Стандарт-схема

сестринской карты стационарного больного

 

Составляющая стандарт-схемы:

1.    Титульный лист.

2.    Субъективные и объективные обследования.

3.    Лист (Карта) сестринского процесса.

4.    Лист динамической оценки пациента.

5.    Оценка принимаемых лекарств.

 

1. Наименование лечебного учреждения___________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_____________________________________________________________

^{(вписать адрес, указав для приезжих – область , район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)}

_____________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность ________________________

______________________________________________________________

^{(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения , школы; для инвалидов – род и группа}

________________________________________________________________________

^{инвалидности, и о.в., да, нет} (^{подчеркнуть)}

7. Кем направлен больной _______________________________________

______________________________________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз __________________________________________


Сбор данных.

1 этап – обследование (сбор данных)

Субъективное обследование:

Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

______________________________________________________________

Ожидаемый результат __________________________________________

______________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

______________________________________________________________

Объективные исследования (нужное подчеркнуть)

Жалобы пациента:

-         в настоящий момент

Анализ заболевания:

-         когда началось заболевание

-         как началось

-         как протекало

-         проводимые исследования

-         лечение, его эффективность

История жизни:

-         условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

-         условия труда, окружающая среда

-         перенесенные заболевания, операции

-         сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста

-         гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)

-         аллергический анамнез:

непереносимость пищи___________________________________

непереносимость лекарств _______________________________

непереносимость бытовой химии __________________________

-         особенности питания (что предпочитает)

-         курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)

-         отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

Духовный статус:

-         образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус:

(роль в семье, в школе)

-         наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы

 

 


Физиологические данные

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост ________________________________

Вес _________________________________

Температура __________________________

Состояние кожи и слизистых

Тургор, влажность ____________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни)              да  нет _____________________________

Отеки                                       да   нет _____________________________

Лимфоузлы (увеличены)

Возможность пациента обращаться    да  нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение:                        нормальное, снижено, отсутствует

Слух:                           нормальный, снижен, отсутствует

Костно-мышечная система:

Деформация скелета                             да  нет ______________________

Деформация суставов                           да  нет ______________________

Атрофия мышц                                      да  нет ______________________

Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________

Требуются снотворные                         да  нет _______________________

Тремор                                                    да  нет _______________________

Нарушение походки                              да  нет _______________________

Парезы, параличи                                  да  нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Дыхательная система:

Изменение голоса                                 да  нет _______________________

Число дыхательных движений __________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное                               да  нет _____________________

Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки:

Симметричность                                     да  нет _____________________

Кашель                                                     да  нет _____________________

Мокрота                                                   да  нет _____________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический)                          да  нет _____________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений ___________________________________

Дефицит пульса _______________________________________________

АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________

Отеки, аритмия  да  нет _________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затруднительное

Язык обложен                                          да  нет ______________________

Рвота                                                         да  нет ______________________

Характер рвотных масс _________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание

(примеси: слизь, кровь, гной)

Живот:

Обычной формы                                      да  нет ______________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиметричен                                          да  нет ______________________

Мочевыделительная система

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность                                            да   нет ____________________

Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской

Видимое увеличение щитовидной железы   да  нет __________________

Признаки акромегалии                                    да  нет __________________

Гинекомастия                                                   да  нет __________________

3. Основные потребности человека (нарушенное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться

4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)

5. Работа по карте ХХХХХ процесса

6. Заполнение листа динамической оценки пациента.

7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.