БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Хронический панкреатит. Хронический холецистит»
МИНСК, 2008

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
­                     чаще у мужчин;
­                     частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;
­                     преимущественно средний и пожилой возраст.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиологические факторы:
1. Алкоголь – главный фактор.
2. На втором месте по частоте – заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит), такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».
3. Злоупотребление жирной, соленой, перченой, копченой, острой пищей. Отложения жира повышают внутрипротоковое давление и затрудняют отток панкреатических ферментов.
4. Лекарственная интоксикация – в первую очередь, ГКС и эстрогены.
5. Вирусы и бактерии, которые попадают в проток поджелудочной железы из 12-перстной кишки через фатеров сосочек.
6. Травматические поражения: тупая травма живота деформирует и склерозирует протоки, что повышает внутрипротоковое давление.
7. Генетическая предрасположенность.
8. Беременность на поздних сроках: из-за повышения внутрибрюшного давления происходит давление поджелудочной железы.
ПАТОГЕНЕЗ
Механизмы развития:
2 главных направления:
­                     чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;
­                     затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления) этих ферментов из ткани железы.
И наступает АУТОЛИЗ (самопереваривание).
Алкоголь, к примеру, действует обоими путями: он является хорошим стимулятором секреции HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.
При калькулезном холецистите камни могут застрять в сосочке или попасть в панкреатические протоки, что также вызывает повышение внутрипротокового давления.
Еще одна причина – поздний срок беременности. Из-за повышения внутрибрюшного давления pancreas сдавливается и просвет ее протоков изменяется, что затрудняет отток панкреатического секрета. Эти изменения могут остаться и после беременности, что вызывает цепную реакцию аутолиза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
I. По морфологическим признакам:
1. Интерстициально-отечный
2. Паренхиматозный
3. Фиброзно-склеротический (индуративный)
4. Гиперпластический (псевдотуморозный)
5. Кистозный
II. По клиническим проявлениям:
1. Болевой вариант
2. Гипосекреторный
3. Астеноневротический (ипохондрический)
4. Латентный
5. Сочетанный
6. Псевдотуморозный (© Капралов)
III. По характеру клинического течения:
1. Редко рецидивирующий (1 обострение в 1-2 года)
2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз в год)
3. Персистирующий
IV. По этиологии:
1. Билиарнозависимый
2. Алкогольный
3. Дисметаболический (СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)
4. Инфекционный
5. Лекарственный
КЛИНИКА
Боль является ведущим клиническим признаком. Локализация ее зависит от того, какой отдел pancreas поражен:
­                     хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;
­                     тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;
­                     головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.

Характеристика болевого синдрома		%
Клинические признаки	Боли в надчревной области Иррадиация:    в левую половину спины    опоясывающие боли    боли без определенной локализации Боли провоцировались погрешностями в диете или алкоголем Ограничение приема пищи из-за боязни возникновения болей	100 80,2 10,9 31,4 27,9 68,6 48,8

Боль появляется через 30-40 минут после еды, может быть очень интенсивной – тогда могут понадобиться анальгетики и даже наркотики.
Тошнота – часто сопровождает боль.
Рвота – у части больных, сопровождает болевой синдром, возникает через 30-40 минут после еды. Многократная, не приносит никакого облегчения.
Диарея – «панкреатогенный понос». Связана с нарушением внешнесекреторной функции pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов поджелудочной железы (они остались в ткани pancreas и занимаются аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного пищеварения – мало трипсина, липазы, амилазы. Понос характеризуется наличием большого количества каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот.
Признаки нарушения всасывания (аминокислот, элементов эмульгированного жира, многочисленных витаминов, микроэлементов в тонкой кишке):
­                     снижение массы тела;
­                     признаки гиповитаминоза;
­                     сухость кожи;
­                     анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В₁₂) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;
­                     ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.
Внутрисекреторная недостаточность pancreas при ХП – вторичный СД.
Все это может привести к стойкой утрате трудоспособности.
ДИАГНОСТИКА
­                     клиническая симптоматика;
­                     анамнестические данные;
­                     лабораторные исследования:
­                     ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);
­                     повышение уровня липазы и трипсина в крови;
­                     диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;
­                     копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);
­                     определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);
­                     инструментальные методы:
­                     1. УЗИ: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование может оказаться недостаточно информативным;
­                     2. Эндоскопия: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);
­                     3. Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;
­                     4. КТ – наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;
5.Ретрограднаяэндоскопическая холангиодуоденопанкреатикография: через эндоскоп специальной канюлей входим в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп) в просвет общего панкреатического протока вводим контраст. Затем ведем пациента в рентгенкабинет, где ему делается снимок. Контраст оказывается и в желчным протоках, где могут быть видны их сужение и извилистость, а также конкременты.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол №5п (панкреатический): ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение). Вся пища готовится в вареном виде. Питание 4-5 раз в сутки малыми порциями.
Медикаментозная терапия.
­                     Антисекреторные препараты: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.
­                     Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.
­                     Спазмолитики и анальгетики: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.
­                     Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.
­                     Витаминотерапия.
Физиотерапия: ультразвук на пораженную область, туда же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые процедуры (при стихании процесса): озокерит, парафин, грязевые аппликации. При разгаре: токи средней, высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.
Диспансерное наблюдение: в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные тесты, УЗИ).
ЭТИОЛОГИЯ
Бактериальная инфекция (чаще всего попадает восходящим путем из 12-перстной кишки) – от стафилококков и стрептококков до кишечной и синегнойной палочки, протея.
Предрасполагающие факторы: ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление жирной пищей (особенно, животными жирами).
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ХХ бескаменный;
2. ХХ калькулезный;
3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).
По фазе процесса:
­                     обострение,
­                     ремиссия,
­                     стихающее обострение.
КЛИНИКА
Боль в правом подреберье в зоне локализации желчного пузыря:
­                     бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;
­                     калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.
Боли иррадиируют вверх (почти всегда), в правую половину шеи.
Симптом Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге.
Симптом Кера – болезненная пальпация, особенно на вдохе.
Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножек кивательной мышцы.
Часто – горечь во рту, тошнота, в ряде случаев – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38С).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные критерии:
­                     ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);
­                     дуоденальное зондирование – исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).
Инструментальная диагностика:
­                     УЗИ – в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.
­                     рентгенологический метод – холецистография: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета: стол №5, ограничение жирных (в первую очередь, животный жир) и острых ингредиентов.
Медикаментозная терапия:
­                     антибиотики различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.
­                     спазмолитики в ряде случаев с анальгетиками: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);
­                     желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики, холеретики. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N.B. При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.
При ЖКБ, связанной с развитием холецистита – хирургическое лечение.
Физиотерапия: ток, магнит, ультразвук. В фазу стихания – тепловые процедуры: озокеритовые и грязевые аппликации.
Санаторно-курортное лечение также активно используется.
Диспансерное наблюдение: 2 раза в год с общеклиническими лабораторными тестами и УЗИ (1 раз в год).

ЛИТЕРАТУРА
Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.