Реферат Лечение огнестрельных переломов
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Раной называется всякое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов - кожи и слизистой.
Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстий включительно и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.
В ВОВ огнестрельные ранения составляли 93,4% от всех санитарных потерь. В РФ при проведении контртеррористических операции - до 86%.
В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности. Это прежде всего тяжелая общая реакция организма, склонность к частым инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это общие особенности. Существуют также и частные – такие как: наличие омертвевших тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала, частое присутствие в тканях инородных тел.
При всем многообразии ранящих снарядов их поражающее действие обуславливается тремя основными факторами:
1) баллистическими характеристиками;
2) характером передачи и трансформации кинетической энергии;
3) анатомическим строением и топографическими взаимоотношениями органов и тканей в области ранения.
Из баллистических характеристик ранящих снарядов (масса, калибр, скорость полета, конструкция и материал) на характер повреждения тканей в наибольшей степени влияют скорость полета, степень устойчивости при движении в воздухе, и особенно при попадании в ткани. Следует подчеркнуть, что для современных поражающих элементов характерна высокая начальная скорость полета: для пуль порядка 800-900 м/с, а для осколков более 1000 м/с.
Второй важной отличительной чертой является малая устойчивость снаряда в полете, в связи с чем при попадании в тело человека происходит довольно резкое изменение траектории его полета, отклонение от оси, быстрое торможение, деформация , а зачастую разрушение.
Определяющим моментом ранящей способности снаряда является количество и темп переданной телу энергии. Она зависит от массы снаряда и его скорости.
При встрече с целью энергия снаряда переходит в окружающие ткани вследствии прямого удара (Е.Павлов, Тиле). Удар способствует разрыву, расщеплению и размозжению тканей. Российскими учеными А.Н. Максименковым, С.С. Гирголавом, Е.А. Дыскиным с помощью рентгеноимпульсной съемки и тензометрии было установлено, что когда снаряд, летящий с высокой скоростью проникает в плотную среду, элементы этой среды резко отбрасываются ударной волной и снарядом вперед, радиально и назад. За снарядом образуется временная пульсирующая полость, величина которой в 30-40 раз превышает величину снаряда (превышение постоянной плотности является лишь 2-3 кратным).
Временная полость достигает максимальной величины через 0,002 сек и пульсирует с уменьшающейся амплитудой. Пульсация сопровождается чередованием волн положительного и отрицательного давления и существует в сотни раз больше времени, чем нахождение снаряда в тканях. Это чередование волн вызывает повреждение тканей на большом протяжении (в 5-10 больше диаметра снаряда), вплоть до переломов диафизов длинных трубчатых костей и разрывов магистральных сосудов, находящихся вне раневого канала. В результате абсорбции больших количеств энергий малым объемом тканей происходит размозжение последних. Из-за высокой скорости полета и малой устойчивости пуль и осколков передача энергии по ходу раневого канала происходит неравномерно, преимущественно в глубине раны, а при сквозных ранениях ближе к выходному отверстию. В момент пульсации полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов.
Энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда. Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям. Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении. Пули калибра 5,56мм., обладая небольшой устойчивостью и, попадая в ткани быстро изменяют свое положение. При этом увеличивается площадь соприкосновения пули с тканями и больше энергии передается на повреждение. Кроме этого, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит ее к деформации, разрушению и образованию массы мелких ранящих снарядов.
При ранении пулями с неустойчивым полетом время максимальной передачи энергии сокращается до минимума и возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается в течение нескольких миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов. Поэтому выявляется полное несоответствие размеров входного и выходного отверстий при сквозных ранениях со степенью повреждения тканей по ходу раневого канала. Это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении.
Таким образом, тяжесть ранения и степень повреждения тканей определяются не только калибром пули и ее первоначальной скоростью, а, прежде всего, количеством переданной энергии на повреждение и её трансформацией в тканях.
Особенности строения и патогенез огнестрельной раны
Ранящий снаряд, проникая в ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу его движения. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, т. к. образующийся дефект тканей заполнен тканевым (раневым) детритом. В последующем его размеры уменьшаются вследствие смешения и отека тканей. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности и эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. Все уклонения в направлении раневого канала, возникающие в момент ранения, являются первичными девиациями. Кроме указанного они зависят от свойств самого снаряда и от характера поражаемых тканей и органов. Наиболее тяжелые повреждения наблюдаются в тканях, содержащие много воды (мышцы и паренхиматозные органы). Легкое, напротив, подвергается менее обширной деструкции, благодаря незначительной плотности, в связи с чем, поглощается меньше энергии и возникает меньшая временная полость. Полые органы в равной степени повреждаются как прямым, так и боковым ударом. Из-за различной плотности тканей и их резистентности к "схлопыванию", а также при повреждениях костей образуются раневые каналы причудливой формы.
За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающие после ранения смещение тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией. Большое значения имеют ранние девиации, обусловленные физиологическим смещением анатомических образований (мышц, костей, легких, диафрагмы, петель кишок и т.д.) тотчас после ранения. Например, ранение бедра и голени в момент сгибания коленного сустава будет сопровождаться при разгибании конечности немедленным смещением отдельных отрезков раневого канала, образуя т.н. "шлюзовые" раневые каналы, являющиеся ни чем иным как замкнутыми полостями огнестрельной раны. Вторичные девиации раневого канала, возникающие в более поздние сроки, характеризуют развитие осложнений и в первую очередь - раневой инфекции.
Контуры раневого канала при слепых ранениях, при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно, имеют боле простое строение и выглядят в виде кратера.
Сложные контуры раны связаны с тем, что поврежденные ткани имеют неодинаковую жизнеспособность даже на одном уровне стенок раневого канала. Так Bozst различает три зоны раневого канала:
1-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.
Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.
2-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.
3-я зона - зона молекулярного сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и иннервации тканей. Во второй и третьей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей. Так как в третьей зоне ткани повреждаются неравномерно, то и некроз имеет очаговый характер.
Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием ранящих снарядов, образованием больших дефектов тканей в области раневого канала, сложностью строения его, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него, наличием омертвевших и омертвевающих тканей, инородными телами в раневом канале, микробным загрязнением, сочетанным повреждением различных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.
Классификация огнестрельных ран:
I. По характеру ранящих снарядов: 1. Пулевые. 2. Осколочные: а) Осколками неправильной формы; б) Стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и др.)
II. По характеру ранения: 1. Слепые. 2. Сквозные. 3. Касательные.
III. По отношению к полостям тела: 1. Проникающие. 2. Непроникающие.
IV. По количественной характеристике: 1. Одиночные. 2. Множественные.
V. По локализации: 1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей). 2. Сочетанные (2 анатомических областей и более).
VI. По отягощающим последствиям, сопровождающиеся: 1. Массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных сосудов); 2. Острой регионарной ишемией тканей; 3. Повреждением жизненно важных органов, анатомических структур; 4. Повреждением костей и суставов; 5. Травматическим шоком.
VII. По клиническому течению раневого процесса: 1. Осложненные. 2. Неосложненные.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Особенности огнестрельных ранений опорно-двигательного аппарата
Огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата, вызванные пулями или осколками, сопровождаются выраженной кровопотерей, обусловленной обширными повреждениями мягких тканей, костей и магистральных сосудов. Высокая энергия ранящего снаряда обусловливает переломы, носящие оскольчатый и мелкооскольчатый характер, нередко со вторичным повреждением костными отломками крупных сосудов. Минно-взрывные ранения часто сопровождаются не только непосредственным повреждением осколками, но и вторичным внедрением в ткани конечностей инородных тел (щепки, осколки стекла, обрывки ткани). Удаление на месте травмы инородных тел может вызвать дополнительное повреждение сосудов и увеличить кровопотерю. При огнестрельных повреждениях конечностей особое внимание необходимо обращать на характер повреждения — слепое или сквозное ранение. Это обусловлено тем, что выходное пулевое отверстие может быть расположено вдали от входного отверстия (на другом сегменте конечности). Неполноценная диагностика способна привести к недостаточно полной остановке кровотечения и усугубить общее состояние раненого при транспортировке.
Объем оказания помощи на догоспитальном этапе
Еще в период Великой Отечественной войны была сформулирована и использована на практике военно-медицинская доктрина о лечении огнестрельных ран. Она включает следующие положения: все огнестрельные раны являются первично инфицированными; единственно надежным методом предупреждения развития инфекции служит своевременная хирургическая обработка ран; большая часть пострадавших нуждается в ранней первичной хирургической обработке ран; хирургическая обработка, проведенная в первые часы после ранения, обеспечивает лучший прогноз. Эти положения доктрины являются неизменными и в настоящее время, однако методы их осуществления стали иными.
Медицинскими задачами оказания помощи на догоспитальном этапе являются: временная остановка кровотечения; иммобилизация конечности; восполнение кровопотери и обезболивание.
Временная остановка кровотечения
Временная остановка кровотечения достигается прижатием поврежденного сосуда в ране или на протяжении, наложением давящей повязки, наложением кровоостанавливающего жгута или зажима на сосуд с оставлением его в ране.
При венозном кровотечении, характеризующемся медленным истечением крови темно-вишневого цвета, показано наложение давящей асептической повязки. В случае глубокого повреждения мягких тканей необходима тугая тампонада раны с фиксацией тампона сверху давящей повязкой. Тампонада абсолютно противопоказана при ранах, расположенных в подмышечной и подколенной ямках, поскольку она может привести к резкой ишемии конечности.
При артериальном кровотечении, симптомом которого является пульсирующее истечение из раны крови ярко-красного цвета, показана определенная последовательность манипуляций, включающая: пережатие сосуда на протяжении, наложение жгута, наложение кровоостанавливающего зажима. Пальцевое прижатие сосуда на протяжении необходимо при ранениях в верхней трети плеча и бедра, т.е. в тех областях, где наложение кровоостанавливающего жгута невозможно. Пальцевое прижатие осуществляется вплоть до доставки пострадавшего в стационар. Наиболее эффективный метод временной остановки кровотечения — наложение кровоостанавливающего жгута. Эта манипуляция показана только при массивном артериальном кровотечении из сосудов конечности. Жгут накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране. Правила наложения жгута следующие: место наложения жгута обертывают мягким материалом (одеждой, салфетками, бинтом); жгут растягивают и делают 2—3 оборота вокруг конечности, концы жгута закрепляют цепочкой и крючком либо завязывают узлом; конечность должна быть перетянута до полной остановки кровотечения. Правильность наложения жгута определяется по отсутствию пульсации на периферических сосудах. Неправильное наложение жгута может привести к усилению венозного кровотечения. Категорически запрещается накладывать поверх жгута повязки. Время наложения жгута указывается в записке, прикрепляемой к одежде пострадавшего, и в сопроводительных документах. Жгут может находиться на нижней конечности не более 2 ч, а на верхней — не более 1,5 ч. В холодное время года эти сроки сокращаются на 30 мин.
Применение ленточного жгута несет опасность развития сдавления конечности с последующей ишемией тканей, поскольку невозможно определить силу давления жгута на мягкие ткани. Поэтому целесообразнее использовать пневматический или механический жгуты, позволяющие создать строго дозируемое давление, превышающее артериальное давление у конкретного пострадавшего не более чем на 10-20 мм рт.ст.
Транспортная иммобилизация
Иммобилизацию используют с целью обездвиживания части тела на период вывоза пострадавшего с места происшествия. Иммобилизацию поврежденной конечности следует производить не только при переломах костей, но и при обширных повреждениях мягких тканей, что является противошоковым мероприятием. К методам иммобилизации поврежденных конечностей относится применение табельных и пневматических шин. Основные правила наложения шин заключаются в следующем: необходимо обеспечить неподвижность не менее двух близлежащих суставов с приданием конечности функционально выгодного положения; шину моделируют по той части конечности, на которую ее накладывают; шину следует накладывать на мягкую прокладку (одежду) и фиксировать бинтами.
Неотложная помощь при различной локализации повреждений
Объем оказания неотложной помощи зависит от локализации повреждения.
Повреждение кисти. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки, возвышенное положение конечности. При отсутствии эффекта от этих мероприятий накладывают кровоостанавливающий жгут на предплечье или на кисть. При размозжении кисти — иммобилизация шиной.
Повреждение предплечья. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Позиционная остановка кровотечения путем сгибания предплечья в локтевом суставе (при локализации повреждения в нижней трети — средней трети сегмента). Жгут может быть наложен на предплечье. При повреждении предплечья в верхней трети и в области локтевого сустава показаны наложение давящих повязок и иммобилизация в шинах, захватывающих два сегмента конечности (предплечье и плечо). Кровоостанавливающий жгут накладывают на нижнюю треть плеча.
Повреждение плеча. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Пережатие сосудов на протяжении путем наложения шин. При продолжающемся кровотечении пальцевое пережатие магистральных сосудов области подмышечной впадины, а также использование с этой целью валиков из подручных материалов с фиксацией поврежденной конечности к грудной клетке.
Повреждение стопы. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. При размозжении стопы — иммобилизация шиной.
Повреждение голени. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки. Иммобилизация конечности шинами.
Повреждение бедра. Остановка кровотечения — наложение давящей асептической повязки или кровоостанавливающего жгута. Иммобилизация: а) фиксация к здоровой конечности; б) наложение шин; Ввиду значительной кровопотери при данном виде повреждения показана противошоковая терапия.
Повреждение костей таза. Отношение к оказанию первой помощи при огнестрельных повреждениях области таза должно строиться на основании того, что часто эта травма является комбинированной и сопровождается повреждением внутренних органов. Транспортировку пострадавшего необходимо осуществлять в положении на спине с валиком в подколенных областях.
Повреждение позвоночника. Диагностика повреждения позвоночника на догоспитальном этапе составляет сложную задачу, сопровождается дополнительной травматизацией и задерживает своевременную доставку пострадавшего в стационар. При локализации внешнего повреждения в проекции позвоночника и при низком артериальном давлении необходима иммобилизация положением (на спине, на жестких носилках).
Транспортировка пострадавших
Огнестрельная травма требует наиболее быстрой доставки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. От того, как быстро и насколько правильно будет оказана помощь, зависят течение и исход поражения.
При изолированном повреждении кисти необходима транспортировка пострадавшего в стационар, имеющий специализированное отделение хирургии кисти; при повреждениях других локализаций — доставка в многопрофильное лечебное учреждение, имеющее травматологическое отделение.
При наличии у раненого шока и выраженной кровопотери, обусловленной артериальным кровотечением, потребовавшим наложения кровоостанавливающего жгута, пострадавшего следует транспортировать непосредственно в операционный блок. Наличие шока и венозного кровотечения, остановленного давящей повязкой, является показанием к доставке раненого в реанимационное отделение.
Особенности огнестрельных переломов
1. Они всегда являются первично-открытыми;
2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.
3. При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.
4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых, множественных, переломов с большим дефектом костной ткани.
5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.
6. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.
7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:
а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения); б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома; в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболический характер).
8. Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.
На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы.
Местные факторы: · размеры раны мягких тканей; · количество нежизнеспособных тканей;
· степень микробного загрязнения; · степень повреждения костной ткани (характер линии излома); · степень нарушения кровоснабжения травмированной области;
Общие факторы: · шок и кровопотеря; · возраст; · тяжелые сопутствующие заболевания;
Необходимо помнить, что при открытых огнестрельных переломах повреждение мягких тканей обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В большинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех ранений конечностей.
Основные осложнения течения открытых огнестрельных повреждений - гнойно-некротические (до 60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, ложные суставы – до 35%).
В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени.
В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:
I. рана размером до 1,5 см;
II. рана размером от 2 до 9 см;
III. рана размером от 10 см и более;
IV. дефект кожных покровов на большом протяжении.
Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей:
А -повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).
Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей
(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)
| Локализация перелома | Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой, бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей | |||
| Вид перелома | Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др. (без смещения и со смещением отломков) | |||
| Характер повреждения (вид) раны кожи и подлежащих мягких тканей | I Точечные | II Средние | III Большие | IV Крайне тяжелые |
| А Б В | IA IБ IВ | IIА IIБ IIВ | IIIА IIIБ IIIВ | С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение магистральных артерий) |
При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после трвмы удовлетворительное.
Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже - ср.тяжести, как исключение - тяжелое.
Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения. что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое.
При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок.
Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждения имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.
Диагностика открытых огнестрельных переломов
Диагностика открытого перелома поводится на основании жалоб пациента, данных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования.
В диагностике открытого перелома выделяют следующие клинические признаки: · усиление боли при пальпации; · наличие раны с выступающими в нее костными отломками или наличие костных осколков в ране; · нарушение оси конечности или поврежденного сегмента; · патологическая подвижность в зоне перелома; · крепитация костных отломков; · анатомическое укорочение поврежденного сегнмента конечности.
Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция периферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата.
О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по капиллярному пульсу.
Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувство) и двигательной функции конечности.
Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны, степени разрушения и отслойки мягких тканей (см. классификацию ОП).
Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование. После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома можно сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз.
Лечение огнестрельных переломов
Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстановление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следующих задач:
1. предупреждение развития инфекции; 2. устранение смещения и создание условий для обездвижение отломков; 3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над переломом; 4. создание оптимальных условий для сращения хорошо вправленных отломков; 5. стремиться к более раннему восстановлению функции конечности.
На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия.
На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого при необходимости производить новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.
Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).
Основными задачами хирургической обработки ОП являются:
· очищение раны от инородных тел и загрязнения; · удаление свободно лежащих костных отломков; · иссечение нежизнеспособных тканей; · закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. (Этот пункт относится только к огнестрельным повреждениям головы и шеи).
Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.
ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.
Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть: · травматический шок; · массивная кровопотеря; · повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.
ПХО включает следующие этапы: · механическая очистка раны; · промывание костной раны; · рассечение краев кожной раны; · иссечение мертвых тканей; · фиксация костных отломков; · гемостаз; · дренирование; · ушивание раны.
Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механическая очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных загрязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поролоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием, ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной.
Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с использованием вакуумотсоса. Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует более четкому выявлению нежизнеспособных тканей.
Следующим этапом - там, где это возможно по анатомическим условиям - осуществляется внутрикостное промывание по методике Сызганова-Ткаченко 1,5-2 л раствора антисептиков. На проксимальный отдел конечности накладывается артериальный жгут. В дистальные метафизы костей вводятся иглы Кассирского, через которые осуществляется введение растворов антибиотиков на физиологическом растворе или на 0,25% растворе новокаина. Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и места перелома.
При ревизии раны необходимо удалить все инородные тела, так как они могут явиться причиной позднего инфекционного процесса. Одним из основных этапов операции является иссечение и удаление явно нежизнеспособных тканей. Кожу иссекают только явно нежизнеспособную, избегая образования больших дефектов, создающих проблемы при закрытии раны. Подкожно-жировую клетчатку иссекают широко, а на отслоенных кожных лоскутах ее удаляют полностью, т.к. в противном случае она некротизируется, а вместе с нею гибнет и кожный лоскут. Апоневроз и фасции не только иссекают в области раны, но и Z-образно рассекают на значительном расстоянии для предупреждения сдавления подлежащих мышц постравматическим отеком. Мышца иссекают только нежизнеспособные. Такие мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и обычной окраски, при рассечении не кровоточит, при механическом раздражении не сокращаются. Большое значение для заживления открытого огнестрельного перелома и последующей функции конечности играет обработка костной раны, особенно в случаях оскольчатых переломов. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения. Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его. Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпелем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно удаляют. Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена выполнением остеосинтеза или другими способами фиксации отломков.
Первичный погружной остеосинтез применяют тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах). При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.
Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях огнестрельных переломов в настоящее время является внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.
Поврежденные артерии среднего и мелкого калибра лигируются. При повреждениях магистральных артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосудистая пластика. В случае сочетания ОП с повреждением нерва края последнего сшивают, накладывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых ОП с загрязненными, размозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться. Поврежденные сухожилия при ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться. При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы.
Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны.
ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.
Показания к наложению первичного шва: - при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении; - при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство; - при возможности ушить рану без натяжения ее краев; - при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.
В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.
Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до начала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного средства в крови. Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической обработки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.
При некоторых огнестрельных ранениях показания к операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений):
1. сквозные пулевые ранения без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, при отсутствии кровотечения; 2. пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса; 3. поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке; 4. множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых угрожает жизни пострадавшего; 5. не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда ПХО является основным противошоковым мероприятием. 6. Операция противопоказана больным в агональном состоянии.
Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента
