Для оцінки функціонального стану серцево-судинної системи проводили добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), ехокардіографію з допплерометрією і Холтеровське дослідження варіабельності серцевого ритму. ДМАТ проводили за допомогою апарата “ BP-one” (Італія). Загальна кількість вимірів артеріального тиску (АТ) протягом доби становила не менше 50, інтервал між вимірами – 20 хвилин у день (з 6-00 до 22-00 годин) і 30 хвилин уночі (з 22-00 до 6-00 годин). Оцінювали середні значення АТ - середньодобовий тиск (середнє систолічне (САТ) і середнє діастоличне АТ (ДАТ) протягом доби, окремо середнє САТ і середнє ДАТ за денний і за нічний періоди.
Для вивчення стану центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки проводили ехокардіографію і допплерометричне дослідження кровообігу серця і магістральних судин на апараті "Aloka SSD-2000". При цьому визначали слідуючі показники: кінцево-систолічний об’єм лівого шлуночка (КСО), мл; кінцево-діастолічний об’єм (КДО), мл; фракцію викиду (ФВ), %; ударний об’єм крові (УОК), мл; хвилинний об’єм крові (ХОК), л/хв; частоту серцевих скорочень (ЧСС), уд/хв; загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), дин · с · см^{- 5}. Вегетативний статус оцінювався за клінічними даними та результатами Холтеровського моніторування.
Для визначення толерантності до фізичного навантаження проводили проби з дозованим фізичним навантаженням - тест із 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) та велоергометрію (ВЕМ). До і після проведення тесту вимірювали ЧСС і АТ з наступною оцінкою адекватності навантаження. Велоергометрію проводили на велоергометрі «ВЕ-15» за безперервно східчасто-зростаючою методикою, починаючи з потужності 25 Вт, з наступним збільшенням навантаження на 25 Вт кожні 3 хвилини. Наприкінці кожного етапу та у період реституції реєструвалася ЕКГ в 12 стандартних відведеннях і АТ .
Проведено оцінку якості життя за даними Міннесотської анкети, адаптованої для вагітних жінок (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) та особливостей психологічного стану (за анкетою Ч.Д. Спілберга-Ю.Л.Ханіна й опросника для самооцінки емоційного стану САН - самопочуття, активність, настрій).
Оцінювали параметри системи ренін-ангіотензин- альдостерон (РАА) за допомогою імуноферментного аналізу з використанням наборів фірми DGA International (США) і «IMMUNOTECH SAS» (Франція).
Показники стану гіпофізарно-наднирникової системи вивчали за вмістом кортизолу та адренокортикотропного гормону (АКТГ) - за стандартною методикою з використанням набору для радіоімунологічного дослідження фірми «IMMUNOTECH SAS» (Франція).
Вміст серотоніну в плазмі крові визначали методом ELISA набором фірми «IBL» (Німеччина).
Для оцінки стану симпато-адреналової системи (САС) визначали вміст адреналіну і норадреналіну в крові методом ELISA за допомогою тест-наборів фірми «IBL» (Німеччина).
Стан системи простациклін-тромбоксан визначали за рівнем тромбоксану А₂ (його стабільного метаболіту ТкВ₂) імуноферментним методом набором фірми “Cayman” (США) та простацикліну (фірми “RDS”).
Визначення концентрації ендотеліну-1 у плазмі крові жінок проводили імуноферментним аналізом з використанням комерційного набору реагентів “Endothelin” (Biomedica Groupe, Австрія) і устаткування для проведення аналізу - планшетного промивача та планшетного фотометра (Labsystems, Швеція). Рівень вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом Сакагучі. Про зміст оксиду азоту (NO) судили за рівнем його продуктів метаболізму – сумарних нітритів і нітратів [А.Г.Кучеренко, 2002; F. Layall, 1995]. Для вивчення судинних ендотелійзалежних факторів проводили дослідження судинорухової функції ендотелію за допомогою визначення динаміки кровотоку (допплерометрія) по a. brachialis і зміни її діаметра в стані спокою і під час реактивної гіперемії [T. Saisto et al., 2001]. При цьому розраховували потокозалежну дилатацію (як характеристику ендотелійзалежної відповіді), що дорівнює відношенню діаметра плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в спокої, вираженому у відсотках до вихідного діаметра. Оцінка проводилася на ультразвуковому апараті Medison SA 9900 (Корея) за методикою, описаною D.Celermajer і співавт. (1992).
Ультразвукове і допплерометричне дослідження плода проводили на апараті «Aloka SSD-2000». При цьому вимірювали параметри матково-плацентарно-плодового кровообігу - пульсовий (ПІ) і резистентний (РІ) індекси у матковій артерії, в артерії пуповини, в аорті плода і у басейні середньомозкової артерії.
Оцінку гормонального гомеостазу в системі мати-плацента-плід проводили за вмістом у плазмі крові естрадіолу, естріолу, прогестерону - стандартною методикою з використанням набору для радіоімунологічного дослідження фірми «IMMUNOTECH SAS» (Франція) і плацентарного лактогену (ПЛ) - методом ELISA набором фірми «IBL» (Німеччина).
Для морфо-функціональної характеристики плаценти проводили органометричне, макроскопічне і гістологічне дослідження. Гістостереометричний аналіз здійснювався за допомогою відеоаналізатора “Інтеграл - 2МТ”. При цьому визначався відносний обсяг площі 10 структурних показників (материнський фібриноїд, міжворсинчастий простір, плодовий фібриноїд, склеєні фібриноїдом ворсини, інфаркти, строма ворсин, судинне русло ворсин, епітелій ворсин, синцитіальні вузлики, синцитіокапілярні мембрани).
Статистична обробка результатів проводилася методом математичного аналізу з використанням критеріїв Ст’юдента, стандартних та спеціальних комп'ютерних програм. Для вивчення характеру і ступеня взаємозв'язку між різними параметрами використовували показники парної кореляції (r_xy).
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз 537 історій пологів жінок з артеріальною гіпотензією виявив часте порушення у них генеративної функції. Значно частіше спостерігалися пізні менархе: у віці 15-16 років (27,7 % при хронічній, 26,6 % при гестаційній формі АГ проти 7,5 % у групі контролю, р<0,05) і в 17-18 років (10,6 %, 9,4 % і 0 %, відповідно, р<0,05). Дане спостереження побічно вказує на наявність дисфункції гіпоталамо-гіпофізарної системи. У три рази частіше, ніж у здорових зустрічаються порушення менструального циклу (17,1 % при АГ і 6,3 % в групі контролю, р<0,05). У частоті виникнення запальних захворювань органів малого тазу достовірних різниць у порівняльних групах не відмічено.
При оцінці клінічної картини звертають увагу конституціональні особливості хворих з АГ: вірогідно частіше має місце астенічний тип статури (в 64,5 % випадків при ХАГ, 41,7 % при ГАГ проти 24,4 % у жінок контрольної групи, р<0,05).
У значного числа жінок основної групи відзначався обтяжний акушерський анамнез: завмерла вагітність (8,8 % при ХАГ, 7,9 % при ГАГ проти 1,3 % у контрольній групі, р<0,05); мимовільні викидні в ранньому терміні (відповідно, 22,1 %, 19,3 % і 3,8 %, р<0,05); пізні мимовільні викидні (14,8 %, 15,7 %, 2,5 %, р<0,05); звичне невиношування (13,1 %, 14,5 %, 2,5 %, р<0,05). Проведений клініко-статистичний аналіз показав велику частоту відхилення від фізіологічного перебігу гестаційного процесу при АГ: частіше спостерігалися такі ускладнення як ранній гестоз (36,5 % при ХАГ; 31,6 % при ГАГ і 3,8 % у контрольній групі, р<0,05), загроза переривання вагітності (відповідно, 35,2 %, 37,3 % і 6,3 % , р<0,05); анемія (18,4 %, 17,6 % і 7,5 %, р<0,05), прееклампсія (26,6 %, 30,3 % і 5,0 %, р<0,05), плацентарна недостатність (22,2 %, 27,9 % і 5,0 %, р<0,05). Дистрес плода виявлений в 25,9 % і 28,7 % випадків проти 5,0 % у групі контролю (р<0,05).
У породіль з АГ значно частіше, ніж у жінок контрольної групи спостерігаються аномалії пологової діяльності (в 1,9 рази) і, як наслідок цього, розродження шляхом операції кесарева розтину (в 2,2 рази). Оперативне розродження у вагітних з гіпотензією застосовували в 17,1 % випадків проти 6,3 % у жінок контрольної групи (р<0,05). За показниками з боку матері операцію зроблено в 9,8 %, з боку плода - 3,2 %, за поєднаними показниками - в 4,1 % випадків. Суттєвої різниці в частоті епізіо- і перинеотомії у жінок обох груп не виявлено ( 30,2 % при АГ і 24,7 % у контрольній групі, р>0,05). Відзначалася підвищена частота кровотеч у пологах, у послідовому і ранньому післяпологовому періоді (7,7 % при хронічній і 8,4 % при гестаційіній АГ проти 2,8 % у жінок контрольної групи, р<0,05).
Встановлено, що у матерів з гіпотензією частіше народжуються діти з більш низькою масою тіла, ніж у здорових породіль. Число новонароджених з масою до 3000,0 г склало 30,7 % проти 11,4 % у контрольній групі (р<0,05). З ознаками затримки внутрішньоутробного росту і масою до 2500,0 г народилося 7,9 % дітей (у контрольній групі - 3,3 %, р<0,05). Аналіз стану дітей при народженні на першій хвилині життя за шкалою Апгар показав, що у матерів з артеріальною гіпотензією в 3,3 рази частіше, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску народжувалися діти в асфіксії помірного і тяжкого ступеня.
Добове моніторування артеріального тиску показало, що параметри середнього АТ у вагітних з артеріальною гіпотензією, встановлені при використанні цього методу, не завжди відповідають передбачуваному рівню. Так, за даними разових вимірів, у пацієнток з гіпотензією середні показники АТ нерідко виявляються вище очікуваних, що, ймовірно, пов'язане з проявом ефекту «білого халата». У жінок з гіпотензією середньодобові показники артеріального тиску були вірогідно більш низькими (р<0,05). При оцінці циркадного ритму АТ оптимальною вважається ступінь нічного зниження від 10 до 20 %. У вагітних з АГ цей показник був вірогідно вищим (р<0,05), що негативно характеризує ступінь нічного зниження кров'яного тиску в даного контингенту обстежених. Тривалоіснуюча нічна гіпотензія характеризує початкові прояви дискоординації центральних механізмів регуляції судинного тонусу, що сприяє зриву компенсаторних механізмів, які спрямовані на забезпечення гемодинаміки в умовах формування додаткового кола кровообігу. Виявлення патологічного індексу на ранніх термінах гестації дозволяє прогнозувати можливість розвитку плацентарної недостатності у даної групи вагітних.
У вагітних з нормальним рівнем АТ гіпотонічне навантаження (відсотковий вміст числа вимірів, що знаходяться нижче нижньої межі норми) складав в період бадьорості - САТ- 7,8±2,4 % і ДАТ - 6,2±2,2 %, а в період сну - всього 2,9±1,4 % і 1,3±0,8 %, відповідно. Відсоток таких вимірів при артеріальній гіпотензії значно вищий і складав, відповідно, в період бадьорості 21,7±3,1 % і 23,2±3,7 %, (р<0,05) та 16,3±2,6 % і 15,8±3,3 % у період сну (р<0,05). Проведені дослідження показали високу діагностичну цінність методу добового моніторування артеріального тиску у вагітних з гіпотензією, що сприяє своєчасному виявленню гемодинамічних порушень на ранніх термінах гестації і дозволяє підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів при даній патології.
Аналіз результатів дослідження центральної гемодинаміки показав, що у хворих з артеріальною гіпотензією в II половині гестації відзначалися більш низькі значення ХОК (4,81±0,18 л/хв проти 7,92±0,24 л/хв у групі контролю, р<0,05) та фракції викиду (53,07±2,67 % і 66,85±3,38 %, відповідно, р<0,05). Доведено, що погіршення стану центральної гемодинаміки призводить до негативних змін матково-плацентарно-плодового кровообігу ( r= - 0,312, р<0,05). Загальний периферичний судинний опір практично протягом всієї вагітності у хворих з різними формами артеріальної гіпотензії залишається вірогідно нижчим як в I половині вагітності (р<0,05 ), так і в II її половині (р<0,05). Знижені показники ЗПСО (1193,9±27,6 дин·с·см^-5 при АГ і 1335,4±29,4 дин·с·см^-5 в групі контролю, р<0,05) свідчать про наявність несприятливих гемодинамічних умов для становлення і розвитку системи мати-плацента-плід. При аналізі структури типів гемодинаміки при різних формах артеріальної гіпотензії виявлено, що при даній патології має місце перевага гіпокінетичного типу центральної материнської гемодинаміки (в 85,6 % випадків відзначається гіпокінетичний, в 12,8 % - еукінетичний і в 1,6 % - гіперкінетичний тип гемодинаміки). При ХАГ частота гіпокінетичного типу кровообігу в 2,9 рази вище, ніж при нормотензії, а при гестаційній формі АГ - в 4,7 рази, що вказує на наявність у вагітних з артеріальною гіпотензією несприятливого типу центральної материнської гемодинаміки.
Згідно нашим даним, розвиток дистресу плода в значній мірі залежить від рівня артеріального тиску: чим нижче показники АТ, тим частіше діти народжуються у стані асфіксії. Так, при АТ 105/65-90/60 мм рт.ст. дистрес плода мав місце в 23,7 % випадків; при 89/59-80/50 мм рт.ст. – в 45,2 %; при рівні АТ нижче 79/49 мм рт.ст – в 85,7 % проти 3,8 % у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску. Тобто, у хворих з вираженою гіпотензією вагітність протікає на фоні значної гіпоперфузії, що призводить до порушення стану плода і підтверджується встановленою нами зворотною кореляційною залежністю між рівнем артеріального тиску і частотою дистресу плода (r= - 0,326, р<0,05).
Для визначення ступеня толерантності до фізичних навантажень при артеріальній гіпотензії проведені тест з 6-ти хвилинною ходьбою (ТШХ) і велоергометрію (ВЕМ). Аналіз даних 6-хвилинної ходьби показав, що вагітні з АГ пройшли дистанцію 448,2±13,1 м, жінки контрольної групи - 507,8±11,9 м (р<0,05). Рівень виконаної роботи у жінок з артеріальною гіпотензією склав 828,7±36,5 кГм проти 931,4±30,1 кГм у здорових вагітних (р<0,05), показник гемодинамічного забезпечення одиниці виконаної роботи - 1,13±0,04 у.о. і 1,27±0,05 у.о., відповідно, (р<0,05). На підставі аналізу результатів ВЕМ встановлено, що у пацієнток основної групи рівень граничної потужності (67,2±1,5 Вт) й величина виконаної роботи (2278,1±84,7 кГм) вірогідно нижчі, ніж у здорових вагітних (71,4±1,1 Вт і 2507,1±71,1 кГм, відповідно, р<0,05). Отримані дані свідчать про менш економне виконання роботи пацієнтками з артеріальною гіпотензією на відміну від здорових. Тобто проведені дослідження свідчать про те, що у пацієнток з АГ спостерігається зниження толерантності до фізичного навантаження.
Оцінка якості життя (ЯЖ), яка проведена у 105 вагітних з артеріальною гіпотензією і у 45 жінок з нормальним рівнем артеріального тиску за Міннесотською анкетою, показала погіршення середніх параметрів ЯЖ у вагітних основної групи в 2,5 рази в порівнянні з такими у контрольній групі. Зниження ЯЖ відбувається за рахунок, головним чином, показників, що відображають психоемоційний статус вагітних (мимовільна фіксація уваги на своєму стані, тривога за здоров'я, зниження настрою, виникнення депресії, пригніченості, занепокоєння, відчуття безпорадності, погіршення нічного сну) і зниження фізичної працездатності. При цьому, у динаміці гестації має місце зниження якості життя у всіх жінок – у хворих з гіпотензією в 2,7 рази, у здорових вагітних - в 1,9 рази (рис. 2). Серед хворих з рівнем артеріального тиску 105/65 – 90/60 мм рт.ст. середній бал ЯЖ в I половині вагітності склав 1,78±0,08 бала, при АТ 89/59 – 80/50 мм рт.ст – 1,14±0,04 бала (р<0,05); в II половині гестації – 2,98±0,09 бали і 1,94±0,08 бала, відповідно (р<0,05). Такі парадоксальні дані, на нашу думку, свідчать про більший ступінь суб'єктивного сприйняття показників якості життя, ніж вплив на нього об'єктивного статусу вагітної.
Аналіз даних психологічного стану показав, що реактивна тривожність, яка характеризується напругою, занепокоєнням, нервозністю, при артеріальній гіпотензії знижена й у середньому становить 26,31±1,12 балів (у здорових вагітних - 42,13±2,16 бали, р<0,05). Показники особистісної тривожності (51,98±2,07 бала в порівнянні з 36,71±1,82 балів в контролі, р<0,05) свідчать про те, що вагітні з артеріальною гіпотензією сприймають багато ситуацій як проблемні, а також про знижену психоемоційну готовність до рішення цих проблем. Дані, отримані за допомогою САН - опросника для самооцінки стану, свідчать про достовірне зниження показників психоемоційного статусу, таких як «самопочуття» (середній бал складав при гіпотензії 1,8±0,1 проти 6,4±0,5 у групі контролю, р<0,05); «активність» (2,8±0,2 і 5,3±0,4 бали, відповідно, р<0,05); «настрій» (2,1±0,1 і 4,7±0,3 бали, р<0,05). Тобто, у вагітних з артеріальною гіпотензією має місце зниження показників якості життя, яке відображає їх суб'єктивне сприйняття свого положення і пов'язане з їх особистісними характеристиками, особливостями психологічного статусу.
Для оцінки стану систем організму вагітних з артеріальною гіпотензією визначено основні нейрогуморальні і гормональні показники, які їх характеризують (табл. 1). Аналіз стану системи ренін-ангіотензин-альдостерон показав, що концентрація реніну плазми у хворих з артеріальною гіпотензією в I половині вагітності вище такої в контрольній групі (р<0,05). У міру прогресування вагітності у жінок з нормальним рівнем АТ в II половині вагітності рівень реніну зростає (р<0,05), у той час як у хворих з гіпотензією відзначається зниження його вмісту в 1,5 рази (р<0,05). Вивчення концентрації реніну залежно від форми АГ показало, що при гестаційній гіпотензії має місце достовірне зниження його рівня у порівнянні з показниками у жінок із хронічною формою гіпотензії (р<0,05). Встановлено зниження рівня ангіотензину II у хворих з гіпотензією у порівнянні з даними у здорових жінок (р<0,05). При цьому у вагітних з АГ концентрація ангіотензину II майже в 1,5 рази нижче, ніж в контрольній групі. Рівень альдостерону у периферичній крові в динаміці вагітності вірогідно збільшується у жінок усіх груп. Причому, якщо в I половині гестації вміст альдостерону у хворих з гіпотензією був вищим, ніж у контрольній групі (428,7±10,87 нг/мл і 311,64±10,32 нг/мл, відповідно, р<0,05), то у II половині вагітності він стає нижчим, ніж у здорових жінок (563,79±15,62 нг/мл і 697,42±16,53 нг/мл, р<0,05). Отримані результати вказують на зміни всіх ланок системи РААС в залежності від терміну вагітності і наявності артеріальної гіпотензії.
Аналіз функціонального стану гіпофізарно-наднирникової системи показав, що у здорових жінок у динаміці вагітності підвищується її активність (див. табл. 1). Так, вміст у крові аденокортикотропного гормону збільшувався (з 68,71±2,13 пг/мл в I половині вагітності до 89,42±3,14 пг/мл в II її половині, р<0,05), зростав й рівень кортизолу (674,52±19,03 нмоль/л і 947,37±21,86 нмоль/л відповідно, р<0,05). У хворих з артеріальною гіпотензією концентрація кортизолу в плазмі в II половині вагітності збільшувалася до 596,32±16,83 нмоль/л (в I половині – 494,30±14,82 нмоль/л, р<0,05). У той же час вміст АКТГ у крові в динаміці гестації вірогідно не змінювався (р>0,05 ), залишаючись зниженим порівняно з показниками в контрольній групі (р<0,05). При підвищенні рівня кортикостероїдів (кортизолу) у хворих з гіпотензією у динаміці гестації концентрація АКТГ у плазмі в них залишалась монотонно низькою. Можливо, це пояснюється порушенням зворотного зв'язку в регуляції функціональної активності наднирників з боку гіпофіза або появою іншого парагіпофізарного шляху регуляції секреції кортикостероїдів у цих хворих.
Результати проведених досліджень і співставлення їх з клінічними даними вказують на значення наднирникової недостатності в складному механізмі патогенезу артеріальної гіпотензії. На користь цього свідчать і деякі особливості клінічних проявів даного захворювання. Так, млявість, швидка стомлюваність та інші скарги вагітної, що пов’язані з низьким артеріальним тиском, в певній мірі служать об'єктивним підтвердженням зниженої активності наднирників при цьому захворюванні.
Змінювався при артеріальній гіпотензії і вміст катехоламінів (див. табл. 1). Так, рівень адреналіну в I половині гестації був вірогідно нижчий, ніж у здорових вагітних і становив 5,98±0,35 пг/мл проти 14,01±0,87 пг/мл у контрольній групі (р<0,05). Протягом вагітності у цих хворих відзначалось підвищення вмісту адреналіну (10,04±0,56 пг/мл і 9,72±0,54 пг/мл, відповідно) і рівень його істотно не відрізнявся від показників у контрольній групі (р>0,05). Зі збільшенням терміну вагітності вміст норадреналіну знижувався у жінок обох груп, при цьому у хворих з артеріальною гіпотензією рівень норадреналіну був вірогідно нижчий, ніж у контрольній групі. Так, в I половині вагітності вміст норадреналіну у хворих з гіпотензією складав 19,78±0,65 пг/мл проти 29,82±0,92 пг/мл у групі контролю (р<0,05); во II половині гестації - відповідно 11,41±0,53 пг/мл і 17,92±0,91 пг/мл (р<0,05). Таким чином, досить високий рівень вмісту катехоламінів при вагітності у здорових жінок вказує на функціональне напруження симпато-адреналової системи, що, можна думати, пов'язано з розвитком пристосовних механізмів, спрямованих на забезпечення належного рівня гомеостазу. Виявлені зрушення показників катехоламінів у крові хворих з гіпотензією свідчать про зниження резервних можливостей САС, що може призводити до порушення адаптаційних механізмів і сприяти розвитку ряду ускладнень вагітності та пологів за цієї патології.
Вміст серотоніну при АГ протягом вагітності був нижчим, ніж у жінок контрольної групи (р<0,05). Серотоніновий обмін при гіпотензії набував певних змін, на що вказує наявність прямої кореляції між вмістом серотоніну та показниками АТ у хворих з хронічною гіпотензією (r=0,334, р<0,05).
Проведені дослідження виявили різнонаправлені зміни рівня простаноїдів. Концентрація простацикліну (Пц) в I половині вагітності у жінок з низьким рівнем артеріального тиску вірогідно вища, ніж у контрольній групі (205,25±6,12 проти 156,28±4,97 пг/мл, р<0,05), що, можливо, пояснюється напруженістю адаптаційних реакцій. У міру прогресування вагітності відзначалось подальше збільшення вмісту простацикліну (205,25±6,12 пг/мл в I і 210,55±7,91 пг/мл у II половині гестації), що негативно впливає на перебіг артеріальної гіпотензії. Рівень тромбоксану (Тк) в плазмі крові вагітних з гіпотензією в I половині гестації вірогідно нижчий, ніж у жінок контрольної групи (98,7±3,12 пг/мл і 144,48±5,72 пг/мл, р<0,05). До кінця вагітності вміст тромбоксану у вагітних основної групи збільшувався, а в контрольній групі істотно не змінювався. Відповідно, при цьому коефіцієнт Пц/Тк у вагітних з гіпотензією майже вдвічі вищий, ніж у жінок з нормальним рівнем АТ р<0,05).
Важливою і ранньою ланкою патогенезу судинних ускладнень є дисфункція ендотелію. Визначення вмісту ендотеліну-1 (табл. 2) показало, що у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску в динаміці вагітності цей показник знижувався майже в 2 рази (з 3,42±0,27 fmol/ml в I половині вагітності до 1,74±0,10 fmol/ml в II її половині, р<0,05), в той час як при АГ відзначалось підвищення рівня ендотеліну-1 у динаміці вагітності, причому при ГАГ більш суттєво, ніж у жінок з ХАГ (р<0,05). Аналіз стану системи L-аргінін/оксид азоту показав, що у жінок контрольної групи відзначалось зниження вмісту L-аргініну (во II половині вагітності 109,86±3,17 мкмоль/л проти 137,29±4,42 мкмоль/л в I половині вагітності, р<0,05), що може свідчить про його активне використання для продукції оксиду азоту. При АГ відмічається збільшення концентрації L-аргініну в динаміці гестації (р<0,05). Вміст оксиду азоту (базальний рівень NO) у вагітних з гіпотензією в I половині гестаційного періоду був вірогідно вищий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (39,03±1,97 мкмоль/л при хронічній і 40,65±2,14 мкмоль/л при гестаційній формі АГ у порівнянні з 32,13±1,81 мкмоль у групі контролю, р<0,05). При проведенні оклюзійної проби стимульована NO-продукція в I половині гестації у жінок з АГ зростала в середньому в 1,2 рази від його початкового рівня, що дещо нижче показників в контрольній групі. У II половині вагітності вміст оксиду азоту після проведення оклюзійної проби підвищувався у вагітних із хронічною формою АГ на 29,9 %, при гестаційній АГ – на 19,9 % проти 39,8 % в групі контролю. Отримані результати свідчать про зниження адекватної судинорухової реакції у вагітних з артеріальною гіпотензією, більш значно виражене у хворих з гестаційною формою гіпотензії. У цих хворих на фоні зниження активності пресорних факторів (ендотеліну-1) у динаміці вагітності відбувається достовірне зменшення як базальної, так і стимульованої продукції NO. За рахунок такого зниження активності нітрооксидергічної системи визначаються протилежні фізіологічній вагітності співвідношення пресорних і депресорних ефектів. Слід зазначити, що ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів ознак плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. При проведенні кореляційного аналізу виявлено значимий зворотній зв'язок між продукцією оксиду азоту у вагітних з АГ і рівнем артеріального тиску у період гестації (r= - 0,406, p<0,05).
Аналіз ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії (відношення діаметру плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до діаметра артерії в спокою, що виражається у відсотках по відношенню до початкового діаметру) показав, що у вагітних з артеріальної гіпотензією має місце достовірне зниження судинорухової функції (9,34±0,21 % у вагітних з АГ проти 22,82±0,39 % у здорових жінок, р<0,05). Середній діаметр плечової артерії в I половині вагітності вірогідно не відрізнявся від такого у жінок контрольної групи (р>0,05). У ділянці реактивної гіперемії середній діаметр судини складав 5,03±0,11 мм (відсоток приросту 8,88±0,25), тобто судинна відповідь на функціональну пробу є зниженою. Відсоток приросту параметрів ендотелійзалежної вазодилатації у вагітних з АГ порівняно з контрольною групою вірогідно нижчий (р<0,05). Ці дані свідчать про те, що у вагітних з артеріальною гіпотензією має місце порушення балансу між ендотеліальними факторами вазоконстрикції і вазодилатації. Приріст швидкості кровотоку в плечовій артерії у вагітних з нормальним рівнем артеріального тиску в II половині гестаційного періоду суттєво не відрізняється від таких показників в I половині гестації (р>0,05). Середня швидкість кровотоку в плечовій артерії в I половині вагітності складала в спокою 29,82±1,65 см/с, на фоні реактивної гіперемії вона збільшувалась до 45,64±3,01 см/с (р<0,05). Аналогічні показники відзначаються і в II половині вагітності: приріст показника складав 50,13±3,03 %. Подібний стан артеріального русла є фізіологічно необхідним, оскільки забезпечує адекватне кровопостачання плода при вагітності. У хворих з артеріальною гіпотензією показник швидкості кровотоку в I половині гестації вірогідно вищий, ніж у здорових вагітних (38,73±1,91 см/с проти 29,82±1,74 см/с, р<0,05). У ділянці реактивної гіперемії швидкість кровотоку складала 44,95±2,64 см/с, тобто судинна відповідь на функціональну пробу знижена (приріст складав 16,07±1,05 %, у групі контролю - 53,05±3,25 %, р<0,05). Відзначалось достовірне зменшення приросту швидкості кровотоку у хворих з АГ і в II половині гестаційного періоду (приріст швидкості кровотоку - 15,71±1,07 % порівняно з 50,13±3,03 % у контрольній групі, р<0,05). Зниження ендотеліальної відповіді на стрес (релаксація судини менш, ніж на 10 % від вихідного діаметра; відсутність динаміки показників судинного тонусу на пробу; утруднення венозного відтоку після навантаження) свідчить про значне зменшення у вагітних з гіпотензією адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
Оцінка стану плода, яку проводили на основі даних біофізичного профілю у жінок з артеріальною гіпотензією, нижча, ніж у вагітних контрольної групи (8,08±0,36 балів проти 11,4±0,57 балів, р<0,05). За даними допплер-УЗД у вагітних з АГ мало місце достовірне підвищення в артерії пуповини пульсаційного індексу (1,09±0,05 проти 0,86±0,03 в групі контролю, р<0,05) і індексу резистентності (0,98±0,06 і 0,62±0,03, відповідно, р<0,05). Несприятливим показником є підвищення останнього в аорті плода (0,88±0,05 проти 0,78±0,04, р<0,05), що свідчить про наявність його дистресу. Виявлено достовірна кореляційна залежність між рівнем артеріального тиску і показниками індексів резистентності в артерії пуповини (r= - 0,357, р<0,05) та аорті плода (r= - 0,374, р<0,05). У той же час у середньомозковій артерії плода індекс резистентності мав тенденцію до зниження (0,71±0,02 і 0,80±0,03 порівняно з жінками контрольної групи, р<0,05). Очевидно, це пояснюється тим, що при наявності гіпотензії у матері кровообіг плода зазнає ряд істотних змін, які можна вважати як перебудову гемодинаміки при зниженому матково-плацентарному кровотоку і плацентарній недостатності. Головний мозок при цьому перебуває в умовах переважного постачання артеріальною кров'ю, про що свідчить зниження судинної резистентності. Протягом II половини гестації у жінок з гіпотензією відзначено значні порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід. При цьому найбільше напруження компенсаторних механізмів кровообігу в обстежених судинах мало місце на різних етапах гестації: в основному стовбурі маткової артерії - в 28-32 тижнів, в артеріях пуповини й аорті плода - від 28 до 38 тижнів. Проведені дослідження показали наявність значних зрушень у кровообігу плода, які є передумовою несприятливих наслідків для плода і новонародженого, джерелом перинатальної захворюваності й смертності.
Таким чином, проведене дослідження дозволило виявити взаємозв'язок між порушеннями центральної гемодинаміки, кровообігу в системі мати-плацента-плід і ендотеліальними факторами регуляції судинного тонусу. Це свідчить про єдність механізмів, що лежать в основі цих порушень і призводять до таких ускладнень перебігу вагітності, як плацентарна недостатність і прееклампсія у хворих з артеріальною гіпотензією.
При вивченні гормональної функції плаценти встановлено збільшення в динаміці вагітності біосинтезу плацентарного лактогену, що характерно для всіх вагітних (основної і контрольної групи), однак при АГ мав місце вірогідно більш низький його вміст. Так, у порівнянні з параметрами в контрольній групі концентрація ПЛ у вагітних з АГ складає в I половині вагітності лише 24,65 %, в II половині - 38,65 %. Виявлено, що у хворих з гіпотензією вагітність протікала на фоні зниженої гестагенної активності. Проведені дослідження показали зменшення вмісту прогестерону в плазмі крові у порівнянні з показниками контрольної групи, як в I половині вагітності (36,82±1,91 нг/мл проти 58,09±2,53 нг/мл у здорових жінок, р<0,05), так і в II її половині (65,73±2,72 нг/мл і 126,17±5,29 нг/мл, відповідно, р<0,05). З наростанням терміну гестації концентрація прогестерону у вагітних з артеріальною гіпотензією збільшувалась, однак рівень цього гормону вірогідно нижчий, ніж у жінок контрольної групи. Клінічно це проявляється виникненням загрози переривання вагітності з ранніх термінів і хронічним її перебігом (36,3 % проти 6,3 % у вагітних з нормотензією, р<0,05). У вагітних з артеріальною гіпотензією в динаміці гестації відзначалося достовірне зниження рівня естріолу (в I половині гестації 47,72 % від норми, в II - 43,03 %), що свідчить про порушення функціонального стану фето-плацентарної системи. Концентрація естрадіолу в крові матері при артеріальній гіпотензії вірогідно нижча, ніж у жінок з нормотонією: в I половині вагітності 9,87±0,54 нмоль/л проти 19,11±1,07 нмоль/л (р<0,05), во II половині - 27,45±1,49 нмоль/л і 58,15±2,56 нмоль/л відповідно (р<0,05). Таким чином, низький рівень естріолу та естрадіолу у крові жінок з артеріальною гіпотензією є показником дисфункції фето-плацентарної системи і свідчить про ушкодження найважливіших ферментних систем плода, які беруть участь у метаболізмі естрогенів, тобто при гіпотензії має місце порушення функціонального стану плаценти, зокрема, її гормональної функції.
При макроскопічному дослідженні плацент жінок з АГ в 52,7 % випадків спостерігалося відносне зниження їх маси (до 430,0±12,9 г проти 533,9±27,4 г в групі контролю, р<0,05) і товщини (до 1,5-2,0 см проти 2-3 см, відповідно). При мікроскопічному дослідженні плацент виявлено, що міжворсинчатий простір в 50 % спостережень нерівномірно звужений, в 25 % - з вогнещевими крововиливами і тромбозом значних ділянок біля децидуальної оболонки; відносний об’єм міжворсинчатого простору зменшений. В 23,3 % спостережень на фоні ворсин, що відповідають терміну гестації, зустрічалися ділянки хаотично склерозованих ворсин з характерними дрібними ворсинами, які утворюють щільні скупчення. Ізольований склероз строми перешкоджає синусоїдальній трансформації капілярів, призводить до зменшення числа синцитіокапілярних мембран, що сприяє виникненню хронічної дисфункції плаценти. Гістологічними ознаками плацент жінок з артеріальною гіпотензією є наявність ішемічних інфарктів на материнській поверхні, а також реологічні зрушення в міжворсинчатому просторі поза зонами інфарктів. В 53,3 % плацент в окремих опорних ворсинах другого й третього порядку відзначається повна облітерація артерій і артеріол з характерними змінами поблизу розташованих ворсин, повністю замурованих у фібриноїд. Ділянки замурованих фібриноїдом ворсин виключені з міжворсинчатого кровообігу і створюють передумови для розвитку хронічної плацентарної недостатності, тобто в плацентах жінок з артеріальною гіпотензією відзначається матково-плацентарна форма хронічної плацентарної недостатності 1 ступеня з тенденцією до зниження маси плаценти, її розмірів і товщини. На фоні виявлених деструктивних змін в 46,6 % плацент відзначено високий, а в 16,6 % - середній рівень компенсаторних реакцій, на що вказує збільшення числа синцитіальних вузликів. Не зважаючи на виявлені морфологічні ознаки плацентарної недостатності, лише у 17,7 % вагітних з АГ виявлялись клінічні ознаки, такі як затримка росту плода й асфіксія новонародженого. Таким чином, морфологічна картина плацент хворих з гіпотензією виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до декомпенсованої недостатності плаценти, наслідком якої є виражене порушення стану плода і новонародженого.
Результати проведених досліджень свідчать про наявність у жінок з артеріальною гіпотензією значних змін стану різних функціональних систем, що негативно впливає на перебіг вагітності та стан плода і вказують на необхідність корекції виявлених порушень. Значне зниження якості життя та толерантності до фізичного навантаження потребують використання терапії, що спрямована на підвищення цих показників, а психоемоційна нестабільність – проведення психотерапевтичних заходів. Виявлені дисфункція фето-плацентарного комплексу, плацентарна недостатність та порушення матко-плацентарно-плодового кровообігу вказують на необхідність проведення відповідної терапії, спрямованої на антенатальну охорону плода.
Аналіз отриманих результатів дозволив розробити диференційовану систему лікувально-профілактичних заходів, що включає лікувальне харчування (дієта з підвищеним вмістом білка, вітамінів групи В і С, застосування продукту високої біологічної активності «Релакс-Флора»); психологічну адаптацію (заняття з психологом); фізичні тренування; курс санаторно-курортного лікування; седативні і метаболічні засоби – кратал, триметазидин. „Релакс-Флора” – полісолодовий екстракт (містить суміш сухих екстрактів солодів ячменю, вівса, пшениці), збагачений лікарняними травами (корінь валеріани, шишки хмілю, ромашка, меліса), багатий на вітаміни, легкозасвоювані вуглеводи, білки, мінеральні речовини, рослинні ферменти, гормони і клітковину з харчовими волокнами, який сприяє підвищенню фізичної працездатності і якості життя, поліпшенню вегетативного гомеостазу, нормалізації показників симпато-адреналової системи. Вагітним індивідуально, з урахуванням толерантності до фізичного навантаження, призначали фізичні тренування у вигляді щоденної дистанційної ходьби і занять на велоергометрі за методикою, розробленою у відділенні серцево-судинної патології вагітних Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. Фізичні тренування (в стаціонарі) виконувалися 3 рази на тиждень по 20 хвилин з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності при проведенні велоергометрії. З хворими проводилися заняття, під час яких психологом створювалась психоемоційна обстановка, що має достатню мотивацію, цікава для жінок і несе позитивний заряд; використовувалася і музикально-релаксаційна терапія. Для поліпшення функціонального стану і нормалізації метаболізму міокарда в комплекс лікування включався кратал (до складу якого входять глід, кропива собача та таурин) і триметазидин, який нормалізує енергетичний метаболізм клітин, здійснює антигіпоксичну дію по відношенню до клітин міокарда, сприяє збільшенню толерантності до фізичних навантажень. Крім вищезгаданих методів терапії, вагітні з гіпотензією проходили курс оздоровлення і лікування в спеціалізованому відділенні для вагітних у санаторії «Жовтень» (м. Київ). Нами розроблено спеціальні схеми санаторно-курортного лікування, які призначались вагітним диференційовано залежно від форми артеріальної гіпотензії. У комплекс лікування включалися лікувальні фізичні фактори - кліматичні, фізіотерапевтичні (електрофорез із кофеїном, лазерне опромінення крові, гіпобаротерапія, дарсонвалізація волосистої частини голови, лампа Біоптрон, електросонтерапія) і бальнеологічні (гідролазерний душ, кисневі та морські ванни). Застосування методів санаторно-курортної реабілітації сприяє поліпшенню агрегаційних властивостей еритроцитів і тромбоцитів, позитивно впливає на ендотелій судин, що призводить до нормалізації кровообігу в мікроциркуляторному руслі; збільшує насичення тканин киснем; обумовлює виділення біологічно активних речовин і медіаторів та підвищує тонус вен; активізує серотонінергічні нейрони, впливає на судиноруховий центр, а також спричиняє тонізуючу, вазоактивну та оздоровчу дію.
Ефективність лікувально-профілактичних заходів вивчено у 103 хворих з гіпотензією, з них 62 жінкам (основна група) провели розроблений нами комплекс лікування і 41 хвора (група порівняння) одержувала лише симптоматичну терапію (елеутерокок за показниками). Контрольну групу склали 35 здорових вагітних.
Покращання стану вагітних (нормалізація артеріального тиску, відсутність або зменшення скарг на слабкість, запаморочення, швидку втомлюваність, пригніченість та ін.) відмічено у 87,1 % вагітних, які лікувалися за розробленою нами системою (основна група) проти 70,7 % жінок групи порівняння. Спостерігалось достовірне підвищення систолічного (115,8±2,7 мм.рт.ст. в основній групі і 98,4±3,4 мм.рт.ст. у групі порівняння), діастолічного (76,9±2,3 мм рт.ст. і 62,6±4,1 мм рт.ст., відповідно, р<0,05), середнього АТ (89,9±2,8 мм рт.ст. і 74,5±3,8 мм рт.ст., р<0,05) та загального периферичного опору судин (1306,3±27,6 дин·с·см^-5 і 1190,1±20,7 дин·с·см^-5, р<0,05). Аналіз показників функціонального стану систем, що беруть участь у механізмах регуляції судинного тонусу і формуванні пристосовних реакцій у материнсько-плодовому комплексі виявив, що у хворих основної групи вміст АКТГ і кортизолу вищий, ніж у вагітних групи порівняння (рівень АКТГ 76,81±3,12 пг/мл в основній групі і 57,92±4,21 пг/мл в групі порівняння, р<0,05; кортизолу – 857,44±32,16 і 684,15±37,29 нмоль/л, відповідно, р<0,05), але нижчий, ніж у жінок з нормальним рівнем артеріального тиску (89,42±3,62 пг/мл і 947,37±50,86 нмоль/л). Концентрація серотоніну після проведеної терапії збільшувалась (161,06±6,12 нг/мл в основній групі і 134,62±6,37 нг/мл в групі порівняння, р<0,05). Розроблена комплексна терапія позитивно впливає і на біосинтез простаноїдів, що виражається в зменшенні рівня простацикліну і збільшенні вмісту тромбоксану. При цьому змінювався і коефіцієнт Пц/Тк - в основній групі він нижчий (1,4), ніж у групі порівняння (1,7). Під впливом комплексної терапії відзначалось посилення кровообігу в плечовій артерії: приріст швидкості кровообігу складав 49,82±1,74 % в основній групі, що не відрізняється від показників у здорових вагітних (р>0,05) і 27,34±1,59 % у групі порівняння (р<0,05), що побічно свідчить про значне поліпшення показників ендотеліальної функції судинної системи і реології крові. Розроблена схема лікувально-профілактичних заходів впливає і на функцію фето-плацентарного комплексу, що проявляється в більш високому вмісті в сироватці крові плацентарного лактогену (6,58±0,24 мкг/мл в основній групі проти 4,95±0,18 мкг/мл в групі порівняння, р<0,05), прогестерону (121,13±4,33 нг/мл і 79,16±3,72 нг/мл, відповідно, р<0,05), естріолу (73,22±2,67 нмоль/л і 53,45±3,15 нмоль/л, р<0,05) та естрадіолу (51,77±1,87 нмоль/л і 33,12±1,91 нмоль/л, р<0,05).
Проведений порівняльний аналіз показників перебігу вагітності і пологів у жінок з гіпотензією свідчить про високу ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів. У вагітних з артеріальною гіпотензією знижується частота ускладнень вагітності і пологів, дистресу плода і захворюваності новонароджених. У результаті застосування розробленого комплексу майже вдвічі знизилася частота ранніх гестозів (16,1 % в основній групі проти 31,9 % у групі порівняння, р<0,05) і прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно, р<0,05), значно рідше відзначалися ознаки загрози переривання вагітності (14,5 % і 28,6 %, р<0,05), плацентарної недостатності (14,5 % і 23,8 %, р<0,05), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %, р<0,05), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %, р<0,05). Таким чином, результати проведених досліджень у вагітних з артеріальною гіпотензією вказують на позитивний вплив розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів на перебіг вагітності, пологів, стан плода і новонародженого, а також на функціонування систем, що впливають на судинний тонус, обумовлюють рівень артеріального тиску і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів. Це дає підставу рекомендувати розроблений комплекс профілактичних заходів для широкого застосування в акушерській практиці.
Висновки
У дисертації наведено нове вирішення наукової проблеми, що полягає у теоретичному узагальненні результатів вивчення особливостей патогенезу артеріальної гіпотензії у вагітних і удосконаленні методів діагностики, патогенетичному обґрунтуванні і розробці системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.
1.  Артеріальна гіпотензія у вагітних супроводжується значною кількістю ускладнень вагітності та пологів: загроза переривання (36,3 % проти 6,3 % у здорових); прееклампсія (28,5 % і 5,0 %); плацентарна недостатність (25,1 % і 5,0 %), дистрес плода (27,3 % і 5,0 %); затримка росту плода (7,9 %); слабкість пологової діяльності (14,7 % і 2,5 %), асфіксія новонародженого (36,9 % і 11,3 %), частота і тяжкість яких визначається характером і рівнем гіпотензії, глибиною порушень нейрогуморальних і гормональних механізмів регуляції судинного тонусу.
2.  Добове моніторування артеріального тиску виявило порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням артеріального тиску в періоді сну (гіпотонічне навантаження: САТ – 16,3 % і ДАТ – 15,8 % проти 7,8 % і 6,2 % у здорових), що дозволяє вчасно діагностувати гемодинамічні порушення з ранніх термінів гестації.
3.  Холтеровське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму і оцінкою клінічних даних дозволяє диференціювати такі схожі за проявами захворювання, як артеріальна гіпотензія і нейроциркуляторна астенія за гіпотонічним типом.
4.  Порушення центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки та зниження скоротливої функції міокарда призводять до змін матково-плацентарно-плодового кровообігу у вагітних з артеріальною гіпотензією, що надає несприятливі гемодинамічні умови для його становлення та розвитку і сприяє підвищенню частоти плацентарної недостатності (25,1 %) та перинатальної патології (27,3 %).
5.  У вагітних з гіпотензією має місце погіршення якості життя (середні параметри якої в 2,5 рази нижчі, ніж у здорових), пов'язані з їх особистісними характеристиками (зниження настрою, почуття пригніченості, занепокоєння, погіршення повноцінного сну), зниженням працездатності і толерантності до фізичного навантаження. Виявляються істотні відхилення психологічного стану, проявом чого є підвищена тривожність, готовність сприймати багато ситуацій як проблемні, зниження загальної активності і настрою, виникнення депресій.
6.  Зміни активності гіпофізарно-наднирникової системи (зниження концентрації кортизолу, АКТГ), ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-адреналової систем (зниження рівня адреналіну, норадреналіну), зменшення вмісту серотоніну, підвищення рівня простацикліну, зниження концентрації тромбоксану і майже в 2 рази збільшення коефіцієнта простациклін/тромбоксан свідчать про порушення балансу між вазодилатирующою і вазоконстрикторною дією простаноїдів, що призводить до погіршення мікроциркуляції та змін у судинному руслі плаценти. Виражені зміни стану систем, які впливають на судинний тонус і приймають участь у формуванні адаптаційних процесів при артеріальній гіпотензії можуть бути прогностичними маркерами розвитку акушерських і перинатальних ускладнень.
7.  При артеріальній гіпотензії має місце ендотеліальна дисфункція, проявом якої є підвищення вмісту ендотеліну-1, концентрації L-аргініну і зниження рівня стимульованої продукції NO. Виявлено зворотний зв'язок між продукцією оксиду азоту і рівнем артеріального тиску (r=-0,406). На фоні порушення стану нітрооксидергічної системи при гіпотензії має місце достовірне зниження в 2 рази судинорухової функції плечової артерії і приросту швидкості кровотоку. Ознаки дисфункції ендотелію виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності за даними УЗД і допплерометрії. Зниження ендотеліальної відповіді на стрес свідчить про зменшення у вагітних адаптивних можливостей функціонуючих систем, у тому числі і тих, що підтримують адекватний рівень мікроциркуляції в системі мати-плацента-плід.
8.  Гіпотензія у вагітних супроводжується порушенням функціонального стану фето-плацентарного комплексу, на що вказує пригнічення гормональної функції (зниження рівня плацентарного лактогену, прогестерону, естрадіолу, естріолу), зменшення показників біофізичного профілю плода, погіршення материнсько-плацентарно-плодової гемодинаміки, морфологічні і гістологічні зміни плаценти. Морфологічна картина плацент виявляє деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів і порушення мікроциркуляції, що призводить до розвитку плацентарної недостатності, наслідком чого є порушення стану плода і новонародженого.
9.  Розроблена диференційована система лікувально-профілактичних заходів, що включає психологічну і фізичну реабілітацію, санаторно-курортне оздоровлення та засоби, спрямовані на нормалізацію судинного тонусу, сприяє зниженню кількості ускладнень вагітності і пологів: частоти загрози переривання (14,5 % проти 28,6 % у групі порівняння), прееклампсії (12,9 % і 24,4 %, відповідно), дистресу плода (12,9 % і 24,4 %), передчасних пологів (4,8 % і 9,8 %), слабкості пологової діяльності (6,5 % і 14,3 %), асфіксії новонароджених (17,7% і 34,2 %), що надає підставу рекомендувати її для широкого впровадження в практику.

Практичні рекомендації
1.                Вагітні з артеріальною гіпотензією повинні бути віднесені до групи підвищеного ризику перинатальної патології і знаходитися під постійним спостереженням акушера-гінеколога, кардіолога, психолога.
2.                Зважаючи на високу діагностичну цінність добового моніторування артеріального тиску, вагітним з гіпотензією рекомендовано проводити його із ранніх термінів гестації для уточнення діагнозу, визначення рівня і добових коливань АТ, що дозволить вчасно підібрати комплекс лікувально-профілактичних заходів.
3.                З метою раннього виявлення дисфункції ендотелію доцільно проводити пробу з реактивною гіперемією (допплерометрія) a.brachialis у динаміці гестації, так як ознаки порушень виявляються за 7-8 тижнів до клінічних проявів плацентарної недостатності (за даними УЗД і допплерометрії плода).
4.                Застосовувати розроблену систему лікувально-профілактичних заходів, що включає:
-                лікувальне харчування (зі збільшеним вмістом білка, вітамінів групи В і С), продукт високої біологічної активності «Релакс-Флора», по 2 капсули 3 рази в день;
-                фізичні тренування з урахуванням толерантності до фізичних навантажень за тестом з 6-ти хвилинною ходьбою або з інтенсивністю 75 % від індивідуально виконаної потужності під час ВЕМ. З метою підготовки до пологів доцільно дистанційна ходьба 2 рази на добу по 30 хвилин;
-                заняття із психологом;
-                метаболічні і седативні засоби: кратал - по 1 табл 3 рази на день; триметазидин - по 1 табл. 2 рази на день;
-                курс санаторно-курортного лікування (до 32 тижнів вагітності).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.                 Особливості перебігу вагітності та пологів при артеріальній гіпотензії (Клініко-статистичний аналіз) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. - № 1. – С. 63-65.
2.                 Функціональний стан гіпофізарно - тиреоїдної системи у вагітних з артеріальною гіпотензією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2005. - № 6. – С 28-31.
3.                 Состояние плода и новорожденного у женщин с артериальной гипотензией // Перинатологія та педіатрія. – 2005. - № 4. – С. 33-35.
4.                 Артериальная гипотензия и беременность (обзор литературы) // Здоровье женщины. – 2005. - № 4 (24). – С. 51-54.