РОСТОВСКИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

кафедра клинической фармакологии
РЕФЕРАТ

на тему:
«Общие вопросы клинической фармакологии»

Выполнила: Мартыненко Е.В.

Студентка 5к 4гр СФ

г. Ростов-на-Дону

2010г.

После того как классическая фармакология в дополнение к традиционному осмыслению результатов эмпирической лечебной деятельности овладела экспериментальными методами изучения лекарств, появилась возможность получения достоверной и весьма детализированной информации о механизмах их действия, о фармакологических эффектах на тканевом и органном уровнях, а также на уровне целого организма экспериментальных животных. Однако по мере накопления классической фармакологией фундаментальных данных, в медицинской практике начал ощущаться разрыв между данными эксперимента и результатами применения лекарств в клинике. 

Этот разрыв обусловлен тем, что для практики важны не все возможные «положительные» или «отрицательные» эффекты лекарств, показанные в эксперименте или продемонстрированные в процессе эмпирической деятельности, а только способные вызвать сдвиги, по своей выраженности и качественным характеристикам значимые клинически. Таким образом, одной из основополагающих идей клинической фармакологии можно считать представление о клинической значимости эффекта. 




Под «клинической значимостью эффекта» понимается соотношение его выраженности с силой прочих эффектов (в том числе и побочных) в сравнении с аналогичным соотношением у других лекарств, обладающих подобным действием.

Так, например, у папаверина или кофеина в терапевтических дозах способность вызывать бронхолитическое действие столь незначительна по сравнению с другими эффектами, что сегодня практической клинической значимостью она не обладает. То же можно сказать и о влиянии папаверина на уровень артериального давления. Воздействие же папаверина или дипиридамола (курантила) на коронарный кровоток, позволявшее относить их к антиангинальным препаратам, с клинической точки зрения имеет не положительный, а отрицательный смысл, поскольку оно происходит на фоне возрастания потребности миокарда в кислороде, что приводит к усугублению ишемии и позволяет называть эти препараты "злокачественными коронаролитиками”. Из приведенных примеров можно заключить, что клиническая значимость эффекта определяется возможностью (или угрозой) получения в клинических условиях определенного результата применения лекарственного средства.

Особого отношения требуют побочные действия лекарств (см. ниже). Их клиническая значимость определяется частотой возникновения и тяжестью проявлений, причем последнее является решающим фактором.


Так, например, при использовании резерепина почти постоянно возникают та или иная степень диспепсии, сонливости, склонности к депрессии, заложенности в носу. Однако в течение многих лет они не служили препятствием к его широкому применению во всем мире, поскольку этот препарат оставался одним из эффективнейших антигипертензивных средств. С появлением же и внедрением в повседневную практику новых современных лекарств (ингибиторов АПФ, селективных бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов) резерпин отошел к препаратам вторго ряда, хотя и остается разрешенным средством. Исключительно же редко встречающийся при использовании метамизола (анальгина) агранулоцитоз, способный привести к смертельному исходу, явился причиной запрещения его применения в большинстве стран. В обоих случаях отказ от этих препаратов стал возможным лишь тогда, когда появились другие препараты с аналогичными терапевтическими эффектами, но более благоприятным соотношением основного и побочного действий.

Иными словами, клиническая значимость эффекта во многом зависит от имеющегося фармакологического арсенала: появление новых более активных препаратов с более благоприятным соотношением основного и побочного действий способно перевести эффект, использовавшийся до определенного времени как лечебный, в ранг клинически незначимого или даже побочного. Например, современный арсенал антигипертензивных средств позволяет рассматривать еще относительно недавно довольно широко использовавшийся как лечебный гипотензивный эффект нейролептиков (дроперидола или аминазина), лишь в качестве побочного. Или инотропный эффект сердечных гликозидов: при острой сердечной недостаточности он не обладает клинической значимостью, поскольку, в тех случаях, когда он действительно нужен (что бывает лишь в определенных ситуациях) его медленное развитие и высокая вероятность развития побочных эффектов требует применения совсем других кардиотонических средств (допамин, [допмин], добутамин [добутрекс] и др.)

Понятно, что, несмотря на очевидную необходимость экспериментального этапа при изучении лекарственных средств, оценка истинной клинической значимости выявленных эффектов может осуществляться только в клинической практике. К тому же, многие данные, полученные на животных, не могут быть перенесены в клинику из-за видоспецифичности фармакокинетики (см. ниже).

Кроме того, трудности полного моделирования человеческих заболеваний на животных приводят к тому, что при использовании лекарственных средств у больных появляются новые, немоделируемые в эксперименте данные по эффективности и безопасности лекарства. Всестороннее изучение лечебных и побочных эффектов фармакологических препаратов в клинических условиях дает возможность сконцентрировать внимание на особенностях их действия при различных патологических (заболевания и синдромы) и физиологических (прием пищи, беременность, физическая нагрузка, старение и др.) состояниях и оценить таким образом истинную эффективность и безопасность лекарств, показания и противопоказания к их применению, выработать оптимальные режимы дозирования. 

До определенного периода такое изучение проводилось преимущественно "методом проб и ошибок", когда обобщающиеся факты добывались в процессе повседневного проведения фармакотерапии. Однако, отсутствие не только методической, но и методологической базы клинического изучения лекарственных средств привело к тому, что большинство работ того времени либо мало отличалось от трудов по классической фармакологии, либо были ближе к руководствам по фармакотерапии, однако так и не достигали доказательного уровня осмысления лекарственных средств. 

В отечественной литературе черту под этим этапом развития науки подвел один из основоположников клинической фармакологии блестящий клиницист Борис Евгеньевич Вотчал в книге "Очерки клинической фармакологии" (1965), ставшей сразу же после появления классической. Этот труд, отражающий взгляд практического врача на лекарство, не утратил своей актуальности и по сей день, хотя в нем отсутствуют многие современные эффективные препараты и даже многие группы лекарственных средств, а некоторые упоминающиеся лекарства уже вышли из употребления.
Абстрагируясь от нюансов, можно постулировать , что предметом клинической фармакологии является лекарство в условиях клинической практики. 

Несмотря на то, что терминологические проблемы неоднократно обсуждались на самых авторитетных уровнях (комиссии ООН, ВОЗ, СЭВ), понятие «лекарство  (синонимы: лекарственное средство, лекарственный препарат) в разных источниках определяется весьма противоречиво, запутано и недостаточно четко. Универсальным недостатком большинства определений служит отсутствие в них четких юридических норм. Иллюстрацией тому может служить Закон "О лекарственных средствах" Российской Федерации, принятый Государственной Думой 5 июня 1998 года.

Вслед за многими ведущими клиническими фармакологами нашей страны мы отдаем предпочтение определению лекарственного средства, предложенному группой экспертов СЭВ: «Лекарственное средство (лекарство, лекарственный препарат) – это фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке к применению для лечения, профилактики или диагностики заболеваний человека или животного». 

Важно подчеркнуть, что понятия «лекарство» и «лекарственное средство» полностью идентичны понятию «лекарственный препарат», то есть это готовая лекарственная форма, выпускаемая конкретным производителем по определенной технологии и содержащая строго дозированное количество фармакологического средства. Под «фармакологическим средством» подразумевается вещество (смесь веществ), с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний или сырьем для приготовления лекарств; этим термином обозначаются также готовые лекарственные формы (в том числе и зарубежного производства), еще не разрешенные к применению в нашей стране.

Наблюдающееся в XX веке бурное развитие химии привело к обвальному нарастанию числа новых лекарственных средств. К настоящему времени в мире их количество исчисляется сотнями тысяч, причем большинство из них было внедрено в практику за три-четыре последних десятилетия. На фоне наблюдавшейся «фармакологической экспансии» значительно участились проявления побочных эффектов лекарств. Одной из самых драматичных страниц современной фармакологии стала талидомидная трагедия, разразившаяся в конце 50-х - начале 60-х годов .

В результате сложившейся ситуации возникла настоятельная необходимость повышения требований к испытанию новых лекарственных препаратов. В относительно короткие сроки были разработаны достаточно четкие критерии качественной и количественной оценки действия лекарств на организм здорового и больного человека и сформирована система клинического изучения фармакологических средств, являющаяся в настоящее время основным инструментом клинической фармакологии. Эта система позволила не только повысить эффективность отбора новых лекарственных препаратов, но и пересмотреть отношение ко многим "старым" средствам. С ее помощью получены достоверные данные об истинной эффективности и безопасности лекарственных препаратов и о возможности их применения в разнообразных клинических ситуациях. 


Сегодня высшую степень достоверности изучения лекарственных средств обеспечивает метаанализ ряда многоцентровых закрытых («двойных слепых») плацебо-контролируемых рандомизированных исследований.
Как показали исследования последних лет в практической да и в научной медицине сохраняется большое количество стереотипов и “мифов”, определяющих привычные, но необоснованные подходы к стратегии терапии, в результате чего нередко используются средства и методы лечения с недоказанной эффективностью, а иногда и просто ошибочные. 

Единственным путем борьбы с таким положением в настоящее время представляется широкое внедрение так называемой “доказательной медицины” с ее самым перспективным подходом - метаанализом. В качестве иллюстрации можно представить только один пример, приведенный в литературе. Из 1854 проанализированных публикаций за 1966-96 гг., посвященных использованию теофиллина для купирования приступов астмы у детей и подростков, по своей методологии поддавались трактовке лишь 6, но и их оказалось достаточным для доказательства того, что данный препарат в этой ситуации скорее вреден, чем полезен.


В настоящее время клиническая фармакология может быть определена как наука, изучающая взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека. Клиническая фармакология служит основой для рационального применения лекарств, под которым по определению ВОЗ понимается назначение больным лекарственных средств, соответствующих их клинической ситуации, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости для них и для общества. Такой подход позволяет уменьшить роль интуиции врача при проведении лечения, обеспечив доказательную основу при определении показаний и противопоказаний, а также при выборе режима дозирования лекарств.

Таким образом, начав в 60-е годы складываться как система защиты человеческой популяции от "некачественных" лекарственных препаратов, клиническая фармакология превратилась в дисциплину, являющуюся основой фармакотерапии, определяющую на практике технологию проведения лекарственного лечения. Одна из основных целей клинической фармакологии заключается в обеспечении аргументированного выбора в конкретной клинической ситуации наиболее эффективных, безопасных и экономически обоснованных препаратов на основе всестороннего клинического изучения как новых, так и уже известных лекарственных средств.



Алгоритм выбора лекарственного препарата.


Первый шаг – Формулировка развернутого диагноза. Степень его детализации определяет возможности индивидуализации терапии и обеспечивает более жесткое алгоритмизирование выбора терапевтического воздействия, уменьшая "перебор" лечебных возможностей. Выделяются основной и сопутствующие патологические процессы, стадия, вариант клинического течения, осложнения.


Основным заболеванием считается не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее актуальное в соответствующий момент заболевание, которое в большинстве случаев и послужило причиной обращения за медицинской помощью. То есть, из всех имеющихся заболеваний и синдромов выбирается основное патологическое состояние, реально требующее терапии в данный момент. При этом очень часто такое состояние оказывается не идентичным основному, причинному патологическому процессу. 

Часто на первый план в клинической картине заболевания выходят осложнения (например, дыхательная недостаточность и циркуляторные расстройства при тромбоэмболии легочной артерии, осложнившей течение флеботромбоза, развившегося у больного с переломом костей голени, в связи с которым наложена гипсовая повязка; в другом случае пароксизмы мерцания предсердий или сердечная декомпенсация выступают основным объектом терапии у больного с постинфарктным кардиосклерозом, в то время как при отсутствии этих осложнений такой больной нуждается только в лечении, направленном на уменьшение ремоделирования миокарда вследствие его гипертрофии и на снижение риска развития повторного инфаркта миокарда). Для облегчения патогенетически обоснованого выбора терапии в большинстве случаев целесообразно разбить нозологический диагноз на синдромальный.

Для решения вопроса о планируемом лечения очень важной является информация о частоте обострений хронического заболевания (как основного, так и сопутствующих), о времени последнего обострения, о его клинических проявлениях и осложнениях. На выбор терапии могут существенно повлиять сведения о проводимом перед обращением лечении настоящего обострения, его эффективности и наличии осложнений терапии. Например, большинство больных, обращающихся за помощью в связи с приступом бронхиальной астмы, уже неоднократно проводили ингаляции бронхолитических средств (обычно бета2-агонистов), и их обращение обусловлено отсутствием эффекта, а часто и возникновением осложнений проводившейся терапии. Аналогичным образом необходимо охарактеризовать и острые заболевания.

Кроме сопутствующих заболеваний, на первом этапе оцениваются и другие факторы, способные ограничть выбор лечебных воздействий. К ним относятся пол, возраст, профессия, некоторые физиологические состояния (беременность, лактация) и т.д.

Анализируется фармакологический анамнез - проводившаяся ранее терапия, ее эффективность и осложнения (например, при не первом пароксизме мерцательной аритмии большую ценность представляет информация о том, каким противоаритмическим препаратом купировались предшествовавшие приступы и отмечались ли от каких-либо антиаритмиков какие-нибудь побочные эффекты).

Второй шаг – Решение вопроса, нуждается ли данный больной в настоящее время в каком бы то ни было лечении, и если да, то должно ли оно быть медикаментозным? Так, например, при компенсированном стенозе гортани может быть достаточно отвлекающих процедур и паровых ингаляций, а единичные желудочковые экстрасистолы, не связанные с острым инфарктом миокарда, вообще не требуют немедленного лечения как не несущие угрозы для жизни и существенно не нарушающие самочувствие больного.



Третий шаг  – Определение конкретной и максимально детализированной цели лекарственной терапии, что является основой выбора препарата. Этот шаг состоит из нескольких этапов.

Оценка остроты состояния и потребности в ургентной терапии (купирования неотложных состояний). Если же имеется хроническое заболевание, то лечение может носить как разовый, нерегулярный характер (например, в случае легкого течения бронхиальной астмы с редкими приступами, при эпизодических подъемах артериального давления или стабильной стенокардии невысокого функционального класса), так и плановый. При этом курсовое лечение проводится для достижения ремиссии (как, например, при обострении язвенной болезни), а длительная или пожизненная терапия (тяжелая бронхиальная астма или гипертоническая болезнь) проводится с целью достижения контролируемой ситуации и предупреждения обострений.

Определение типа терапии. Различают а) симптоматическую, б) патогенетическую и в) этиологическую (этиотропную, каузальную) терапию. При этом среди различных видов этиологического и патогенетического лечения можно особо выделить:

профилактическую терапию, проводящуюся с целью предупреждения осложнений или обострений заболевания (например, периоперационная антибиотикотерапия для профилактики септических осложнений, антиаритмическая терапия для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма) и

заместительную терапию, проводящуюся при дефиците биологически активных веществ (назначение пищеварительных ферментов при хроническом панкреатите с недостаточностью внешнесекреторной функции, кортикостероидных гормонов при недостаточности коры надпочечников или инсулинотерапия при сахарном диабете).

Особо необходимо подчеркнуть: несмотря на то, что «высшим» типом лечения считается этиотропная терапия, и с этим трудно не согласиться, однако, и другие два варианта являются полноценными. 

Во-первых, этиология большого числа заболеваний неизвестна, и, соответственно, этиотропная терапия невозможна. Во-вторых, достаточно часто, особенно в ургентных ситуациях более необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия; например, купирование болевого синдрома в ряде случаев куда более актуальная задача, чем воздействие на причинный фактор. 
В-третьих, проведение этиологического лечения, например антибиотикотерапия при пневмонии, не заменяет проведение дезинтоксикации, оксигенотерапии, а иногда, при выраженных плевральных болях, и обезболивания.

Определение конкретных клинических эффектов лечения. Среди таких эффектов могут быть долгосрочные (такие, как увеличение продолжительности жизни, обеспечение высокого качества жизни или предупреждение внезапной смерти), а могут быть и самые непосредственные (например, купирование одышки или снижение АД). Требуемые эффекты определяются наиболее актуальным патологическим состоянием (при постинфарктном кардиосклерозе требуются только уменьшение потребности миокарда в кислороде, профилактика ремоделирования левого желудочка и подавление агрегации тромбоцитов; в случае же осложнения заболевания пароксизмом мерцательной тахиаритмии, нарушение ритма выступают в клинической картине на первый план). Необходимо подчеркнуть, что ожидаемые клинические эффекты должны быть предельно детализированными. Так, например, при необходимости снижения АД можно использовать огромное количество самых разных лекарственных средств. Если же определить необходимые степень, скорость и стабильность гипотензивного эффекта АД (не более, чем на 20-25% в течение часа), то выбор препаратов ограничивается одним-двумя.

 Выделение конкретных патогенетических механизмов, на которые необходимо направить фармакологическое воздействие (предупреждение развития гипертрофии миокарда, уменьшение потребности миокарда в кислороде либо за счет снижения преднагрузки – нитраты, либо за счет ограничения внешней работы сердца – бета-блокаторы; улучшение отхождения мокроты либо путем стимуляции образования жидкого секрета, богатого нейтральными мукополисахаридами – регидранты, такие как терпингидрат, гидрокорбанат натрия, некоторые лекарственные травы, либо путем прямого воздействия на мокроту – муколитики, такие как ацетилцистеин).

Определение недопустимых у данного пациента побочных эффектов. Другими словами, можно выделить не только «положительные», но и «отрицательные» цели. О первых уже говорилось выше; к ним относятся ожидаемые лечебные эффекты, необходимые для улучшения состояния больного. Вторые составляют недопустимые в данной клинической ситуации побочные эффекты. Например, если при неосложненном гипертоническом кризе с выраженной тахикардией «положительной» целью будет постепенное дозированное снижение АД и уменьшение степени тахикардии, для чего препаратом выбора служит бета-адреноблогатор пропранолол (обзидан, анаприлин) в дозе до 20 мг сублингвально, то при возникновении описанного состояния у больного с бронхиальной астмой появляется и «отрицательная» цель, заключающаяся в недопущении развития бронхообструкции, в связи с чем использование бета-блокаторов оказывается невозможным, а практически единственным средством оказывается клонидин (клофелин) сублингвально. С другой стороны, при тахикардии, сопровождающей повышение АД, необходимо избегать препаратов, способных провоцировать дальнейшее учащение сердцебиения. В других случаях фактором, ограничиваеющим выбор препаратов может служить угроза задержки мочи у больных с аденомой предстательной железы.

Особо необходимо подчеркнуть, что у одного и того же пациента цель терапии может существенно варьировать на разных этапах заболевания, во время обострения и ремиссии, а также, что чрезвычайно важно для практики, в зависимости от условий оказания помощи, возможностей обследования и контроля.


Четвертый шаг - Выбор группы препаратов и собственно лекарственного средства. 

На решение врача способны влиять различные привходящие субъективные и объективные факторы, которые существенно затрудняют проведение рациональной фармакотерапии, а подчас и делают ее невозможной. Среди них можно назвать:

используемые рекомендации и стандарты,

доступность достоверной, независимой и полной информации о лекарственных средствах,

влияние фармацевтических фирм и других коммерческих структур,

уровень развития системы здравоохранения и доступность лекарственных препаратов,

уровень профессиональной подготовки врача,

сила привычки.

Однако решающими факторами, определяющими рациональный выбор лекарственных средств, являются кардинальные характеристики этих средств. 



1.      Эффективность. 
Это важнейший критерий выбора лекарственного средства, определяющий целесообразность использования соответствующего лекарства в конкретной ситуации. Из множества препаратов, обладающих аналогичными эффектами отбираются:

а) средства, отвечающие поставленной цели лечения, с учетом того, проводится ли ургентная, длительная или поддерживающая терапия и т.д. (например, в ургентной ситуации важной характеристикой лекарства становится управляемость эффекта, а при поддерживающей терапии – стабильность);

б) из них выбираются препараты первого ряда для лечения данного заболевания с учетом необходимой выраженности ожидаемых эффектов;
в) в последнюю очередь учитываются эффекты, способные благоприятно повлиять на сопутствующие заболевания.



2.       Безопасность. 
Из препаратов, отобранных по характеристике "эффективность", выбираются средства с наименьшими возможными побочными эффектами (см. ниже), с побочными эффектами, вероятность которых в данной ситуации невысока, или проявление которых у данного больного может не иметь очень большого значения. При этом учитываются в первую очередь те побочные эффекты, которые исключались при определении цели терапии.

Необходимо подчеркнуть, что среди пациентов можно выделить различные группы риска, у которых повышена вероятность проявления побочных эффектов, требуется коррекция стандартных доз или замена обычно применяемых лекарств на средства второго ряда.

К таким пациентам относятся:

  беременные и кормящие женщины;

дети;

лица пожилого и старческого возраста;

лица с сопутствующей печеночной недостаточностью;

лица с сопутствующей почечной недостаточностью;

лица с сопутствующим сахарным диабетом;

лица с осложненным аллергоанамнезом и другой лекарственной непереносимостью;

лица, уже получающие какие-либо лекарства;

представители некоторых профессий.

На последней группе необходимо остановиться несколько подробнее. Обычно подчеркивается невозможность применения средств, уменьшающих остроту внимания, скорость реакции у лиц, чья работа связана с повышенным риском. Однако следует подчеркнуть, что и другие эффекты способны создать значительные трудности в выполнении определенных профессиональных обязанностей. 

Например, блокада холинергических рецепторов способна вызвать мышечную слабость (не совместимую с физической работой) и сухость во рту (препятствующую работе лектора). Мочегонные невозможно использовать у лиц, чья работа не допускает произвольных перерывов (например, актеры или хирурги), а адреномиметики препятствуют выполнению работы, требующей высокой точности и тонкости движений.

Особо необходимо подчеркнуть, что, если при плановой терапии безопасность часто превалирует над эффективностью, то в ургентных состояниях безопасность отходит на второй план по сравнению с эффективностью.



3.      Приемлемость для больного. 
В классическом представлении под приемлемостью понимается удобство (комфортность) для больного. Это достигается использованием препаратов в лекарственных формах для приема внутрь, обладающих длительным эффектом и не требующих многократного приема в течение суток, не обладающих взаимодействием с пищей и не требующих диетических ограничений, а также не нуждающихся в особых условиях хранения. При оказании неотложной помощи лекарства, которые можно назначать сублингвально, в целом обладают большей комфортностью, чем парентеральные формы, хотя иногда вкус препарата или приверженность больного к «уколам» ограничивает возможности рационализации терапии.

Можно выделить несколько групп факторов, которые у конкретного пациента ограничивают применение определенных лекарственных препаратов:

а) психологические или собственно комфортность для пациента (например, негативное отношение больного к необходимости несколько раз в день принимать лекарства делает препаратами выбора средства с однократным приемом; отрицательное отношение пациента к инъекциям вынуждает выискивать достаточно эффективные средства, назначаемые внутрь; зависимость больного от инъекций заставляет прибегать к инъекционным лекарственным формам даже тогда, когда вроде бы можно было бы обойтись и без них);

б) социальные – невозможность исключения факторов, несовместимых с приемом данного лекарственного средства – употребление алкоголя, вождение автомобиля и т. п.;

в) профессиональные (например, работа, не допускающая снижения внимания) и биологические (например, беременность и лактатция у женщин или снижение сексуальной потенции у мужчин) – более подробно эти аспекты разобраны выше (см. п. 2.Безопасность).

4. Взаимодействие лекарств. 
Хотя идеальным является лечение одного пациента одним препаратом, на практике редко удается достигнуть этого идеала. При выборе лекарственного средства необходимо учитывать возможность его взаимодействия с уже принимаемым лекарством или с параллельно назначаемыми препаратами. Важную роль играет взаимодействие лекарств с пищей, алкоголем, компонентами табачного дыма. И хотя рациональнее корригировать привычки больного, на практике чаще приходится подбирать лекарственные средства к существующим условиям.


5. Знакомство врача с препаратом и опыт работы с ним. Данная характеристика, относясь не столько к препарату, сколько к врачу, является достаточно субъективной, однако в ряде случаев может оказаться решающей. Хорошо известно, что в руках у опытного специалиста высоко эффективными и безопасными оказываются далеко не самые совершенные, но привычные лекарственные средства. Переход же к новым препаратам, требующим накопления опыта, может быть сопряжен не с увеличением, а с временным уменьшением как эффективности, так и безопасности терапии. Тем не менее, приверженность некоторых врачей к «старым, проверенным» средствам, как уже указывалось, являясь результатом привычки, может существенным образом негативно влиять на весь процесс лечения.

6. Стоимость препарата. 
Это один из важнейших факторов, влияющих на выбор лекарственного средства, вне зависимости от того, оплачивается ли лечение государством, страховой компанией или самим пациентом. Нередко финансовые возможности оказываются основным лимитирующим фактором при выборе лекарственного препарата. Понятно, что из двух лекарств с приблизительно одинаковой эффективностью и безопасностью рациональный подход подразумевает выбор более дешевого.

Однако, в ряде случаев отказ от эффективных или более безопасных средств, аргументированный материальными ограничениями, оказывается необоснованным. Во-первых, необходимо учитывать стоимость не упаковки или разовой дозы, а суточной и курсовой дозы. Например, стоимость 10 мг энапа в 1,5 раза больше стоимости 25 мг капотена, однако стоимость суточной дозы капотена в 75 мг более чем на 10% превышает стоимость суточной дозы энапа в 20 мг. По курсовым же дозам, учитывая разную эффективность и, следовательно, возможность разной длительности лечения, часто наблюдаются еще более выраженные различия. Во-вторых, стоимость лечения определяется стоимостью не только препарата, но и расходных материалов (шприцы, капельницы и др.) и средств, необходимых для совместного применения (например, растворители или анестетики). 

Кроме того, необходимо учитывать и препараты, используемые для профилактики известных побочных эффектов (противогрибковые препараты при лечении антибиотиками, мезатон при применении новокаинамида) или для коррекции развившихся осложнений терапии. В-третьих, в стоимость лечения необходимо включить затраты на лабораторные исследования, проводимые для контроля эффективности и безопасности терапии. В-четвертых, удорожанию лечения способствует использование средств и методов, требующих дополнительного труда медицинских работников (например, инъекции), который должен соответствующим образом оплачиваться. И, наконец, в-пятых, назначению более дорогого препарата нередко предшествует использование "доступного" по стоимости, но недостаточно эффективного или безопасного лекарства, что приводит к неоправданному дополнительному удорожанию лечения. В дополнение к этому, крайне трудно учесть потери, которые несутся в связи с утратой трудоспособности – непрямые затраты. Особо необходимо подчеркнуть, что критерий стоимости, существенный при плановом лечении, оказывается второстепенным при неотложной терапии.


Пятый шаг - Определение лекарственной формы, пути введения и режима дозирования. Эти характеристики лечения зависят от фармакокинетических характеристик лекарственного средства (см. раздел "Фармакокинетика") и цели терапии. Наличие различных лекарственных форм определяется свойствами фармакологического вещества, его растворимостью, всасываемостью, метаболизмом в печени, путями выведения и т.д. Так, в связи с высоким уровнем пресистемного метаболизма инсулин и гепарин могут вводиться только парентерально; беклометазон (альдецин, бекотид) применяется в виде ингаляций, а диклофенак (вольтарен и др.) выпускается для приема внутрь, для парентерального введения, в виде ректальных свечей и в форме мази. Если существует только одна форма данного лекарственного вещества, это может служить фактором, лимитирующим его использование. Если же у него существует несколько форм, то их выбор определяется необходимой скоростью достижения максимальной концентрации вещества в крови, ожидаемыми величиной этой концентрации и длительностью поддержания терапевтической концентрации, что зависит от цели терапии. На основе взаимоотношений фармакокинетики лекарства и цели терапии выбираются дозы и кратность введения (приема) препарата – т. е. режим дозирования.

Шестой шаг – Информирование пациента. Данный этап способствует сотрудничеству врача и пациента, что повышает эффективность лечения. Пациент должен быть информирован обо всех возможных методах лечения. Ему нужно знать с какой целью назначается лекарство, какие изменения и как скоро произойдут ожидаемые изменения в состоянии здоровья, к чему приведет отказ от лечения, какие возможны осложнения, как их предупредить и что следует делать, если они появятся. Следует оговориться, что существуют неотложные состояния и ургентная терапия, при которых данный этап может осуществляться в абортированном виде или им следует пренебречь.


Седьмой шаг – Наблюдение за лечением.

А. Выбор критериев эффективности препарата. Каждое лекарство обладает спектром эффектов, из которых в конкретной ситуации интерес представляют только некоторые. Например, у бета-блокаторов могут использоваться гипотензивный, антиаритмический, отрицательные хроно- и инотропный эффекты, между тем, для оценки выражености действия препаратов этой группы на практике наиболее приемлем контроль степени урежения сердечного ритма. При использовании нитроглицерина, кроме собственно антиангинального эффекта, который может отсутствовать по многим причинам (утрата активности лекарства в связи с неправильным хранением, недостаточная доза, развитие на фоне ишемии очагов некроза или кардиалгия не связанная с миокардиальной ишемией), о наличии фармакологического эффекта можно судить по сопутствующим симптомам – некотором учащении сердцебиения, тенденции к снижению АД и легкой головной боли. 

При выборе критериев эффективности особую роль играют время развития ожидаемых эффектов и их последовательность. При сублингвальном приеме нитроглицерина антиангинальное действие наступает в течение 5 минут, при внутривенном ведении фуросемида для купирования отека легких снижение давления в легочной артерии и уменьшение одышки могут отмечаться уже через 3 минуты, а максимум диуреза – только через 30 минут; при применении антидепрессантов собственно антидепрессантный эффект достигается к концу третьей недели приема, в то время как побочные или сопутствующие эффекты (при прикме амитриптилина – тахикардия, сухость во рту, седативное действие) могут наблюдаться уже при первом приеме.

В.  Выбор критериев безопасности лечения. Как критерии эффективности позволяют оценить наличие или отсутствие ожидаемых эффектов, так критерии безопасности дают возможность своевременно получить информацию о побочном действии лекарственного средства. При этом необходимым условием обеспечения безопасности является активное выявление возможного побочного действия в отличие от пассивной констатации развития осложнений, которая, как правило, осуществляется с опозданием. В большинстве случаев обилие возможных побочных эффектов не позволяет проводить динамический контроль возникновения их всех. Поэтому в каждом конкретном случае выделяются наиболее вероятные и наиболее тяжелые побочные эффекты (гипотония и внутрижелудочковые блокады, асистолия или желудочковая тахикардия при применении новокаинамида; апноэ при введении сернокислой магнезии и т. д.). Для выявления их первых проявлений или предшественников и ведется наблюдение (постоянный контроль АД, динамическая регистрация ЭКГ, выявление первых признаков дыхательного дискомфорта и т. п.). Их своевременное выявление позволяет свести к минимуму нанесенный вред, прекратив введение препарата и проведя соответствующие корригирующие мероприятия.

Г. Фармакологическая проба или пробное лечение. После определения критериев эффективности и безопасности целесообразно на практике оценить адекватность выбранного лекарственного препарата данному клиническому случаю. В идеальных условиях для этого проводится фармакологическая проба – оценка эффективности и безопасности лечения в специально моделируемых условиях. Например, при подборе антиангинальной терапии проведение фармакологических проб с нитратами, бета-блокаторами и др., а также с их комбинациями в условиях парных нагрузочных тестов позволяет наиболее быстро подойти к эффективному и безопасному лечению. Однако в большинстве случаев невозможность моделирования необходимых ситуаций вынуждает прибегать к пробному лечению, то есть к назначению определенной дозы препарата на некоторый срок (которые зависят от клинической ситуации и выбранного средства), после чего, оценив эффективность и безопасность, можно сделать вывод об адекватности выбора препарата, лекарственной формы и режима дозирования. По результатам фармакологической пробы или пробного лечения проводится коррекция дозы, после чего приступают к собственно лечению.

Д. Оценка эффективности и безопасности проводимой (проведенной) терапии. При отсутствии эффекта (в соответствии с критериями эффективности) или наличии недопустимого побочного действия (учтенного или неучтенного в критериях безопасности) весь путь выбора лекарственного средства повторяется, начиная с проверки правильности диагноза.