Сестринский процесс при ожирении
Ожирение признано ВОЗ новой хронической неинфекционной «эпидемией» XXI века.

Ожирение – это:

1.                 эпидемическое заболевание;

2.                 последствия чрезмерного употребления жирной пищи;

3.                 многофакторное хроническое заболевание, требующее медицинского вмешательства;

4.                 избыток жира в организме;

5.                 состояние, связанное с другими заболеваниями.

Ожирение – это временная нетрудоспособность, инвалидность, снижение заработка, качество жизни и преждевременная смерть.
Этиология
Ожирение может быть следствием систематического переедания (в сочетании с избыточным употреблением алкоголя), малоподвижного образа жизни. Важная роль в развитии ожирения принадлежит нейроэндокринным нарушениям, в частности избыточное отложение жира наблюдается при нарушении функции гонад (в климактерическом периоде), щитовидной железы (гипотиреоз), гипофизарных нарушениях.

Определенную роль играют наследственные факторы. Необходимо знать лекарственные препараты, способные вызвать прибавку в весе: Я-адреноблокаторы, кортикостероиды, инсулин, препараты сульфанилмочевины, антидепрессанты.


Патогенез
Ожирение у человека характеризуется гипертрофией жировых клеток. Дисбаланс между приемом пищи и расходом энергии приводит к увеличению жировой ткани, и развивается ожирение. Жир располагается в подкожной клетчатке (подкожный жир) и вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Подкожно жировая клетчатка в области живота плюс висцеральный жир брюшной полости составляют абдоминальное ожирение. Абдоминальный тип ожирения чаще бывает у мужчин («верхний» тип), у женщин – бедренно - ягодичный («нижний» тип). Различают виды ожирения по клинико-патогенетическому принципу: алиментарно-конституциональное, гипоталамо-гипофизарное, эндокринное.
Клиническая картина
При ожирении II – III степени пациенты жалуются на одышку, повышенную потливость, пониженную работоспособность, боли в области сердца, жажду, повышенный аппетит. При ожирении интенсивнее развивается атеросклероз. Характерны нарушения деятельности кишечника (метеоризм, запор), понижение половой активности.

При изменениях в костно-суставном аппарате (артрозы) жалобы на боли в суставах, в поясничной области. Изучение внешнего вида дает много для постановки диагноза. Для алиментарно-конституционального ожирения характерно равномерное распределение жира по всему телу. При гипоталамо-гипофизарном (синдром Иценко-Кушинга) – в области лица, грудной клетки, живота. При гиповариальном – в области таза, бедер и затылка.

Одним из объективных основных показателей ожирения является масса тела пациента. Существуют степени ожирения по массе тела.

I степень ожирения – избыток массы тела составляет 10-30%.

II степень – до 50%.

III степень - до 100%.

IV степень – более 100%.

Для исчисления средней или нормальной массы тела ожирение определяется по толщине кожной складки в подложечной области. В норме она составляет 1- 1,5 см (более 2 см – ожирение), - верно для мужчин. Часто используются весоростовые таблицы. Определяется максимально нормальная масса тела в килограммах в разных возрастных группах при нормостеническом телосложении.
Весоростовая таблица

Примечание. Для лиц с астенической конституции вычитают 3-5% от веса, указанного в таблице, с гиперстенической – прибавляют 1-2%.

Используется показатель (формула) Брока: рост в см минус 100 при росте до 165 – 170 см, минус 105 при росте 180 – 185 см и 110 – при росте более 185см.

Показатель используется для определения процента избыточной массы тела.

Показатель окружности талии (О.Т.) – для женщины – не более 88 см, для мужчин – не более 102 см. Это косвенный признак.

Показатель – отношение окружности талии к окружности бедер (О.Т./О.Б.). Показатель абдоминального ожирения для мужчин более 0,9, для женщин – не более 0,8.

Более достоверным является индекс массы тела (И.М.Т.):

Нормальный диапазон массы тела: ИМТ 18,5 – 24,9.
Лечение
Большое значение имеют правильный режим питания с ограничением энергетической ценности питания, дробное питание, разгрузочные дни, физические нагрузки, увеличение объема движения.

Принципы диетотерапии: пониженная энергоценность за счет за счет углеводов и жиров, небольшое повышение количества белка, ограничение поваренной соли до 5-7 грамм в сутки, умеренное употребление жидкости до 1-1,2 литра, исключение пряностей, копченостей, солений (возбуждают аппетит), исключение алкогольных напитков, режим 5-6ти разового питания с достаточным объемом пищи. При тяжелых формах ожирения допустимо 2-3-недельное голодание, но только по назначению врача и в медицинском учреждении.

Назначаются диеты № 8, 8а, 1-3 раза в неделю – разгрузочные дни.

Одним из факторов лечебного воздействия является лечебная гимнастика. Рекомендуется плавание, гребля, коньки, прогулки. Применяются водные процедуры, массаж. Используются санаторно-курортное лечение.
Фармакотерапия ожирения
Назначают гормональные препараты: тиреоидин, L-тироксин, половые гормоны.

Используют симптоматические средства: угнетающие аппетит (фепранон, дезопимон, амфетамин и другое), ингибиторы желудочно-кишечной липазы (орлистат), прочие (мочегонные диуретики – гипотиазид, фуросемид и другое).

Хирургическое лечение направлено на устранение этиологии ожирения и для исправления внешних дефектов фигуры.

Типичные проблемы пациента: неадекватное питание, гиподинамия, одышка, снижения зрения, нарастание массы тела, боли в сердце, риск развития осложнений и другое. Медсестре помогут в вопросах ухода модели В. Хендерсон, Д. Орем и в вопросах пропаганды здорового образа жизни, рационального и лечебного питания в семье модели М. Ален.

Профилактика ожирения заключается в рациональном питании, начиная с детского возраста. Большое значение имеет здоровый образ жизни, занятия физкультурой, спортом.
Алиментарная профилактика и диетотерапия первичного ожирения
Основным методом лечения первичного ожирения до сих пор является назначение гипокалорийной диеты.

Основные принципы диетотерапии ожирения:

·                   низкокалорийная диета с оптимальным содержанием белка (1,0-1,5 г/кг идеальной массы тела);

·                   ограничение жиров, особенно животных, замена их растительными, исключение кулинарных жиров и маргаринов;

·                   ограничение простых углеводов;

·                   большое количество клетчатки и пектина за счет употребления фруктов и сырых овощей;

·                   частый и дробный режим питания (5-6 раз в сутки);

·                   ограничение соли до 5 г в сутки;

·                   ограничение жидкости до 1-1,5 л в сутки;

·                   один раз в неделю – разгрузочный день (огуречный, яблочный, молочный).

На первых этапах лечения энергетическую ценность рациона чаще всего поэтапно редуцируют (уменьшают) на 500-600 ккал, чтобы пациент постепенно привыкал к гипокалорийной диете. При этом потеря массы тела происходит медленно, но пациент меняет стереотип питания, пищевое поведение, что в дальнейшем помогает сохранить достигнутые результаты. Достаточно популярным и безопасным является использование разгрузочных дней 1-2 раза в неделю (молочных, кефирных, рисово-кампотных, арбузных и другое.).

При лечении ожирения рекомендуется ведение пациентом пищевого дневника, в который он записывает все, что съедает и выпивает.

Анализ дневника поможет проанализировать пищевой рацион пациента:

Алиментарная профилактика и диетотерапия первичного ожирения:

а) количество реально съеденной пищи;

б) периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи;

в) сформировать осознанное отношение к питанию;

г) выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению массы тела; д) определить изменения, которые необходимо ввести в рацион питания, чтобы снизить массу тела, а в будущем избежать ситуаций, приводящих к перееданию;

е) правильно спланировать индивидуальный пищевой рацион.

Для создания отрицательного энергетического баланса суточная калорийность уменьшается в среднем на 500 ккал, при этом для женщин она должна быть не менее 1200 ккал в сутки, для мужчин – 1500 ккал в сутки. Такой дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Количество белков в рационе повышают по сравнению с физиологической нормой, чаще всего из расчета до 1,5 г/кг идеальной массы тела, что важно для поддержания активности ферментов липолиза и профилактики жировой дистрофии печени. Половина белков должна быть животного происхождения, половина растительные. Ожирению способствует недостаток белка в питании, ослабляющий специфическое, динамическое действие пищи.

Оптимальным представляется умеренное ограничение жиров за счет животных (25-30% от суточной энергетической ценности). Общее количество жиров обычно уменьшают за счет жирных молочных продуктов (заменяют на обезжиренные и с пониженной жирностью), колбасных изделий, жирных сортов мяса. Соотношение жиров животного и растительного происхождения в рационе составляет 1:1.

Особое значение в питании тучных людей имеют не перевариваемые углеводы (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин), которые усиливают перистальтику кишечника и следовательно, уменьшают всасывание нутриентов и чувство голода, снижают гликемический индекс продуктов, способствуют росту нормальной микрофлоры кишечника. Метилцеллюлоза снижает потребность в пище на 20%. Количество пищевых волокон в дневном рационе должно составлять не менее 25-30 г. Источником их могут быть пшеничные, ржаные и соевые отруби.

Максимальная суточная доза отрубей – 30г.

В питании в первую очередь ограничивают простые легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) из-за их инсулиногенного действия: в ответ на быстрое всасывание моносахаридов увеличивается содержание в плазме инсулина, который способствует отложению жира в жировых клетках (адипоцитах). В связи с этим из рациона исключают сахар, мед, варенье, конфеты, кондитерские изделия. Вместо них используют различные сахарозаменители – фруктозу, аспартам, ксилит, сорбит, сахарин и другое.

От пирожных и мороженого набирают массу тела не потому, что они содержат сахар, а потому что сахар в них сочетается с жирами. Объясняется это тем, что простые углеводы стимулируют выработку инсулина, который способствует, депонированию поступающих вмести с ними жиров.

Сложные углеводы в рационе больного ожирением должны быть представлены в основном продуктами с низким гликемическим индексом (грибы, салат, огурцы, помидоры, капуста, свежие и сладкие фрукты, гречневая и овсяная каша и др.). Ограничивают картофель, морковь, свекла, бананы, виноград, хурма, белый хлеб, не рекомендуется манная и рисовая каши. Желательно использовать ржаной хлеб с отрубями. При ожирении полезны овощи и фрукты еще и потому , что они богаты не только пищевыми волокнами, но и витаминами, минеральными веществами. Для тучных пациентов, страдающих артериальной гипертензией и ИБС, особенно полезными являются продукты – источники калия (сухофрукты, фасоль, соя, морская капуста, персики, черная смородина ) и магния (гречка, морковь, орехи, отруби, шиповник). Содержание натрия в этих продуктах незначительно, что важно для профилактики и лечения артериальной гипертензии и метаболического синдрома. Снижению массы тела способствует богатый катехинами зеленый чай. Катехины обладают энергетическим действием за счет активации адренорецепторов жировых клеток. В зеленом чае содержится кофеин, способствующий расходу энергии. В целом прием зеленого чая увеличивает расход энергии на 80 ккал в сутки.

Для подавления чувства голода показано питье воды, так как центры жажды и аппетита находятся в одних и тех же ядрах гипоталамуса, но не более 1,5 л в сутки, потому что при избытке жидкости ожирение становится устойчивым к терапии. К тому же, ограничение введения жидкости способствует сгоранию жира и освобождением эндогенной воды.

Чтобы не страдать от мучительного чувства голода, необходимо исключить из рациона продукты, стимулирующие аппетит: крепкие бульоны, соления, маринады, специи и пряности, копчености, жареные блюда, острые приправы и алкоголь. Доказано, что на такие внешние факты, как сервировка стола, запах, вкус, вид и обилие пищи, тучные люди реагируют сильнее, чем люди без ожирения. Особенно следует подчеркнуть вред алкогольных напитков, которые значительно усиливают аппетит, и сами по себе являются высокоэнергоемкими продуктами. Так 100г спирта составляет 700ккал, что примерно равно энергетической ценности 100г сливочного масла.

Для профилактики переедания большое значение имеет медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Существует еще один способ борьбы с чувством голода и, следовательно, с избыточным питанием – это употребление объемной пищи, но с низкой энергетической ценностью (сырые овощи, самбук и мусс из сахарозаменителей, теплый зеленый чай без сахара). Развитию ожирения будет способствовать редкий, и обильный прием пищи (1-2 раза в сутки). Более частый прием пищи способствует торможению пищевого центра и снижению аппетита. Кроме того, дополнительно разрешается прием пищи за 2-3 часа до сна.
Рекомендуемые и исключаемые при ожирении продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия.

Рекомендуется из муки грубого помола, ржаной, белково-пшеничный и белково-отрубной хлеб.

Исключаются: изделия из пшеничной муки высшего сорта, сдобного и слоеного теста, печенье.

Мясо и птица.

Рекомендуются: нежирное мясо (говядина, телятина, кролик) и куры в отварном, тушеном виде и запеченном после предварительного отваривания. Исключаются: жирные сорта мяса, гусь, утка, мозги, ветчина, сосиски, колбасы вареные и копченые, консервы.

Рыба.

Рекомендуются: нежирные виды в отварном, запеченном, фаршированном и заливном виде, морепродукты. Исключаются: жирные виды рыбы, копченая, соленая, консервы в масле, икра.

Яйца. Рекомендуются: яйца вареные и в виде омлета.

Исключаются: жаренные.

Молочные продукты. Рекомендуются: молоко, нежирный кефир, простокваша, низкой жирности сметана – ограничено (в основном в блюдах), обезжиренный творог, сыр нежирный и несоленый. Исключаются: топленое молоко, сливки, ряженка, сладкий йогурт, творог жирный, соленый сыр.

Жиры. Рекомендуются: ограничено сливочное и растительное масло. Исключаются: свиное сало, говяжий, бараний, кулинарный жиры.

Крупы, макаронные изделия. Рекомендуются: в ограниченном количестве каши, гречневая и перловая в виде рассыпчатых каш. Исключаются: макаронные изделия, другие крупы.

Овощи. Рекомендуются: сырые в любом приготовлении, картофель ограничено. Исключаются: маринованные и соленые.

Супы. Рекомендуется: овощные с фрикадельками, борщ, окрошка, щи, свекольник. Исключаются: картофельные, с макаронами, крупами, бобовые, молочные.

Плоды, сладкие блюда и сладости.

Рекомендуются: фрукты и ягоды кисло-сладкие, желе, мусс на желатине, компоты, самбуки с ксилитом или сорбитом. Исключаются: виноград, изюм, инжир, финики, конфеты, мед, сахар, варенье, мороженое, кисели.

Соусы и пряности.

Рекомендуются: томатный, белый, яблочный уксус. Исключаются: острые и жирные соусы, майонез, все пряности.

Напитки.

Рекомендуются: чай кофе некрепкий, соки ягодные, фруктовые, овощные. Исключаются: сладкие соки, какао, квас, газированные напитки на сахаре.
Алиментарная профилактика и диетотерапия первичного ожирения
Профилактику первичного ожирения необходимо начинать с рождения, а точнее с рационального питания беременной женщины.

Для предотвращения ожирения в детском возрасте, необходимо как можно дольше, сохранять естественное вскармливание. При грудном вскармливания риск перекорма гораздо ниже, чем при искусственном кормлении, потому что, потребляя материнское молоко, дети обычно сами регулируют объем пищи во время каждого кормления.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании то:

1.                 Использовать только адаптированные смеси;

2.                 Соблюдать инструкции при их разведении (не делать гуще, чем рекомендовано);

3.                 Придерживаться рекомендаций по объему питания.

4.                 С введением прикорма не увеличивать объем пищи, больше чем это рекомендуется по возрасту.

5.                 Не подслащать и не подсаливать блюда.

Расширяя рацион малыша после года, надо помнить, что в этом возрасте у ребенка начинаются формироваться отношение к пище, первые пристрастия и привычки, развивается вкус. На формирование предпочтений в выборе пищи у детей основное влияние оказывает питание семьи, и, в меньшей степени, питание в детском саду. Поэтому именно родители должны привить ребенку любовь к «правильной» пище. Нужно помнить, что белки, жиры, углеводы (макронутриенты), поступающие в организм в составе рациона и дающие энергию при своем окислении, имеют свои особенности метаболизма, что надо учитывать при составлении рациона питания. Так, жиры обладают наибольшей энергетической ценностью (1 грамм жира дает 9 ккал) и труднее всего подвергаются расщеплению. Кроме того, судьба алиментарного жира в организме человека неодинакова в разное время суток. Так известно, что основную роль в усвоении всасываемого в кровь жира тканями организма играет гормон инсулин. Интенсивность секреции этого гормона в течение суток неодинакова. Максимум ее приходится на ночное время, а минимум – на дневное. В то же время, извлечение жира из жировой клетчатки регулируется симпатической нервной системой и главным образом адреналином. Активность симпатической нервной системы максимальна в дневное время суток и минимальна в ночное. Таким образом, пища, съеденная днем, в очень незначительной степени превращается в жир и откладывается в жировую ткань. А вот основное отложение жира в депо происходит ночью. Поэтому всеми диетологами рекомендуется ограничить вечерний прием пищи: ужин должен быть не позже, чем за 2 2,5 часа до сна и без жирных продуктов (например, если это кефир, то лучше обезжиренный, если творог, то пониженной жирности и так далее). Ожирению способствует никтофагия – смещение максимума пищевой активности на поздние вечерние и ночные часы.

Говоря о профилактике первичного ожирения, начинать, следует с изменений в пищевом поведении человека. Пищедобывательное поведение человека определяется чувством голода. При этом необходимо различать понятия «голод» и «аппетит». Чувство голода является свидетельством потребности организма в питательных веществах и возникает при снижении в крови уровня глюкозы. А аппетит – это желание что-нибудь, съесть, которое в наибольшей степени определяется пищевкусовыми пристрастиями человека, поэтому избыточный аппетит – это проявление не физической, а психологической зависимости человека от пищи. При формировании ожирения у человека наблюдается нарушение различий между чувством голода и аппетитом. Именно этим диктуются ночные набеги на холодильник, неосознанное «обжорство» при стрессе, зависимость от сладкой и жирной пищи. Отказ от этих «маленьких радостей» жизни воспринимается больным как психическая травма, отсюда частые срывы в соблюдении диет, низкая эффективность терапии и высокая частота рецидивов. Поэтому у таких больных психологическая реабилитация является необходимым компонентом терапии, целью которой является снижение психологической зависимости от пищи.
Ксеникал – современный и перспективный препарат для лечения ожирения
Ожирение является современной неинфекционной пандемией.

Согласно неутешительным эпидемиологическим прогнозам, к 2025 году ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин.

Значительны экономические затраты в связи с лечением ожирения и его осложнений: в развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение. К сожалению, во всем мире наблюдается рост распространенности ожирения у детей и подростков. Избыточная масса тела в детстве – значимый предиктор ожирения во взрослом возрасте: 50% детей, которые имели избыточную массу тела в 6 – летнем возрасте, становятся тучными во взрослом возрасте, а в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80%.

Известно, что ожирение существенно сокращает продолжительность жизни человека. Наряду с этим ожирение, являясь заболеванием, которое само по себе значительно повышает риск преждевременной смерти, одновременно увеличивает вероятность развития ряда тяжелых заболеваний таких как: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, рак и вызывает острое нарушение мозгового кровообращения. Наличие каждого из этих заболеваний намного повышает смертность населения. Так, у больных с ожирением риск смерти от любых причин на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела.

Избыточная масса тела у пациента с артериальной гипертензией ускоряет развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, являющейся фактором повышенного риска внезапной смертности.

У больных с ожирением также увеличен риск возникновения различных онкологических заболеваний – рака толстой кишки, эндометрия, предстательной железы, желчного пузыря и т.д. Ожирение также считают фактором риска развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий, что приобретает существенное значение в случае наличия других предрасполагающих факторов (перелом проксимального отдела бедра, большие хирургические операции).

Основу лечения ожирения составляют низкокалорийное питание и ограничение потребления жиров. Снижение массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются снижением физиологической калорийности рациона на 500-600 ккал в сутки.

К сожалению, большинству пациентов с ожирением не удается сохранить полученный результат в течении длительного времени. Так, около 2/3 пациентов, снизивших массу тела с помощью диеты и физических нагрузок, вновь прибавляют ее в течение года и большинство – в последующие 5 лет жизни.

Фармакотерапия позволяет повысить приверженность пациентов не медикаментозному лечению, более эффективно снижать массу тела и поддерживать ее в течение длительного периода. Лекарственные препараты, используемые при лечении ожирения, должны не только снижать массу тела, но и препятствовать возникновению, прогрессирующему развитию заболеваний, связанных с ожирением (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия). В связи с этим наибольший интерес вызывают препараты, фармакологическое действие которых направлено не только на снижение массы тела, но и на коррекцию гормонально-метаболических нарушений и сопутствующих ожирению патологических состояний.

В фармакотерапии ожирения широко применяют Ксеникал (орлистат) – это препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами. Фармакологическое действие ксеникала обусловлено, способностью препарата ковалентно связываться с активным центром липаз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в дальнейшем инактивируя его. Липазы ЖКТ являются основными ферментами, контролирующими гидролиз пищевых триглицеридов до моноглицеридов и жирных кислот. Ингибируя липазы ЖКТ, препарат препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 60% пищевых жиров. Подобный механизм вызывает хронический дефицит энергии, что при длительном приеме способствует снижению массы тела. Ксеникал назначают по 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение часа после нее при условии наличия жиров в пище. В комбинации с умеренно низкокалорийной диетой ксеникал значительно уменьшает массу тела и ее повторную прибавку, улучшает течение сопутствующих ожирению заболеваний и повышает качество жизни. Это позволяет рекомендовать применение препарата для долгосрочного контроля массы тела у больных ожирением. Противопоказаниями к применению орлистата являются синдром вальабсорбции, холестаз, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.

Таким образом, снижение массы тела при лечении ксеникалом у больных ожирением, в том числе с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом, сопровождается улучшением метаболического профиля, гемодинамических показателей при хорошей переносимости препарата. И, наконец, самое главное, фармакотерапия ксеникалом снижает кардиоваскулярные риски и улучшает течение коморбидных заболеваний, а также сопровождается изменением фармакотерапии сопутствующих заболеваний: уменьшением числа используемых препаратов, а в ряде случаев их полной отменой.


Литература
Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Э.В. Смолева; под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина. – Изд. 4-е. – Ростов н/ Д :Феникс, 2007. – 437ст.

Журнал Мир медицины -№8 (130) 2010. статья - Здоровое питание.

Журнал мир медицины - № 9 (131) 2010. Алиментарная профилактика и диетотерапия первичного ожирения.

Статья А.М. Мкртумян, Е.В. Бирюкова. Ксеникал –т современный и перспективный препарат для лечения (обзор).