вимога до лікаря будь-якого фаху, основа його лікарською мистецтва.

Під час контакту з хворим лікар отримує важливу інформацію двома каналами; вербальним (розповідь хворого) і невербальним (різні зовнішні прояви внутрішнього стану — міміка, поведінка тощо).

Одночасно, за допомогою цих самих каналів, отримує інформацію про лікаря і пацієнт. Через це лікар повинен враховувати всі нюанси своєї поведінки: слова, жести, інформативність мови, манеру звертання, поводження з хворим.

До невербальних засобів спілкування відносять і особливості емоційного контакту. Безсумнівно, емоції як суб'єктивні переживання супроводжують усі психічні процеси і відображають ставлення людини до навколишньої дійсності і до самої себе. Емоції — один із найважливіших механізмів мобілізації та інтеграції різних ресурсів організму до дії — відіграють істотну роль у спілкуванні.

У стосунках із хворим, особливо на перших етапах обстеження, емоційний контакт має велике значення. Під час контакту можуть виникати почуття емпатії (здатність доброзичливо проникати у психічний стан іншої людини), симпатії і антипатії (схильність симпатизувати або не симпатизувати іншій людині за тими чи іншими проявами ознак характеру). Отже, приязні та неприязні стосунки можуть суттєво впливати на подальші взаємовідносини, успіх терапії й ефективність психотерапевтичного впливу на пацієнта.

Уміння лікаря швидко перебудовувати свою емоційну установку під час контакту з хворим — ознака високої професійної майстерності, Причому ставлення лікаря повинно базуватися на справжній повазі особистості хворого, глибокому розумінні складності його переживань, щирому співчутті. Завуальовані черствість і фальш добре "уловлюються" хворим. І це часто стає основного причиною відсутності належного контакту лікаря з хворим. Настрій лікаря, навіть добре замаскований, помітно впливає на настрій хворого.

Значною мірою під час розмови з лікарем хворий отримує віру в своє одужання. У більшості випадків після щирої, приємної розмови у багатьох, навіть тяжкохворих, значно поліпшується загальний стан.

Втрата віри у лікаря, у лікування нерідко робить неефективним найкваліфікованіше лікування, могутнім засобом впливу на психіку хворого стає слово лікаря. Останнє може впливати не тільки на душевний стан людини, але й на її психофізіологічний стан, на всі її життєво важливі функції.

Історія медицини знає безліч прикладів чудодійної сили словесного впливу на хворого з боку лікаря.

У взаємостосунках "лікар — хворий" найсуттєвішим необхідно визнати особистість індивіда і систему Ціннісної орієнтації учасників цих складних стосунків.

Лікар повинен бути всебічно розвинутою особистістю, з високими моральними принципами. Погляд лікаря на людину як на найбільшу цінність повинен лежати в основі взаємостосунків із хворими. Цільність і гармонійність розвитку особистості лікаря, звичайно, не застерігає від усіх можливих конфліктів і ускладнень у взаємостосунках із хворим, але це, безумовно, буде гарантією того, що лікар у будь-якій ситуації не втратить своєї людської гідності І не принизить людської гідності пацієнта.

Тут варто було б зупинитися ще на одній доволі складній, але загалом вивченій проблемі — психологічній сумісності людей (лікаря з хворим, медичних працівників між собою).

Кожний випадок психологічної несумісності можна пояснити з різних позицій: недоліками виховання, браком почуття міри і такту, брутальністю, станом здоров'я, іншими особливостями Індивіда, типом нервової системи. Не вдаючись до спроби вирішити проблему психологічної сумісності, можна, однак, припустити, що залежить вона значною мірою від типу нервової системи. Не викликає сумніву, що спільну мову холерик знайде скоріше з флегматиком або сангвініком, аніж із собі подібним. І якщо доведеться зустрітися двом холерикам, то все одно за їхньої психологічної однотипності у одного із них будуть хоч трохи переважати такі елементи психіки (вроджені або набуті), які дозволять йому знизити потенцію словесної агресії співрозмовника. Звичайно, зробити такий жест згоди не завжди легко. Однак хтось із двох якоюсь мірою повинен поступитися. Чим більший у лікаря досвід роботи, тим менша імовірність виникнення психологічної несумісності з хворим. Правда, інколи вона може назрівати, але не проявитися зовнішнім афектом, лише негативно відобразитися на душевному стані лікаря. В ситуації психологічної несумісності лікаря і хворого досвід лікаря вирішує багато, якщо не все.

Психологічна несумісність людей з різним характером, культурним рівнем і вихованням зрозуміла і з'ясована.

Виникає питання: а чи можлива ситуація психологічної несумісності людей, у яких немає таких або подібних причин до її виникнення? Дані соціальної психології, взяті з аналізу сімейних стосунків, свідчать, що навіть пара, яка відповідає всім без винятку критеріям сумісності, може легко розпастись, якщо партнери оберуть неправильну лінію поведінки. Важко переоцінити значення лінії поведінки у взаєминах лікаря з хворим. Таким чином, поведінка лікаря повинна точно збігатися з психологічним типом кожного нового хворого. Шлях до цього — виховання емоційної стійкості. Перспективність такого напрямку базується на тому, що емоції так само добре піддаються тренуванню та вихованню, як і наші м'язи. А тому лікар повинен загартовувати свою волю щодо конфліктних, стресових ситуацій, виробляти своєрідну захисну реакцію, тобто володіти собою.

Історія знає немало прикладів, коли уміння стримувати негативні емоції, володіти собою було особливо ефективним. Німецький філософ І. Кант зусиллям волі привчав себе не звертати увагу на жорстокий біль при подагричних нападах, а В. Паскалю вдавалося забути про зубний біль, коли він брався за розв'язання складної математичної задачі.

Що потрібно робити і говорити у кожному конкретному випадку, звичайно, не передбачити, але, осмисливши основні засади медичної етики і деонтології, досить легко впоратися з цим завданням. Виходячи з цього, пропонуємо практичні рекомендації, які були розроблені видатними лікарями та вченими на основі власного тривалого клінічного досвіду, а також досвіду своїх попередників.

Глибинна психологія

Основні тези глибинної психології:

1) провідну роль у людській поведінці, в духовному житті індивіда відіграє підсвідоме. Зміст підсвідомого становлять природжені інстинкти. За Фрейдом, їх два: сексуальний ("ерос", або лібідо) і агресія, прагнення до руйнування ("танатос"). За Адлєром, основний людський інстинкт — потяг до вищості (владність), довершеності як засіб подолання неповноцінності.

Юнг вважав, що енергія підсвідомого може мати різні форми прояву в різні періоди людського розвитку.

Окрім цього, у зміст підсвідомого входять бажання, ефекти, які витіснені із свідомості як неприйнятні або небажані (культурна неприйнятність або травматичність для суб'єкта).

Зміст підсвідомого енергетичне заряджений: інстинкти та бажання, що витіснені із свідомості, прагнуть бути задоволеними.

Ця енергія є "двигуном" людської поведінки, причиною устремлінь особистості;

2) прагнення підсвідомого перебуває у суперечності з нормами поведінки.

Фрейд стверджував, що інстинкти людини за своєю природою є асоціальними та егоїстичними. Соціальні норми — це вуздечка, яка "накидається" на людей і робить можливим їхнє спільне існування;

3) психологічний та соціальний розвиток людини відбувається через установлення балансу між інстинктивними й культурними нормами. Таким чином, у процесі розвитку "Я" людина змушена постійно шукати компромісу між енергією підсвідомого, що рветься назовні, і тим, що допускається суспільством;

4) цей баланс, компроміс установлюється за допомогою захисних механізмів психіки. Захисним механізмом називається специфічна зміна змісту свідомості, яка виникає в ситуації внутрішнього конфлікту. Прикладом захисного механізму може слугувати витіснення — вигнання із свідомості небажаного змісту. У цьому випадку людина не здатна усвідомлювати, що деяке почуття або спонука має місце, як це відбувається при стриманій ворожості у відносинах "діти — батьки".

Захисні механізми можуть бути ефективними або неефективними (залежно від того, чи вдасться людині справитися з енергією підсвідомого без патологічних симптомів). За Фрейдом, головним ефективним захисним механізмом у процесі розвитку особистості є сублімація. Сублімація — скерування енергії підсвідомого в соціальне прийнятне русло. Так, сексуальний інстинкт може бути сублімованим через творчість — художню, літературну, музичну, наукову діяльність як різновид творчості або через благодійність, турботу про бідних, або навіть через прихильність до свійських тварин. Агресія може сублімуватися через деякі професії (наприклад, професію військового) або активні види діяльності — спортсмени, каскадери, рятувальники та ін.;

5) причина невротичних зрушень, неадекватність, аномалії поведінки — прояв порушення балансу між підсвідомими прагненнями і культурно-нормативними вимогами (що зустрічаються при неефективних захисних механізмах).

Завдання психоаналітичної терапії завжди полягають у тому, щоб зробити неусвідомлене — усвідомленим. Осмислення, визнання пацієнтом істинної причини невротичного симптому повинно сприяти зникненню симптому.

Стратегія, засіб, якими користуються психоаналітики, — це інтерпретація проявів підсвідомого. В якості об'єкта інтерпретації в психоаналізі часто виступають також сновидіння, доробок творчості, вільні асоціації, фантазії, помилкові дії (помилки пам'яті, помилки у виборі слів, помилки в написанні).

Біхевіоризм

Основні положення біхевіоризму:

1) вивчити можна тільки те, що спостерігається об'єктивно, тобто поведінку. При цьому "поведінка" Розуміється в розширеному сенсі — це і м'язові реакції, і вегетосудинні зміни, і діяльність залоз;

2) розвиток поведінки конкретного індивіда цілком визначається впливом довкілля. При цьому формування людської поведінки принципово не відрізняється від формування поведінки тварин;

3) середовище формує поведінку за допомогою стимулів і підкріплень (стимули — це те, що передує поведінці і спричинює п; підкріплення — це наслідки поведінки, якщо наслідки небажані для індивіда, то поведінка загальмовується, якщо вони сприятливі, то поведінка відтворюється заново);

4) невротичний симптом, або аномалія поведінки, є наслідком неадекватного умовного зв'язку.

Мета біхевіоральної терапії — лікування патологічного симптому. Виявлення причини походження симптому (як, наприклад, у психоаналізі) вважається зайвим.

Спосіб досягнення цієї мети — поступове згасання небажаної поведінки.

Біхевіоральні методи широко використовуються у психотерапії і загалом є достатньо ефективними.

Гуманістична психологія

Основні тези даного напряму:

1) основний мотив будь-якої людини — прагнення до самоактуалізації.

Сам о актуалізація — це безперервний процес розвитку. Кожна людина неповторна як індивід особливої цінності. У кожного є свій внутрішній потенціал, свій талант (хист), який прагне розкриття (пояснюючи цю думку, К. Роджерс вдався до образу пуп'янка, який може стати прекрасною квіткою).

Людині, що прямує шляхом самоактуалізації, притаманні такі риси:

— відкритість досліду, пізнання себе. Психіка людини, котра самоактуалізується, не вдається до захисних механізмів (витіснення). Якщо у людини виникають негативні почуття або заборонені бажання, вона визнає їх існування;

— довіра до самої себе, впевненість у своїх силах, компетентність. Людина здатна мати власну думку, а не точку зору, яка їй нав'язана ззовні; вона відчуває здатність подолати труднощі, що виникають у її житті;

— самостійність, незалежність, відповідальність за своє життя.

Психоаналіз і біхевіоризм не визнають людської свободи: людина з'являється як заручник: у першому випадку — вроджених інстинктів, у другому — умов середовища. Гуманістична психологія стверджує, що заручником обставин людина відчуває себе у разі неблагополучного розвитку ЇЇ особистості. Людина, яка нормально розвивається, — завжди є господарем свого життя, у неї завжди є можливість вибирати;

— щирість, тобто відкритість у вираженні почуттів, природність, відсутність штучно-показного у поведінці;

— доброзичливість до інших, терпимість до чужих недоліків. Егоїзм, прагнення до зверхності, відчуженість — це захисні реакції людини, яка відчуває себе нещасливою. Коли людина у злагоді із собою, зі своєю сутністю, у неї немає причин цуратися людей або бути недоброзичливою;

2) умовою прямування до самоактуалізації є досвід міжособистісних стосунків (насамперед, стосунків з близькими, дорогими людьми), які характеризуються такими рисами:

а) безперечне позитивне ставлення. Часто дитина бачить прояви любові до себе з боку своїх родичів (похвалу, ласку) тільки тоді, коли вона слухняна, якщо вона отримує добрі оцінки і таке інше. Тобто виключно за певної умови. Так у людини закладається переконання, що її можна любити, сприймати як особистість, тільки якщо вона відповідає певним вимогам (красива, має високий соціальний статус, ніколи не робить помилок тощо). Таке переконання робить людину невпевненою у собі, залежною від думки оточуючих. Якщо з раннього віку людина відчуває себе любимою і цінною заради неї самої, незважаючи на те що вона може робити щось не так, дурниці і навіть безглузді помилки (адже можна засуджувати вчинок, не принижуючи при цьому людину, що його здійснила), тоді у неї розвивається почуття самоцінності — те, без чого щасливий, гармонійний розвиток є неможливим;

б) щирість або конгруентність у спілкуванні. Щоб людина зробилася щирою, відкритою, вона повинна бачити щирість з боку близьких. Конгруентністю називається суміщення трьох "пластів" комунікації: вербального (тобто словесного), невербального (супровідних інтонацій, міміки, жестів) і того, що людина при цьому відчуває. Неузгодженість цих "пластів" завжди помічається партнером по спілкуванню (особливо, коли спілкуються близькі люди) і сприймається як нещирість, недовіра або навіть ворожість (як сприймається, наприклад, фраза "Я дуже тебе люблю", вимовлена з холодною інтонацією і "кам'яним" виразом обличчя). Результатом неконгруентної комунікації є звичка до недовіри й потайності;

в) емпотія. Вона означає розуміння, співпереживання партнеру по спілкуванню, вміння подивитися на обставини очима співбесідника;

3) неврози, відхилення у поведінці (у тому числі й асоціальна поведінка), спричинені порушенням контакту зі своїм внутрішнім "я" (тобто неможливістю розкрити свій внутрішній потенціал, самоактуалізуватися), втратою відчуття самоцінності.

Відповідно до цього мета гуманістичної терапії полягає в тому, щоб допомогти людині відновити контакт зі своєю сутністю, підвищити самоцінність. Методом, стратегією тут є "терапія, яка розуміє" (інакше: "клієнт — центрована терапія", емпатичне слухання). Якщо психоаналітик ставить запитання своєму хворому і інтерпретує його відповіді, то терапевт віддає ініціативу клієнтові. Клієнт, якщо відчує себе вільним і буде довіряти терапевту, сам прийде до тієї самої теми, яка його хвилює і, розповідаючи про свої почуття й переживання, сам зрозуміє свої проблеми і знайде цілях до їх вирішення. Завдання терапевта зводиться до того, щоб створити атмосферу міжособистісного спілкування, яке задовольняє три згадані вище умови, і водночас заохотити клієнта до вільного висловлення своїх почуттів.

Гештальт-психологія

Основні тези гештальт-психології:

1) психологічній діяльності притаманне прагнення до цілісності, завершеності.

Завдяки психологічній активності будується ціле зображення. Через це навколо себе ми бачимо не суму якостей, а власне цілісні предмети.

Прагнення психічної діяльності до завершеності проявляється також у тому, що незавершена дія, нездійснений намір залишають певну напругу. Ця напруга прагне розрядитися (в реальному або символічному плані). Наслідком напруги є, приміром, ефект незавершеної дії, який полягає в тому, що зміст незавершеної дії запам'ятовується людиною краще, ніж зміст завершеної. Через таку саму закономірність доросла людина може раптом купити собі забавку, котру їй хотілось отримати в дитинстві;

2) відсутність цілісності, завершеності породжує напругу, внутрішні конфлікти, невроз.

Так, наприклад, людина, яка втратила когось із близьких, часто відчуває провину перед померлим, пригніченість або відчай від того, що вже нічого неможливо повернути й виправити. Річ у тім, що у взаємостосунках близьких людей завжди достатньо присутній мотив чогось недоказаного, нез'ясованого, відкладеного "на потім". З точки зору гештальт-теорії всі ці наміри, які раптом втрачають можливість бути реалізованими, відіграють значну (якщо не головну) роль у генезі депресії і відчаю.

Інколи гармонія, стійкість особистості може порушитися через конфлікт протилежних тенденцій в ній самій. Протилежності завжди існують у психічному житті людини: вона може до безтями любити близьку людину й одночасно відчувати роздратування з приводу яких-небудь ЇЇ рис; відчувати радість від того, що закінчилися студентські роки, та Ін. У випадку гармонійного розвитку протилежності доповнюють одна одну, наповнюють емоційне життя контрастними відтінками. Коли ж протилежні тенденції (почуття, наміри) починають конфліктувати в самій людині, вона відчуває провину, безпорадність, стає пасивною, пригніченою, нездатною до прийняття рішень.

Мета гештальт-терапії полягає в тому, щоб допомогти клієнту усвідомити конфлікт, що має місце, або тенденцію і відновити втрачену цілісність, завершеність.

Найчастіше в гештальт-терапії використовуються методи, які запозичені із психодрами (це різновид терапії, де життєві ситуації, які мають особистісний смисл для учасників, моделюються театралізованими методами, "акторами" виступають самі клієнти). Конфлікт виводиться на зовнішній план і свідомість береться під контроль; ситуація незавершеності може бути зіграна символічно.

Діяльний підхід

Діяльний підхід — це сильне теоретичне спрямування, якому властивий великий пояснювальний потенціал.

Практика психотерапії у межах інших психологічних шкіл часто приносить емпіричне підтвердження теоретичним положенням діяльного підходу.

Основні тези діяльного підходу;

1) розвиток психіки здійснюється через діяльність, тобто активну взаємодію з середовищем. Особливості психологічних властивостей і процесів суб'єкта не визначаються безпосередньо генетичними чинниками або впливом середовища. Характер взаємовідносин із довкіллям, те місце, яке суб'єкт займає в системі відносин людського суспільства, нібито відбивають вплив біологічних і довколишніх факторів.

Так, наприклад, доводиться інколи спостерігати суттєві відмінності у характері двох монозиготних близнят, які виросли в одній сім'ї. Чому за абсолютно ідентичних біохімічних і довколишніх умов один може бути комунікабельним і здатним до лідерства, а другий — стриманим І покірливим.

Річ у тім, що в близнюкових парах інколи існує розподіл ролей: "обслуговуючи" свою пару, кожний виконує власні функції в організації активності і спілкуванні зі світом. Таким чином, відмінності у характері практичної активності продовжують відмінності психічних властивостей.

Психіка не тільки формується у діяльності, але й проявляється через неї. Через це вивчення процесів та результатів діяльності (творів мистецтва, стратегічних рішень завдань, вчинків та життєвого шляху в цілому) є суттєвим джерелом інформації щодо психології;

2) усі психічні функції людини, яка має свідомість (так звані вищі психічні функції), носять опосередкований характер. Подібно до того як вплив людини на матеріальний світ опосередковується знаряддям праці, використання людиною власних психологічних функцій (пам'яті, мислення, сприйняття тощо) опосередковується поняттями, значеннями, логічними операціями, що засвоїлися людиною із культури.

Механізм такого засвоєння в онтогенезі Інтерпретації — формуванні внутрішніх структур людської психіки через засвоєння структур зовнішньої соціальної діяльності.

Відомо, наприклад, що людині буває дуже важко пригадати й адекватно відтворити інформацію, зміст якої не вкладається в межі звичної логіки. Пригадуючи, людина підключає логічне мислення і як наслідок відтворює не те, що відбулося, а те, що повинно було б відбутися; тобто тут можна говорити про пам'ять не безпосередню, а опосередковувану логікою;

3) за допомогою психічних знарядь — значень, понять — людина здатна до опанування власною психікою, здатна перетворювати свої функції у довільні.

Так, людина може використовувати "психічне знаряддя" у тих випадках, коли потрібно стримати гнівну реакцію, примусити себе виконувати неприємну роботу і т. ін.

Для психотерапії суттєві такі положення, що випливають із діяльного підходу:

1) для того щоб психотерапевтичний вплив був ефективним, вимагається активність клієнта, його бажання, його зусилля у вирішенні власної проблеми; ефективним можна вважати вплив тоді, коли він приводить до реальної зміни способу дій або способу життя;

2) успіху психотерапії сприяє навчальний вплив, тобто забезпечення клієнта поняттями, теоретичними схемами, які б дозволили йому орієнтуватися у внутрішньому світі, поступово оволодіваючи ним (не випадково у багатьох напрямках психології власне терапевтичному впливу передує ознайомлення клієнтів із теоретичною концепцією, — наприклад у психоаналізі, транс персональній психології і т. ін.).

Трансперсональна психологія

Це порівняно новий напрям психології, одначе, він має глибокі корені у філософії та релігії.

Сутність теоретичних положень тут така: джерела, детермінанти людської поведінки та джерела психологічних проблем перебувають за межами індивідуального, прижиттєвого досвіду.

Людина з її прижиттєве сформованою психікою, досвідом, якостями за традицією позначається як "persona". Окрім того, у людини існує щось поза її індивідуальним досвідом, поза "персоною", тобто транс-персональне. Це "щось" є, за концепцією езотериків, нефізичною складовою людини, єдиносущою Богу; у філософії веданти — атман; у К. Юнга — архетипи (першообрази) колективного безсвідомого, які є відображенням досвіду попередніх поколінь (центральне місце серед архетипів Юнг відводить архетипу "самості" (духу) як потенційному центру особистості). С. Гроф говорить також про перинатальний досвід людини (досвід процесу народження), який є першим у житті людини і закладає основу для відповідного типу психічного розвитку.

Терапевтична робота в межах трансперсональної — це робота з глибинними шарами безсвідомого. Шлях досягнення цих глибинних шарів — головним чином через змінені стани свідомості, а саме: трансові медитативні техніки. С. Гроф спочатку використовував із терапевтичною метою галюциноген ЛСД; пізніше вій розробив методику, що дозволяє досягти аналогічних результатів без використання наркотика. Методика отримала назву "Холотропне дихання"; це поєднання особливої техніки дихання зі спеціально підібраною музикою.

Після завершення опитування лікар повинен передати ініціативу хворому: "Про що нам ще залишилося поговорити?" або "Ми про все поговорили?". Для того щоб уявити загальну картину хвороби, лікарю може знадобитися коротке узагальнення. Наприкінці розмови лікар зобов'язаний пояснити хворому, що буде далі: "Тепер я повинен оглянути вас. Я вас залишу на декілька хвилин. Надягніть, будь ласка, цей халат". Вказавши хворому, як правильно надіти халат, лікар ще більше прихилить його до себе і разом з тим зекономить декілька хвилин.

Хворі різного віку

Залежно від віку та сімейного статусу хворого змінюються можливості лікаря щодо опитування хворого і йому доводиться вносити зміни у схему опитування.

Розмова з батьками. Для з'ясування анамнезу Дітей віком до 5 років лікар отримує всі або майже всі відомості від третьої особи — від одного з батьків або опікуна. Це дає можливість спостерігати за батьками і дитиною. При цьому лікар може зрозуміти їхні взаємини, а також стосунки між батьками, відволікти дитину від переживань, допомогти їй перебороти страх і спокійно перейти від опитування до огляду.

Однак опитування батьків у присутності дитини мас свої недоліки. Анамнез може виявитися неповним і менш точним, ніж за умови, якби лікар опитував тільки батьків. Якщо розмова на делікатні теми у присутності дитини в повному обсязі неможлива, то йому доведеться опитати батьків пізніше (частіше наприкінці відвідування, коли дитина вийде із кімнати), щоб отримати відомості, яких бракує, або що-пебудь уточнити.

Методика розмови з батьками здебільшого схожа на те, як ведеться опитування дорослих хворих, одначе має деякі особливості. Коли батьки описують симптоми, що спостерігаються у дитини, вони роблять це необ'єктивно, вносячи свої пропозиції, почуття, оцінки. Наприклад, батьки можуть вважати, що хронічний кашель у дитини є наслідком частих застуд, а не проявом бронхіальної астми; вони можуть переживати через погані успіхи дитини в школі, вбачаючи причину не в тому, що вона не здатна вчитися, а в тому, що вчитель її дуже завантажує. Або, вважаючи свою дитину унікальною, вони можуть поблажливо ставитися до її соціальне неадекватної поведінки. Батькам здається, що вони все роблять правильно. Коли лікар розпитує маму про здоров'я дитини, він повинен відповіді мами сприймати об'єктивно. У подоланні проблем своєї дитини, батьки потребують допомоги лікаря, який підтримав би їх, а не докоряв. Коментарі на зразок "Чому ви не привели її раніше?" або "Вам не потрібно було б цього робити!" не допоможуть лікареві та батькам дитини порозумітися.

Запитуючи про дитину, бажано називати її на ім'я, а не вживати слова "він", "вона", "дитина". Якщо сімейний стан матері зразу не вдається з'ясувати, то, щоб її не збентежити, запитуючи про батька, краще поставити таке запитання: "Чи здоровий батько Марії?", а не: "Чи ваш чоловік є здоровим?". Лікар повинен звертатися до батьків дитини як "пане Н.", "пані Л.", а не на ім'я або "мама" чи "тато". На ім'я лікар може звертатися лише з дозволу батьків, коли він знайомий з ними досить давно. Водночас лікар повинен бути готовим і до можливого звернення до батьків на ім'я.

Під час опитування хворих навідні запитання ефективніші, ніж прямі. Однак, коли розмова лікаря торкається психологічних проблем, то доцільні прямі відкриті запитання, тому що батьки рідко починають говорити на такі теми самі, навіть якщо лікар надає їм можливість, ставлячи навідні запитання.

Нарешті, лікарю доведеться з'ясувати, чи пов'язана основна скарга із справжньою причиною звернення. Скарга ця може слугувати нібито "вхідним квитком" для лікування, що дозволяє батькам приховати дійсну причину свого звернення, яку вони не вважають "поважною". Лікарю треба створити атмосферу, яка дозволить батькам висловити йому свої тривоги й побоювання. Для полегшення розмови лікар може задавати відповідно до ситуації запитання: "Чи мають місце у Марії інші розлади, про які ви б хотіли повідомити мені? Яку допомогу ви сподівались отримати, коли сьогодні йшли сюди? Можливо, ви хочете поговорити зі мною про інших дітей або про свого чоловіка?".

Розмова з дитиною. Діти віком 5 років і старші під час складання історії хвороби можуть суттєво доповнити точніше, ніж батьки, описати симптоми, що мають місце, і своє ставлення до них. Інколи лікар може уточнити отримані ним відомості, опитавши дитину без батьків. Звичайно, ліпше починати опитування з обговорення цікавих, "не страхітливих" речей (наприклад, як пройшли заняття у школі, яка красива футболка на ній). Бажано вести розмову невимушене, лагідно, проявляючи зацікавленість до дитини.

Після цього навідними запитаннями, які сформульовані просто і зрозуміло, лікар зробить спробу з'ясувати у дитини, що саме її турбує:

"Твоя мама розповідала мені, що у тебе дуже болить живіт.

Розкажи мені про це сам (сама), опиши біль.

Чи часто прогулюєш заняття у школі?

Що може полегшити біль?

Як на твою думку, — що його спричинює?"

Запитання можна ставити і для з'ясування суб'єктивної оцінки дитиною її власних симптомів:

"Покажи пальчиком, де дійсно болить. Цей біль тупий або нагадує укол голкою?

Біль завжди в одному місці чи перемішується?

Від болю у тебе з'являється блювання?".

Розмова з підлітками. Дорослі, які розмовляють з підлітками, часто відчувають труднощі й розчарування, тому що відповіді підлітків часто можуть бути брутальними й небагатослівними. Однак це не завжди так. Підлітки, як і більшість людей, ставляться дружелюбно до всіх, хто проявляє щирий інтерес до них не як до окремого "випадку", а як до особистості. І якщо лікар хоче, щоб розмова виявилась ефективною, цей інтерес необхідно проявити з самого початку. Підлітки здатні до відкритості, коли опитування торкається їх самих, а не їхніх проблем. Через це ліпше починати опитування підлітка невимушеною розмовою про його друзів, школу, захоплення, сім'ю.

Підлітки звертаються до лікаря за своєю ініціативою або за порадою батьків. Вони можуть прийти самостійно або з ким-небудь із батьків. У такому випадку батькам і підліткам необхідно пояснити, що у наданні медичної допомоги підліткам потрібна певна конфіденційність. Лікарю необхідно поговорити з ним наодинці, після того як він опитав батьків. Конфіденційність грунтується не на "збереженні таємниці", а на взаємній повазі. Якщо виникла необхідність заради самого підлітка або третьої особи поділитися конфіденційною інформацією, то підліток повинен знати про це.

Деякі засоби, які сприяють налагодженню розмови з дорослими хворими, неприйнятні у спілкуванні з підлітками. Так, під час опитування підлітків з іще не сформованою розумовою сферою необхідно уникати рефлексії, тому що вона вимагає відповідних навичок мислення, якими підлітки ще не володіють. До мовчання як засобу, що спонукає хворого говорити, вдаватися не слід, бо у підлітків немає достатньої впевненості у собі, щоб реагувати на таку форму заохочення. Конфронтація (протиставлення) може викликати у підлітка занепокоєння і небажання говорити; так само як питання, що торкаються сфери почуттів підлітка, тому розмова на цю тему з дорослими дається йому з великими труднощами.

Ці перестороги не повинні стримувати лікаря у розмові з підлітками. У переважній більшості випадків, створивши дружню й неформальну атмосферу, вдасться здобути прихильність, довіру підлітка й викликати його на розмову. Лікар досягне успіхів, якщо буде триматися природно й відповідно до свого віку.

Хворі похилого віку також мають особливості, які можуть як полегшити, так і ускладнити спілкування з ними. У них можуть бути зниженими слух, зір, реакції. Вони також страждають на хронічні захворювання, які завдають їм незручності, обмежують рухливість. Хворі похилого віку можуть не говорити про свої симптоми — одні через боязкість сказати про це вголос, другі через побоювання збільшити вартість лікування або через бажання уникнути незручностей, які пов'язані з діагностичними і лікувальними процедурами. А треті взагалі можуть сприймати певні симптоми за такі, що притаманні старості, або просто забути про них.

Літні хворі розповідають про себе повільніше, ніж молоді. Лікар повинен надати їм більше часу для відповідей на його запитання. Лікар має говорити повільно й неголосно. Бажано говорити в затишному й тихому приміщенні, де лікаря ніхто не відволікає. Лікар не повинен робити спроби завершити все за один раз. Кілька розмов можуть менше втомлювати і бути продуктивнішими.

Досягнувши середніх літ, люди дедалі більше усвідомлюють свій вік. Вони починають вимірювати життя не прожитими роками, а тим, скільки їм залишилося прожити. Вони схильні згадувати минуле, аналізувати колишні радощі, жалі, конфлікти. Слухаючи розповідь хворого про його життя, лікар може краще вникнути в суть проблеми і допомогти подолати хворобливі переживання.

Хоч зроблені узагальнення стосовно людей похилого віку і доцільні, вони можуть стати причиною стереотипної поведінки лікаря, яка заважає розумінню індивідуальності хворого. Лікар повинен з'ясувати минулий досвід хворого і його прагнення. Він повинен дізнатися, як хворий справлявся "з нападами хвороби у минулому, оскільки він може і в даній ситуації вести себе так само, як і раніше. Необхідно з'ясувати, як хворий розцінює свій стан і як ставиться до себе, до свого віку: "Розкажіть мені, будь ласка, що вас найбільше тішить, що тривожить, що б ви змінили у своєму житті, якби мали таку можливість?".

У людей похилого віку, а також у всіх, хто страждає на хронічні захворювання, лікарю бажано з'ясувати, чи потребують вони сторонньої допомоги у повсякденному житті: як вони ходять, їдять, одягаються, слідкують за собою, користуються ванною й туалетом; чи скаржаться вони на нетримання сечі або калу, чи наявні і як часто бувають падіння; чи користуються вони телефоном, ходять у магазин, пральню, чи готують самі їжу, клопочуться по господарству, водять автомашину або користуються іншими транспортними засобами, чи ведуть такі фінансові справи, як плата рахунків, чи важко їм підійматися сходами; чи далеко магазин, банк; чи тривожить їх власна безпека і хто може допомогти їм. Це дозволить лікарю краще зрозуміти і лікувати літніх людей і, крім того, надасть можливість оцінити стан хворого в динаміці.

Важкі ситуації

Незалежно від віку хворого деякі риси у його поведінці і певні ситуації можуть спричинювати роздратування і зніяковіння у лікаря. Уміння лікаря долати такі труднощі повинно удосконалюватися протягом всього життя.

Мовчання. Недосвідчений лікар під час пауз може почувати себе незручно, думаючи, що розмову обов'язково треба підтримувати. Під час розповіді про свою недугу хворі часто ненадовго замовкають, щоб зібратися з думками, згадати подробиці або вирішити, чи можна довіритися лікарю і повідомити ті або ті відомості. Під час пауз лікар повинен бути особливо уважним до невербальних проявів переживань, що свідчать про важко контрольовані емоції. Якщо хворий нервує, лікарю допоможе ввічлива конфронтація: "Здається, що ви засмутилися, розповідаючи про це". У пригнічених хворих або хворих на деменцію (недоумство) спонтанне вираження емоцій може бути порушеним; вони відповідають на запитання коротко і швидко замовкають, Якщо лікар помічає такі прояви, то він зобов'язаний приділити увагу психічному стану хворого.

Інколи причиною мовчання хворого бувають допущені лікарем помилки або його нечуйність. Можливо, лікар задає дуже багато прямих запитань? Чи не образив лікар хворого, наприклад, некоректно висловленим несхваленням або засудженням? Чи не упустив лікар головний симптом: біль або задишку? Чи не відчуває хворий потреби сходити до вбиральні? Якщо це так, то лікарю необхідно призупинити або скоротити час на опитування і потім знову відновити у зручнішій для хворого обстановці.

Говірливі хворі. Не менше труднощів з надмірно балакучими хворими. Обмеженість часу й водночас усвідомлювання необхідності повністю вислухати хворого можуть проявитися у лікаря ознаками нетерпіння і навіть роздратування. Хоча ідеального виходу із такої ситуації немає, деякі заходи можуть виявитися корисними. По-перше, лікар може надати хворому повну свободу говорити протягом 5 або 10 хв. Це дасть лікарю можливість вивчити мову хворого. Чи є у нього необгрунтовані страхи або схильність до нав'язливих подробиць? Чи є розірваність або дезорганізація мислення, що свідчать про психоз? Можливо, хворий просто не має потреби у висловлюванні тривожних думок. По-друге, лікар повинен сконцентрувати думки хворого па тому, що здасться йому найважливішим. Лікар повинен проявити зацікавленість і задати відповідні запитання. Якщо потрібно, то лікар повинен чемно перервати його. Коротке резюме може допомогти лікарю змінити тему розмови, переконати хворого в тому, що він його уважно слухав і зрозумів: "Наскільки я зрозумів, біль у грудній клітці у вас виникає часто, триває довго і не завжди локалізується в одному місці. Тепер розкажіть мені про своє дихання". Лікар ніколи не повинен демонструвати своє нетерпіння. Якщо лікар вичерпав весь свій запланований час, то потрібно пояснити це хворому і призначити наступну зустріч. При цьому лікар має зазначити: "Я знаю, що ми ще багато чого не обговорили. Ми зможемо продовжити розмову завтра. У нас буде цілих півгодини".

Хворі з багатьма симптомами. У деяких випадках хворий може підтвердити у себе наявність названих лікарем симптомів. Хоча не виключено, що хворий дійсно мас патологію багатьох органів, але найімовірніше — у нього серйозні розлади емоційної сфери. У таких випадках деталізація кожного із симптомів може виявитися невиправданою. Необхідно вивчити психоемоційний стан хворого.

Патологічні страхи. Страх — часта й природна реакція на хворобу, на лікування і на сам медичний заклад. У деяких хворих страхом забарвлені їхні реакції на стресову ситуацію. Страх може сприяти поглибленню хвороби. Лікар повинен бути уважним до вербальних і невербальних проявів страху. Наприклад такі хворі часто сидять у напруженій позі, нервово перебирають пальцями або по-іншому проявляють страх. Вони можуть часто зітхати, облизувати сухі губи, пітніти більше від звичайного або навіть тремтіти. Часта пульсація сонних артерій видає прискорене серцебиття. Деякі хворі не можуть говорити. Інші роблять спроби сховати свої почуття за розмовою, вперто уникаючи причини свого неспокою. Якщо лікар виявить у хворого страх, він повинен намагатися розговорити його.

Втіха. У розмові з хворими, які відчувають страх, виникає бажання втішити їх, наприклад: "Не бійтесь, все буде добре". Одначе такий підхід може викликати зворотну дію. Поки лікар не з'ясував причину страху, його намагання заспокоїти є недоречними. Більш того, передчасне заспокоєння може перешкодити подальшій розмові, оскільки зізнання в почутті страху багато людей розцінюють як прояв слабкості. Насамперед, потрібно розібратись у переживаннях хворого. Це сприяє появі у нього відчуття впевненості. Зовсім страх зникає значно пізніше, аж коли лікар завершив опитування, обстеження і, можливо, встиг розповісти хворому, що з ним відбувається, і відкрито обговорити питання, які турбують хворого.

Гнів і ворожість. У хворих можуть бути причини для гніву; вони захворіли, не мають змоги вести звичний спосіб життя, почуваються безпорадними. І вони можуть спрямовувати свій гнів на лікаря. Можливо, лікар заслужив їхню ворожість, Можливо, він спізнився на прийом, був неуважним, нечуйним, дратівливим. Якщо це так, то лікар зобов'язаний загладити свою провину. Однак найчастіше хворі зганяють Свій гнів на лікаря, що викликаний безладом. Лікар мусить їх заспокоїти, поставитися до їхніх почуттів спокійно. Не потрібно поділяти ворожість хворого до відділення або клініки, навіть якщо лікар у глибині душі згоден із ним. Після того як хворий заспокоїться, лікар може визначитися в подальших кроках. Одначе розумне розв'язання емоційного конфлікту не завжди можливе, і людям потрібен час, щоб приборкати свій гнів.

Алкогольне збудження. Мало хто із хворих може так порушувати роботу в клініці, як люди в стані алкогольного сп'яніння. Вони звичайно є дратівливими, агресивними й некерованими. Перед тим як опитати їх, необхідно повідомити лікарняну службу безпеки. Вступаючи в контакт із хворим, лікар вітається з ним, відрекомендовується і потискує йому руку. Дуже важливо вести себе доброзичливо, не зухвало. Лікарю не потрібно дивитися п'яному у вічі, слід триматися невимушене й миролюбно, розслабити руки, не стискати їх у кулаки. Лікарю не обов'язково намагатися примусити такого хворого не шуміти або не лаятися. Краще його уважно вислухати і спробувати зрозуміти, що він говорить. Інколи такий хворий у маленькому приміщенні почувається нібито в пастці, через це краще запросити його у простору кімнату — це додасть впевненості й лікарю.

Лікар може запропонувати такому хворому поїсти або випити кави; це може заспокоїти його і якимось чином розрядити обстановку.

Плач. Як і гнів, плач також є одним із важливих проявів емоцій. Подавити його вдається рідко. Коли хворий, здається, готовий розплакатися, лікар повинен або м'яко вдатися до конфронтації, або висловити співчуття, або дати можливість поплакати. Необхідно поставитися до цього спокійно. Запропонуйте хворому хусточку, склянку води. Почекайте, поки він заспокоїться. Можете підбадьорити його, сказавши: "Поплачте, вам стане легше". Таке ставлення, як правило, примушує хворих взяти себе в руки і продовжувати розмову.

Депресія. Проявляючись втомленням, схудненням, безсонням і невизначеним болем, депресія є одним із найчастіших клінічних симптомів. Нерідко її не помічають або просто ігнорують. Через це лікар повинен бути уважним, не пропустити її, вивчити її прояви. Він повинен знати, наскільки депресія серйозна. Так само, як лікар оцінює характер болю в грудній клітці, він повинен оцінити й ступінь важкості депресії. Обидва ці симптоми с потенційно загрозливими для життя. Лікар не повинен боятися запитати хворого, чи не було у нього думок про самогубство.

Привабливі хворі. Лікарі обох статей можуть відчути потяг до своїх хворих. Якщо у лікаря з'явилися такі почуття, він може поставитися до них, з одного боку, — як до нормальної реакції, з іншого — не повинен дати їм вплинути на свою поведінку.

Треба стежити за тим, щоб стосунки не виходили за межі професійних. Інколи хворі можуть відверто загравати з лікарем або робити недвозначні пропозиції. У таких випадках лікар спокійно, але твердо пояснює хворому (-ій), що ці стосунки між ними є суто професійними, а не особистими. Лікарю треба проаналізувати і свою поведінку. А може, він зайвий раз поставився до хворого надто вже приязно, висловлював свою прихильність дуже виразно? Чи може, не усвідомлюючи того, він одягався і поводив себе спокусливо? Лікар, не повинен допускати подібних ситуацій.

Незвична поведінка і безладна розповідь про хворобу. Іноді лікар може відчувати себе незадоволеним і розчарованим контактом із хворим. Він докладно записує відповіді хворого на поставлені запитання, а історія хвороби може виявитися розпливчастою й незрозумілою; думки, що викладено у ній, не мають цілісності, мова "важка". Навіть якщо лікар старанно формулює свої запитання, йому не вдається отримати на них точні відповіді. Симптоми можуть бути описані у пишномовних виразах: "моїм нігтям важко" або "мій шлунок звивається, мов змія". Така Розповідь повинна насторожити лікаря. Він може запідозрити можливе психічне захворювання, наприклад Шизофренію. Відповіді хворого на другорядні запитання допоможуть лікарю отримати більше інформації про незвичні симптоми. У процесі опитування лікарю слід приділити увагу також оцінці психічного стану хворого, зокрема, його настрою, мисленню, сприйняттю.

Багато хворих на психоз можуть більш або менш успішно адаптуватися в суспільстві. Вони часто відкрито інформують лікаря про свій діагноз, симптоми, перебування в клініці і медикаменти, які вживають. Лікар повинен їх опитувати без хвилювання та зайвої багатослівності.

У деяких хворих, які страждають на делірій або деменцію, порушена розумова функція. Такі хворі описують свої симптоми розпливчасто й непослідовно і не в змозі розповісти, як і що з ними трапилось. Вони звичайно неуважні до запитань лікаря і відповідають нерішуче. Інколи такі хворі можуть фантазувати, тобто повідомляти частково надумані відомості, щоб не показати прогалини в пам'яті. Якщо лікар запідозрив порушення когнітивної діяльності (наприклад, деменцію), то йому не треба витрачати багато часу на з'ясування деталей. Натомість необхідно спрямувати свою увагу па оцінювання психічного етапу хворого, перевіряючи, зокрема, рівень свідомості, здатність орієнтуватися, пам'ять. Лікар може під час опитування обережно використати вихідні запитання: "Коли востаннє ви були у лікаря? Давайте подивимось, як давно це було?"; "Ви проживаєте зараз за адресою ... , а ваш номер телефону?". Правильність відповідей можна перевірити в історії хвороби (якщо, звичайно, там вказані точні відомості).

Хворі з обмеженим інтелектом. Хворі з помірно обмеженим інтелектом зазвичай можуть повідомити лікарю правильні відомості для історії хвороби. Лікар може не помітити дійсного стану й дати хворому інструкції, які він не здатний навіть зрозуміти. Якщо лікар запідозрив такі порушення, то необхідно особливу увагу приділити питанню навчання хворого. Як довго він ходив до школи, чому покинув навчання, як вчився, чи відвідував якісь курси? Непомітно лікар переходить до з'ясування психічного стану: здатність правильно рахувати, словниковий запас, загальна обізнаність й абстрактне мислення.

Якщо у хворого тяжка розумова відсталість, лікар змушений заповнювати історію хвороби за допомогою його родичів та друзів. Одначе, демонструючи зацікавленість до самого хворого і ведучи з ним нескладну розмову, лікар може встановити з ним певний контакт. Так само як у спілкуванні з дітьми, лікар у цій ситуації повинен уникати ефектної мови й поблажливої поведінки, не демонструвати своєї зверхності.

Здатність читати. Перед тим як дати письмові інструкції, потрібно оцінити здатність хворого читати. Деякі хворі, які не вміють читати через мовний бар'єр, порушення здатності до навчання або поганий зір, зізнаються в цьому, якщо їх запитати, а інші — ні. Лікар може з'ясувати це, нібито перевіряючи зір, попросивши написати для нього декілька слів або речень. Неграмотні люди можуть зробити спробу затаїти своє невміння читати. Лікар повинен поставитися до цього тактовно, пам'ятаючи, що грамотність й інтелект не одне й те саме.

Мовний бар'єр. Якщо лікар не може спілкуватися зі своїм хворим через мовний бар'єр, він може скористатися послугами перекладача. Водночас багато перекладачів намагаються прискорити процес перекладу, значно скоротивши розмову. Лікар зобов'язаний пояснити з самого початку, що йому потрібно, аби перекладалося все дослівно, не інтерпретувались не узагальнювались отримані відповіді. Він повинен формулювати запитання чітко й коротко. Лікар також може допомогти перекладачу тим, що пояснить Мету кожного розділу історії хвороби.

Можна використовувати опитувальні листи двома Мовами, особливо для описання органів та систем. Одначе перед тим як скористатися ними, лікар повинен пересвідчитися, що хворий вміє читати своєю мовою зможе скористатися опитувальним листом.

Труднощі, що пов'язані з порушенням слуху. Певну допомогу лікарю у цій ситуації можуть надати письмові опитувальні листи, хоча це вимагає багато часу. Написання від руки запитань і відповідей може виявитися єдиним виходом. Якщо хворий володіє кінетичною мовою, лікар повинен знайти перекладача. У хворого буває частково порушений слух або він уміє читати по губах. У цій ситуації лікар говорить повільно і неголосно, намагаючись увесь час дивитися на хворого. Він не знижує голосу в кінці речення, не прикриває рота і не використовує жести для підсилення своїх слів. Якщо у хворого є "добре" вухо, то лікар розташовується таким чином, щоб скористатися цим, варто перевірити слух. Хворі, які користуються окулярами, також не повинні знімати їх; візуальне спостереження за лікарем може допомогти їм краще зрозуміти його. Лікар може підкріплювати усні інструкції письмовими.

Сліпі хворі. У спілкуванні зі сліпим лікарю треба бути особливо уважним. Він має дати знати про свою присутність, пояснити хворому, хто він і чому тут. Узявши хворого за руку, лікар дасть йому знати, де він (хворий) перебуває, і спробує полегшити встановлення контакту, лікар повинен описати кімнату і повідомити, хто ще в ній є.

Хворі зі смертельною недугою. Спілкуючись з умираючою або смертельно хворою людиною, більшість лікарів відчувають труднощі. Вони виникають через почуття незручності, страху, бажання уникнути розмови про смерть і навіть будь-яких питань про самого хворого. Лікар зобов'язаний перебороти ці почуття. Як і в будь-якій іншій клінічній ситуації, бажано знати думки та почуття хворого. Kubler-Ross описав п'ять стадій імовірної поведінки (реакції) хворого на смерть, що наближається: ворожість та ізоляція; страх; обговорення; депресія; відчай та покора. На кожній із цих стадій підхід лікаря до хворого загалом лишається незмінним. Лікар повинен бути уважним до почуттів хворого і до його бажання поділитися ними. Він зобов'язаний допомогти йому розповісти про свої тривоги через навідну поведінку. Лікар при цьому може скористатися такими запитаннями: "Я б хотів знати, чи є у вас які-небудь запитання стосовно операції ... вашої хвороби ... про те, як треба буде поводити вдома?". Лікар з'ясовує це і зобов'язаний дати відповіді на запитання хворого, які можуть виникнути. Необхідно уникати необгрунтованих сподівань. Якщо лікар дізнався про переживання хворого, він зобов'язаний виявити чуйність. Відповівши на запитання і переконавши хворого у своїй готовності залишитися з ним протягом всієї хвороби, лікар створить умови для самозаспокоєння хворого, а це найважливіше.

Вмираюча або смертельно хвора людина рідко виявляє бажання весь час говорити про хворобу. Дайте такому хворому можливість говорити і слухайте його уважно, одначе, якщо він захоче поговорити про несерйозні речі, лікар не повинен вважати це поганою ознакою.

Усмішка, легкий дотик руки, прояв зацікавленості до сімейних клопотів пацієнта, обговорення футбольного матчу або необразливий жарт — все це дозволяє зрозуміти і підтримати хворого.

Розмова з членами сім'ї хворого і його друзями. Деякі хворі зовсім не в змозі повідомити будь-яку інформацію для історії хвороби (наприклад, про свою поведінку під час судомного нападу), інші можуть подати лише деякі відомості. У таких випадках лікарю слід знайти третю особу, яка б доповнила відомості. Інколи лікар думає, що володіє вичерпною інформацією про хворого, інші ж джерела можуть надати йому несподівані й важливі дані. Наприклад, чоловік (жінка) може повідомити про напружену атмосферу в сім'ї, ознаки депресії або пристрасті до спиртних напоїв, які сам хворий заперечує. Якщо лікар виявить таке розходження, він намагатиметься отримати додаткові відомості від інших осіб.

Бажаючи запитати у третьої особи, варто отримати на це згоду хворого. Запевніть його, що збережете у таємниці повідомлене ним або попросіть дозволу розголосити деякі відомості. Лікар, що отримує інформацію від інших осіб, зобов'язаний також зберігати ц в таємниці.

У розмові з родичами або друзями хворого лікар повинен дотримуватись основних принципів опитування хворого. Для цього найкраще знайти спокійне місце для розмови.

Лікар повинен відрекомендуватись І розповісти про мету розмови. При цьому він з'ясовує, що турбує хворого, як вони себе почувають у обставинах, що склалися. Слухаючи їхню розповідь про хворого, необхідно розібратися у їхніх взаєминах Із хворим. Це допоможе лікарю оцінити правдивість інформації і скласти план лікування хворого.

Інколи родичі або друзі наполягають па своїй присутності при опитуванні, навіть під час огляду хворого. Якщо останній не в змозі повідомити необхідні відомості, то допомога поінформованої людини якраз необхідна, Якщо ж хворий у змозі хоч як-небудь спілкуватися, наприклад, мімікою або жестами, то важливо надати йому таку можливість при збереженні повної конфіденційності. Краще поділити опитування на дві частини: наодинці з хворим і з хворим та іншою особою.

Відповіді на запитання хворого. Хворі можуть ставити запитання, бажаючи отримати інформацію про результати обстеження, одначе найчастіше вони таким чином висловлюють свої почуття й тривоги. Лікар має зрозуміти почуття хворих, щоб правильно відповісти на їхні запитання. Особливу обережність слід проявляти, коли хворі шукають поради з особистих питань.

І нарешті, коли хворі хочуть отримати інформацію про свій діагноз, перебіг хвороби або план лікування, дайте їм відповідь, але так, щоб вона не суперечила відомостям, отриманим з інших джерел. Коли лікар не впевнений у відповіді, він повинен проконсультуватися з колегами або запропонувати хворому звернутися до іншого лікаря, який поінформований краще. Одначе не потрібно вдаватися до такого способу тільки для того, щоб уникнути труднощів.