Самарский Государственный Медицинский Университет

кафедра пропедевтической терапии
История болезни

Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс
куратор студентка 3 курса

лечебного факультета, 304 группы

Клинаева Светлана Владимировна.
Самара, 2009


Общие сведения
Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 66 лет

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 12 марта 2009 года в плановом порядке по направлению из ЛПУ

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на давящую боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, от малой до средней интенсивности, возникающую при обычной физической активности: ходьба на 300 м, подъем по лестнице на 1 этаж, снимающуюся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки.

Так же больной жалуется на смешанную одышку, возникающую при эмоциональной и физической нагрузке (ходьбе на 300 м).

Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой - 10-12 в день.

На одышку ночью и в состоянии покоя жалоб нет.

Пациент так же жалуется на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.

Пациент жалуется на слабость, головную боль, утомляемость.

На момент курации жалоб не предъявлял.

История настоящего заболевания

Больным считает себя с 64 лет, когда после эмоциональной нагрузки впервые возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой.

Был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, в связи с чем был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2. После стационарного лечения был направлен на реабилитацию в санаторий им. Чкалова. После проведенного лечения состояние улучшилось, интенсивность загрудинных болей уменьшилась.

Затем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен на диспансерный учет.

Было рекомендовано принимать нитроглицерин для купирования приступов боли, прологированные нитраты (пектрол) для предупреждения приступов, β-адреноблокаторы (метокард), кардиопротекторы (предуктал), ингибиторы АПФ (эналаприл), антиагреганты (тромбо-АСС). В результате проведенного лечения состояние пациента стабилизировалось, приступы стенокардии стали реже, одышка уменьшилась.

Был направлен на МСЭК, где ему была определена III группа инвалидности.

Приступы стенокардии за 1,5 года не учащались и не усиливались, других жалоб не появлялось.

На основании выписок из истории болезни - при выполнении холтеровского мониторирования выявлены признаки выраженной ишемии миокарда - депрессия сегмента ST более 1,5 мм.

Для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения была рекомендована коронарография, для чего больной в плановом порядке был направлен в отделение пропедевтической терапии Клиник СамГМУ.

Перенесённые ранее заболевания, травматические нарушения, ранения, контузии, операции.

В детстве переболел корью, коклюшем.

С юношеских лет страдает хроническим гастритом с периодическими сезонными обострениями (на данный момент обострения нет). Страдает язвенной болезнью ДПК с 1971 года, диагноз был поставлен при возникновении кровотечения.

Была травма левого коленного сустава.

В 1983 году был оперирован по поводу паховой грыжи.

Наличие ранений и контузий отрицает.

Семейный анамнез и наследственность.

Отмечает, что мать и отец страдала заболеваниями сердца (какими точно, не знает).

Мать умерла в 65 лет от инсульта, отец в 71 год от отека легких.

Врождённых аномалий развития нет, эндокринными заболеваниями анамнез не отягощён.

Туберкулез, гепатит, онкологические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.

История жизни.

Родился в 1942 году в г. Куйбышеве в семье рабочего вторым ребенком. Рос и развивался нормально. По физическому и психическому развитию от сверстников не отличался. Материально-бытовые условия в детстве отмечает как удовлетворительные.

В школу пошел в 7 лет, учился хорошо.

После окончания 8-летнего обучения поступил на завод рабочим. В дальнейшем окончил вечернюю школу и техникум. С 1970 года работал фрезеровщиком.

Работа на предприятиях всегда была связана с тяжелым физическим трудом, шумом, металлической пылью.

В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в частном доме вдвоем с женой.

Питание удовлетворительное, питается дома, регулярно, предпочтений в пище нет.

Ведет активный образ жизни, по утрам делает зарядку.

С 9 лет курит до 1 пачки в день.

Алкоголь употреблял умеренно, с 1980 года практически не употребляет.

Аллергологический анамнез.

Аллергические заболевания отрицает, все лекарства переносит, гемотрансфузий не было.

Данные физических и инструментальных методов исследования

При общем осмотре:

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение нормостеническое.

При осмотре кожных покровов кожа обычной окраски, в области шеи гиперемирована, сухая, теплая на ощупь, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.

Температура тела в подмышечной впадине 36,6 ^оС.

Масса тела 76-77 кг. Рост 169 см.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1,5 см, распределена равномерно, отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Деформаций костей нет, при пальпации (грудина, ребра, трубчатые кости конечностей, остистые отростки позвонков, кости таза, кости черепа) безболезненны.

В суставах деформации, хруста при пальпации и движении нет. Отмечаются боли в левом коленном суставе при движении.

Нервная система.

Обоняние и вкус сохранены. Зрение снижено (миопия). Диаметр зрачков 4 мм, D=S, округлой формы. Мимическая мускулатура, глотание, голос без отклонений. Реакция на свет живая, речь, координация движений нормальная, слух без нарушений, положение в позе Ромберга устойчивое. Рефлексы сохранены.

Система дыхания.

Осмотр Голос не изменён. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, искривлений позвоночника, западения над - и подключичных пространств нет.

Ширина межрёберных промежутков - 1,5 см.

Прилежание лопаток равномерное.

Движение грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, спокойное. Число дыханий в 1 минуту - 16. Одышки в покое нет. Болезненности при пальпации нет, трения плевры на ощупь нет. Голосовое дрожание симметричное, неизмененное, незначительно усилено в верхней части грудной клетки на правой половине. Окружность грудной клетки на уровне сосков при спокойном дыхании - 93, при глубоком вдохе - 98, при глубоком выдохе - 92.

Перкуссия - лёгочный звук, симметричный. Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек спереди - 3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади - на уровне VII шейного позвонка
Нижние границы лёгких:



Дыхательный экскурс - 8 см по средино-ключичной линии.

Ширина полей Кренига справа 4 см, слева 5 см

Аускультация - над лёгочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет, шума трения плевры нет. Спереди над областью трахеи, гортани, в яремной ямке, сзади на уровне VII шейного позвонка бронхиальное дыхание.

Бронхофония не изменена.

Органы кровообращения.

Осмотр и пальпация. Область сердца внешне не изменена, видимая пульсация отсутствует. Правожелудочковый толчок не пальпируется, левожелудочковый толчок пальпируется в положении стоя на выдохе по левой средино-ключичной линии в V межреберье, низкий, резистентный, локализованный, площадь 1см². Сердечного дрожания нет, трение перикарда не определяется.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины,

верхняя - в III межреберье слева от грудины по парастернальной линии,

левая - в V межреберье по левой средино-ключичной линии.

Ширина сосудистого пучка - 6 см, не выходит за края грудины.

Конфигурация сердца правильная.

Аускультация. Тоны ритмичные, тихие, 1 тон на верхушке ослаблен. Раздвоения тонов, шума трения перикарда нет.

Исследование артерий. Видимой пульсации сонных артерий, в ярёмной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюссе отрицательный. Симптом "червячка" не определяется.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 60 ударов в минуту, твердый, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычный по форме. Набухание шейных вен, их пульсации, шума "волчка" не обнаружено.

Артериальное давление 130 и 70 мм рт.ст. на обеих руках.

Органы пищеварения.

При осмотре полости рта губы розовые, влажные, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистые розового цвета, язвочек нет, запах изо рта отсутствует.

Язык розовый, влажный, слегка обложен желтоватым налетом, сосочки языка выражены

умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.

Кожа живота чистая.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц нет. Расхождения прямых мышц живота нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Глинчикова отрицательные.

При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:

безболезненная, плотно-эластической консистенции, цилиндрической формы с ровной

поверхностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см;

в правой подвздошной области определяется слепая кишка:

безболезненная, мягкой консистенции, цилиндрической формы, слегка урчит, подвижна, диаметр 2 см;

восходящий, поперечный, нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка. Привратник эластичный, косо-расположенный, безболезненный, плотной консистенции цилиндр размером 2,5 см. Свободной жидкости нет.

При аускультации - тихая ритмичная перистальтика над всеми отделами живота.

При перкуссии живота укорочения перкуторного звука нет.

Гепато-лиенальная система.

Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову - первый прямой размер - 9 см, второй прямой размер - 8 см, левый косой - 7 см. Симптом Ортнера отрицательный. Пузырная точка безболезненна, эпигастральная точка, акромиальная и подлопаточная точка безболезненны, симптом Курвуазье отрицательный, френикус-симптом отрицательный. Холедохопанкреатическая зона безболезненна.

Селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Припухлости почечной области нет, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, болезненность в мочеточниковых точках не отмечается.

Суточный диурез 1500.

Эндокринная система.


Щитовидная железа не пальпируется, спастические и механические симптомы поражения глаз отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Предварительный диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.

План обследования и лечения.

1.                 Общий анализ крови

2.                 Общий анализ мочи

3.                 Кал на яйца гельминтов

4.                 Реакция Вассермана

5.                 Биохимия крови (общий белок, билирубин, мочевина, общий холестерин, креатинин, глюкоза крови, калий)

6.                 Исследование коагуляционного гемостаза - ПТИ, АПТВ

7.                 Липидограмма

8.                 УЗИ брюшного отдела аорты и артерий нижней конечности, сосудов шеи

9.                 УЗИ почек

10.            ЭКГ

11.            ЭхоКГ

12.            Консультация окулиста с целью исследования глазного дна

13.            Тредмил-тест

14.            Коронарография

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови:



Общий анализ мочи:


Микроскопия осадка



Кал на яйца глист отрицательный. Реакция Вассермана отрицательная.
Биохимическое исследование крови:



Коагуляционный гемостаз:

ПТИ - 104 % (N=70-120%)

АПТВ 38,6 с (N=28-40 с)
Липидограмма с антиоксидантным статусом:



Изолированная гипертриглицеридемия. АО-статус снижен. Окисляемость липопротеинов умеренно повышена.


Заключение:

Ритм синусовый, ЧСС 63 в минуту, электрическая ось отклонена влево - зубец R в I отведении превышает зубцы R во II и III стандартных отведениях, комплекс QRS в III стандартном отведении отрицательный (преобладает зубец S), в aVL зубец R высокий, почти равен зубцу R в I стандартном отведении. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении. Признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V_4-5.

Заключение:

Признаки атеросклероза аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушениями диастолической функции. Зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка.

Заключение:

Тип кровоснабжения сердца правильный.

Ствол левой коронарной артерии.

Передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 75% 1-2 сегментов, субокклюзия устья и проксимальной части 1 диагональной ветви,

Огибающая артерия - сегментарный стеноз проксимального и среднего сегмента 75%, субокклюзия 1 ВТК со слабой дистальной перфузией

Правая коронарная артерия.

Стеноз проксимального сегмента и среднего сегмента 70-75%, перетоки в правую межжелудочковую ветвь до уровня средней трети, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс. Перенесенный инфаркт миокарда (2006). Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень, очень высокий риск. Хроническая сердечная недостаточность 1 стадия.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения
III функционального класса поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, иррадиирущие в правое плечо, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке, купирующиеся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки и смешанную одышку при ходьбе на 300 метров,

данных анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время, на основании выписок из истории болезни - при выполнении суточного мониторирования депрессия сегмента ST, соответствующая III функциональному классу ССН.

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ишемические изменения на ЭКГ (высокий заостренный зубец Т в V_3-5), нагрузочных проб - тредмил-тест (депрессия сегмента ST, положительный стесс-тест, типичный для ишемии), на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз перенесенный инфаркт миокарда поставлен на основании:

жалоб больного на периодические давящие боли за грудиной, появляющиеся при физической и эмоциональной нагрузке и смешанную одышку;

данных анамнеза - в 2006 году возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой, был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, больной был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2;

физикальных методов исследования - при аускультации: приглушение I тона на верхушке, при перкуссии: смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - ЭКГ: сглаженный зубец Т в III стандартном отведении, расширенный комплекс QRS в III стандартном отведении и в aVF, на ЭхоКГ выявлена зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка, на основании коронарной ангиографии - окклюзия правой коронарной артерии 70-75%, стеноз передней межжелудочковой ветви 75%, окклюзия устья задней межжелудочковой ветви.

Диагноз гипертоническая болезнь
III стадии, 2 степени, очень высокого риска поставлен на основании:

жалоб больного на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.;

данных анамнеза - ишемическая болезнь сердца с 2006 года

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - увеличение зубца R в левых грудных отведениях V_4-5 и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса - расширенный комплекс QRS и раздвоенный зубец R во втором стандартном отведении_, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка и зона гипокинезии в базальном сегменте нижней стенки левого желудочка;

III стадия - на основании анамнеза - отмечалось повышение артериального давления до 170 и 100) (2 степень), на основании физикальных методов исследования - при перкуссии - левая граница сердца незначительно смещена влево (на уровне срединно-ключичной линии в V межреберье - признак гипертрофии левого желудочка), ослабление I тона над верхушкой сердца, на основании инструментальных методов исследования - ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз сосудов при триплексном сканировании, на основании лабораторных методов исследования - липидный спектр - умеренная гипертриглицеридемия. Таким образом, существуют признаки осложнений гипертонической болезни - поражение органов мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз).

Очень высокий риск - в связи с III стадией артериальной гипертензии, наличием поражений органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, атеросклероз), наличие сопутствующих заболеваний - стабильная стенокардия напряжения, факторов риска (мужчина, старше 55, курит).

Диагноз хроническая сердечная недостаточность
I стадии поставлен на основании:

жалоб больного на одышку, длящуюся 5-7 минут, возникающую при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице), быстрая утомляемость;

данных анамнеза - умеренная физическая нагрузка (быстрая ходьба, подъем в гору) с сопровождается одышкой, длящейся 5-7 минут после прекращения нагрузки; приступов удушья, проявлений экстрасистолии никогда не возникало;

физикальных методов исследования - смещение левой границы сердца до срединно-ключичной линии; признаков застойных явлений нет - печень не увеличена, асцита, периферических отеков, и набухания шейных вен нет, дыхание везикулярное, хрипов нет;

инструментальных методов исследования - на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - высокий зубец R в V_5,6> R в V₄, депрессия сегмента ST ниже изолинии более 1,5 см в V_5,6, широкий, зазубренный зубец Р во II, III, aVF - признак гипертрофии левого предсердия, на ЭхоКГ так же выявлена умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.