РефератРеферат Злокачественная артериальная гипертензия 2
Работа добавлена на сайт bukvasha.net: 2015-10-28
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
Гипероглавление:
Злокачественная артериальная гипертензия /ЗАГ/
Раповец В.А.
Центральная поликлиника
Историческая справка.
Таблица 1. Основные правила техники измерения АД.
Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы.
Измерение АД производят в спокойных условиях после не менее чем 5-минутного отдыха пациента.
В течение 1 часа перед измерением АД пациент не должен курить и употреблять кофе.
Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание - медленным (2 мм. Hg в 1 сек. ).
У пожилых больных и больных сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя и лежа.
2. Факторы, влияющие на уровень АД.
Таблица 2.1. Технические факторы, влияющие на уровень АД.
Фактор
САД, мм рт ст
ДАД, мм рт ст
В положении лежа против сидя
↑3
↓2-5
Положение руки (на каждые 10 см отклонения от уровня сердца)
Выше ↓8 Ниже ↑8
Выше ↓8 Ниже ↑8
Рука без поддержки
↑2
↑2
Спина без поддержки
↑8
↑6-10
Перекрещенные ноги
↑
↑
Маленькая манжетка
↓8
↑8
Манжетка поверх одежды
↑50
↑50
Быстрый спуск воздуха
↓
↑
Повторная инфляция воздуха
↑30-14
↑20-10
Окружающий шум
↓
↑
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p)
Таблица 2.2. Пациент-зависимые факторы, влияющие на уровень АД
Фактор
САД, мм рт ст
ДАД, мм рт ст
Разговор
↑17
↑13
↑11
↑8
После физ. нагрузки (1 час)
↓5-11
↓4-8
Растяжение кишечника или м. пузыря
↑27
↑22
Спазмы кишечника или сфинктеров
↑18
↑14
Высокий сердечный выброс
↓до 10
Кофе (2 часа после)
↑10
↑7
Аускультативный провал
↑40
↑40
Парализованная рука
↑2
↑5
Курение
↑10
↑8
Слабые тоны Короткова
↓
↑
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p ).
Таблица 2.3. Субъективные факторы, влияющие на уровень АД.
Фактор
Эффект ожидания
Округление до ближайших 5-10 мм рт ст
Округление до ближайших 5-10 мм рт ст
Ухудшение слуха
занижение
завышение
Лимит времени
занижение
завышение
Таблица 3. Типичные oшибки при измерении АД.
1.Использование маленькой манжетки .
2.Измерение АД без предварительного
отдыха .
3.Быстрое выпускание воздуха из манжетки .
4.Измерение АД на одной руке .
5.Аускультация до пальпаторного измерения АД.
6/Измерили и забыли.
Патогенез.
Величина АД зависит от соотношения прессорных и депрессорных систем. К прессорным системам относятся:
симпатико–адреналовая система (САС);
РААС ;
система антидиуретического гормона (АДГ);
система прессорных простагландинов (тромбоксан А2, ПГ F2a),
система эндотелинов.
К депрессорным системам относятся:
барорецепторы синокаротидной зоны аорты,
калликреин – кининовая система,
система депрессорных простагландинов (ПГ А, ПГ Д, ПГ Е2, простациклин I2),
предсердный натрийуретический фактор,
эндотелий- расслабляющий фактор (ЭРФ)- NO.
Клиника ЗАГ.
У всех больных ЗАГ необходимо провести следующие исследования:
Измерение окружности талии, бедер, взвешивание .
Аускультацию в нескольких положениях и по ходу сосудов.
Общеклинический анализ крови .
Анализ мочи общий.
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка - свидетельство длительного течения АГ)
Осмотр глазного дна.
УЗИ магистральных сосудов.
УЗИ щитовидной железы.
Если скрининг выявил отклонения, то для установления специфических диагнозов, необходимы следующие обследования:
УЗИ почек (поражение паренхимы почки);
определение ренина плазмы и уровня альдостерона в крови и моче (первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона);
тест с дексаметазоном, УЗИ надпочечников (синдром Кушинга);
сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты (феохромоцитома);
Лечение.
Принципы немедикаментозного лечения.
Нормализация массы тела
Ограничение употребления алкоголя
Повышение физической активности
Ограничение потребления соли
Адекватное потребление K, Mg, Ca
Прекращение курения
Ограничение употребления животных жиров
Медикаментозное лечение.
modulation in heart failure. ACE inhibition and beyond .Eur Heart J 1995,16. Suppl. 73-78 ).
К основным группам лекарственных средств, применяемых при лечении ЗАГ относятся:
1. Диуретики.
2. ИАПФ.
3. Антагонисты кальциевых каналов -АКК.
4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .
5.Блокаторы ренин-ангиотензин рецепторов- БРА.
6.Альфа-адреноблокаторы.
( 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ).
АГП препараты различных классов могут комбинироваться, если:
1- имеют различные и дополняюшие друг друга механизмы действия,
2- эффект комбинации препаратов выше эффективности любого ее компонента,
3- комбинация имеет благоприятный профиль переносимости,
4 -дополнительные механизмы действия компонентов минимизируют их индивидуальные побочные эффекты,
Следующие комбинации препаратов доказали свою эффективность и хорошую переносимость :
1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;
2/ диуретик, антагонист кальция, ИАПФ;
3/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция,
4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, ИАПФ.
Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:
1/Диуретики + бета-блокаторы + антагонисты кальция: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении.
При отсутствии адекватного эффекта снижения АД в терапию обязательно включают нижеследующие АГП.
Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мг утром, эффективен также в урологии при ДГПЖ.
Валсартан
Противопоказания:
Гиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст; артериальная гипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.
Побочные действия:
Способ применения и дозы:
Особые указания:
Взаимодействие:
Телмисартан
Кандесартан.
Ирбесартан.
Моксонидин.
Недавнее открытие АПФ- 2 показало , что этот фермент не чувствителен к лекарствам _ ИАПФ.
Диспансерное наблюдение
Литература:
1.Alderman MH, Budner N, Cohen H, et al.: Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension ll: 71-75, 1988. .
2.Brown MJ, Haydock S: Pathoaetiology, epidemiology and diagnosis of hypertension. Drugs 2000, 59 (suppl 2):1-12.
4.Donald G. Vidt. Resistant Hypertension. Oparil-Weber. Hypertension.1997.
5. Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p.
7.Hany S.Y. Anton, M.D., and Michael C. Smith, M.D. Resistant Hypertension.
8.Henry R. Black, MD. Management of patients with refractory hypertension. Hypertension Primer. Second Edition. 1998.
13.Kearney P.M. et al . Global burden of hypertension , analysis of worldwide data. Lancet 2002, 360.1903-13 ).
14.Maggioni et al. Am Heart J 2005,149.548-557.
18. Гиляровский С.Р. ,Кузьмина И.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 .
19.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. - М.: МЦ УДП РФ, 1997. - С. 293-302.
Раповец В.А.
г.Минск
Злокачественная артериальная гипертензия /ЗАГ/
Раповец В.А.
Центральная поликлиника
Артериальная гипертензия (АГ) - длительное повышение артериального давления (АД) более чем 140/90 мм рт. ст. – одно из наиболее частых хронических заболеваний, легко распознаваемое и поддающееся эффективному лечению. В то же время, АГ – величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, определяющая структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. От АГ страдает около 40% взрослого населения России ( Шальнова С.А. с соавт.) .Уже в возрасте 40-49 лет распространенность АГ составляет 33% у мужчин и 23 % у женщин (Kearney P.M. et al .).
Под ЗАГ (первичной, вторичной) понимают повышение артериального давления свыше 220 / 130 мм. рт. ст. в сочетании с ретинопатией 3 – 4 ст. по Кейту и фибриноидным артериолонекрозом, выявляемым при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным, учитывая травматичность и неполное соответствие между морфологическими изменениями в почках, сетчатке, головном мозге. Для исключения ложных показаний необходимо соблюдать правила измерения АД, Суточные колебания АД контролируют методом СМАД.
Историческая справка.
Синдром ЗАГ был впервые описан Volhard F. и Fahr T. в 1914 г. как тяжелая и быстро прогрессирующая АГ. Результаты первого крупного исследования по оценке естественного течения ЗАГ были опубликованы в 1939 г., то есть еще до начала широкого применения антигипертензивных препаратов ( АГП ) .Было установлено , что в случае нелеченной ЗАГ смертность в течение одного года достигала 79 % , а медиана продолжительности жизни составляла всего 11 месяцев ( Гиляровский С.Р. ,Кузьмина И.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 ).
Таблица 1. Основные правила техники измерения АД. |
1. | Для измерения АД следует использовать откалиброванные приборы. | 2. | Измерение АД производят в спокойных условиях после не менее чем 5-минутного отдыха пациента. | 3. | В течение 1 часа перед измерением АД пациент не должен курить и употреблять кофе. | 4. | Размер манжетки тонометра должен соответствовать окружности плеча: охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. | 5. | Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча должен проходить палец. | 6. | Середина манжетки должна находиться на уровне 4-го межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. | 7. | Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок. | 8. | Нагнетание воздуха в манжетку должно быть быстрым, выпускание - медленным (2 мм. Hg в 1 сек. ). | 9… | Измерения АД выполняют не менее 2 раз с интервалом 2 мин. .При различии более 5 мм. Hg или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают среднее значение двух (или трех) измерений. | 10. | При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровня АД при измерении на разных руках может составлять более 10 мм. Hg. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД. | 11. | У пожилых больных и больных сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя и лежа. | |
2. Факторы, влияющие на уровень АД.
Таблица 2.1. Технические факторы, влияющие на уровень АД. |
Фактор | САД, мм рт ст | ДАД, мм рт ст | В положении лежа против сидя | ↑3 | ↓2-5 | Положение руки (на каждые 10 см отклонения от уровня сердца) | Выше ↓8
Ниже ↑8 | Выше ↓8
Ниже ↑8 | Рука без поддержки | ↑2 | ↑2 | Спина без поддержки | ↑8 | ↑6-10 | Перекрещенные ноги | ↑ | ↑ | Маленькая манжетка | ↓8 | ↑8 | Манжетка поверх одежды | ↑50 | ↑50 | Быстрый спуск воздуха | ↓ | ↑ | Повторная инфляция воздуха | ↑30-14 | ↑20-10 | Окружающий шум | ↓ | ↑ |
|
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p)
Таблица 2.2. Пациент-зависимые факторы, влияющие на уровень АД |
|
Фактор | САД, мм рт ст | ДАД, мм рт ст | Разговор | ↑17 | ↑13 | Холод | ↑11 | ↑8 | После физ. нагрузки (1 час) | ↓5-11 | ↓4-8 | Растяжение кишечника или м. пузыря | ↑27 | ↑22 | Спазмы кишечника или сфинктеров | ↑18 | ↑14 | Высокий сердечный выброс | - | ↓до 10 | Кофе (2 часа после) | ↑10 | ↑7 | Аускультативный провал | ↑40 | ↑40 | Парализованная рука | ↑2 | ↑5 | Курение | ↑10 | ↑8 | Слабые тоны Короткова | ↓ | ↑ |
|
(Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p ).
Таблица 2.3. Субъективные факторы, влияющие на уровень АД.
|
Фактор | САД | ДАД | Эффект ожидания | Округление до ближайших 5-10 мм рт ст | Округление до ближайших 5-10 мм рт ст | Ухудшение слуха | занижение | завышение | Лимит времени | занижение | завышение |
|
Таблица 3. Типичные oшибки при измерении АД. |
1.Использование маленькой манжетки . 2.Измерение АД без предварительного отдыха . 3.Быстрое выпускание воздуха из манжетки . 4.Измерение АД на одной руке . 5.Аускультация до пальпаторного измерения АД. 6/Измерили и забыли. |
|
Для данной формы АГ характерно быстрое прогрессирование, причем АД с самого начала заболевания стойко повышено в течение суток, не подвергается циркадным колебаниям и часто имеет тенденцию к дальнейшему повышению АД. Очень рано развиваются органические изменения, свойственные конечным стадиям артериальной гипертензии ,таким как тяжелая нейроретинопатия, артериолосклероз и артериолонекроз в почках и других органах, сердечная недостаточность (ХСН, отек легких ) , нарушения мозгового кровообращения, ХПН .
До появления эффективных антигипертензивных препаратов (АГП) у 25% больных длительность жизни после появления первых симптомов составляла около года и только у 1% - более 5 лет. Интенсивное лечение, в том числе использование гемодиализа, привело к увеличению выживаемости в течение года до 90% и 5-летней выживаемости до 80%. Основной причиной смерти среди данной категории пациентов является инсульт. Если больной выживает в течение более 5 лет, то смертность связана с ишемической болезнью сердца.
Из всех случаев ЗАГ 98% занимает симптоматическая АГ. В том числе 40 % приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30 % - реноваскулярной АГ, 12 % составляют больные с первичным альдостеронизмом, 10 % - с паренхиматозными болезнями почек, 6 % - опухоли почек, склеродермия и др. На эссенциальную АГ приходится всего 2%. Особенно часто ЗАГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами.
Следует иметь в виду, что артериальная гипертензия , протекавшая доброкачественно, может на определенном этапе принять злокачественное течение. Одной из возможных причин этого явления считают нерегулярное и неадекватное лечение. Особое значение придают активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) . Кроме того, оказывают влияние иммунологические изменения, внутрисосудистая коагуляция крови, курение, прием гормональных контрацептивов. По данным C. Isles ЗАГ у курильщиков встречается в 5 раз чаще, чем у некурящих. К. Lim и соавт. констатируют, что 32% женщин детородного возраста, у которых развивалась ЗАГ , принимали оральные контрацептивы.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, ХСН, ГЛЖ, нарушениями ритма сердца со склонностью к фибрилляции желудочков, снижением зрения, неврологическими симптомами со стороны ЦНС, нарушениями реологических свойств крови, вплоть до развития ДВС синдрома, гемолитической анемии, похудания.
Патогенез.
Величина АД зависит от соотношения прессорных и депрессорных систем. К прессорным системам относятся:
симпатико–адреналовая система (САС);
РААС ;
система антидиуретического гормона (АДГ);
система прессорных простагландинов (тромбоксан А2, ПГ F2a),
система эндотелинов.
К депрессорным системам относятся:
барорецепторы синокаротидной зоны аорты,
калликреин – кининовая система,
система депрессорных простагландинов (ПГ А, ПГ Д, ПГ Е2, простациклин I2),
предсердный натрийуретический фактор,
эндотелий- расслабляющий фактор (ЭРФ)- NO.
При ЗАГ происходит нарушение оптимального взаимодействия прессорных и депрессорных систем, с преобладанием первой. Это приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, повреждению эндотелия, пролиферации интимы сосудов. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большему повышению АД.
Клиника ЗАГ.
Клинические проявления могут практически отсутствовать, однако чаще заболевание характеризуется быстрым (в течение нескольких дней) развитием и прогрессированием. У 2/3 больных наблюдаются головные боли и нарушение зрения, которые обычно появляются внезапно. Головные боли более интенсивны по утрам. Они часто проявляются тошнотой, рвотой, приступами судорог, расстройствами сознания (возбуждение, а затем угнетение сознания вплоть до комы).
Диагностика ЗАГ основана на анамнестических данных, объективном и инструментальном обследованиях. Как правило, у большинства больных симптомы отсутствуют. Пароксизмы головной боли, потливость, тахикардия свидетельствуют в пользу феохромоцитомы. Заболевание почек или травма живота в анамнезе могут быть причинами ренальной гипертензии. Важным является уточнение в анамнезе приема оральных контрацептивов или глюкокортикоидов. При физикальном обследовании обращает на себя внимание кушингоидная внешность, увеличение щитовидной железы, абдоминальный шум при аускультации сосудов , указывающий на стеноз почечной артерии, малый пульс на бедренных артериях при коарктации аорты.
У всех больных ЗАГ необходимо провести следующие исследования:
Измерение окружности талии, бедер, взвешивание .
Аускультацию в нескольких положениях и по ходу сосудов.
Измерение АД на обеих руках, ногах (для оценки коарктации аорты). Суточный мониторинг имеет преимущества диагностики перед одноразовым измерением АД.
Общеклинический анализ крови .
Биохимический анализ крови (определение концентрации глюкозы, холестерина, триглицеридов, кальция, калия, креатинина, мочевины), калий сыворотки определяют вне приема диуретиков (гипокалиемия подозрительна на гиперальдостеронизм или стенозе почечной артерии).
Анализ мочи общий.
ЭКГ (гипертрофия левого желудочка - свидетельство длительного течения АГ)
Осмотр глазного дна.
УЗИ магистральных сосудов.
УЗИ щитовидной железы.
Если скрининг выявил отклонения, то для установления специфических диагнозов, необходимы следующие обследования:
УЗИ почек (поражение паренхимы почки);
цифровая вычислительная ангиография, внутривенная пиелография, почечная ангиография, определение активности ренина в плазме крови, взятой из почечной вены (стеноз почечной артерии);
определение ренина плазмы и уровня альдостерона в крови и моче (первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона);
тест с дексаметазоном, УЗИ надпочечников (синдром Кушинга);
сбор суточной мочи для определения концентрации катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты (феохромоцитома);
эхокардиография, аортография, рентгенограмма грудной клетки (узуры ребер на дистальной части дуги аорты указывают на коарктацию аорты) .
Лечение.
Целью антигипертензивного лечения являются снижение артериального давления до целевого уровня для разных групп больных (гипотензивная терапия в узком смысле слова), предотвращение [либо отсрочка] возникновения сердечно-сосудистых осложнений, таких как инсульт, гипертрофия ЛЖ, ИБС (включая ОИМ и ХСН), снижение смертности и улучшение качества жизни больных. Это достигается благодаря комплексному подходу к лечению, включающему немедикаментозные, медикаментозные, хирургические и детоксикационные методы.
Принципы немедикаментозного лечения.
Нормализация массы тела
Ограничение употребления алкоголя
Повышение физической активности
Ограничение потребления соли
Адекватное потребление K, Mg, Ca
Прекращение курения
Ограничение употребления животных жиров
Медикаментозное лечение.
Принцип 1. Учитывая сложный характер развития ЗАГ , в большинстве случаев необходимо проводить комбинированную терапию, включающую лекарственные средства, воздействующие на различные звенья ее патогенеза ( Milani R.V. Reaching for Aggressive Blood Pressure Goals. Role of Angiotensin Receptor Blockade in Combination Therapy. Am J Manage Care 2005,11. S 220-S 227 ).
Второе . Применение препаратов нескольких классов уменьшает риск осложнений АГ ( The ALLHAT officers and coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT ). JAMA 2002,288.2981- 2997 ) .
Третье. При назначении одного АГП могут включаться компенсаторные контррегуляторные механизмы Так , назначение тиазидных диуретиков может стимулировать секрецию ренина, а повышение активности РААС уже ослабляет антигипертензивную функцию диуретиков ( Quan A.,Chavanu K., Merkel J. A Review of the Efficacy of Fixed-Dose Combinations Olmesartan Medoxomil-Hydrochlorthiazide and Amlodipine Besylate-Benazepril in Factorial Design Studies. Am J Cardiovasc Drugs 2006,6 (Issue2).103-113 ).
При назначении ИАПФ возрастает секреция альдостерона что приводит к задержке натрия и воды активации САС повышению ОПСС Добавление к лечению спиронолактона нивелировало неблагоприятные нейрогуморальные изменения ИАПФ ( Remme W.J. Neurohormonal
modulation in heart failure. ACE inhibition and beyond .Eur Heart J 1995,16. Suppl. 73-78 ).
К основным группам лекарственных средств, применяемых при лечении ЗАГ относятся:
1. Диуретики.
2. ИАПФ.
3. Антагонисты кальциевых каналов -АКК.
4. Бета-адреноблокаторы – БАБ .
5.Блокаторы ренин-ангиотензин рецепторов- БРА.
6.Альфа-адреноблокаторы.
( 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187 ).
При проведении индивидуальной фармакотерапии необходимо учитывать величину и характер повышения систолического и диастолического АД, частоту сердечного ритма, состояние центральной гемодинамики, функции почек, конституцию больного, характер и длительность проводимой лекарственной терапии и, конечно, сопутствующие заболевания.
На первом этапе АД снижают не более чем на 25 % от исходного уровня. Затем, если позволяет состояние больного и отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, почечной недостаточности – снижают до целевого уровня.
Больные ЗАГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах, главным образом, - в мозге и почках. Поэтому неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям. Для уменьшения АД при данной патологии оказывается неэффективным применение одно- и двухкомпонентной схем лечения. Поэтому сразу используют комбинации из трех или четырех групп препаратов
АГП препараты различных классов могут комбинироваться, если:
1- имеют различные и дополняюшие друг друга механизмы действия,
2- эффект комбинации препаратов выше эффективности любого ее компонента,
3- комбинация имеет благоприятный профиль переносимости,
4 -дополнительные механизмы действия компонентов минимизируют их индивидуальные побочные эффекты,
Следующие комбинации препаратов доказали свою эффективность и хорошую переносимость :
1/ диуретик, b- адреноблокатор, иАПФ;
2/ диуретик, антагонист кальция, ИАПФ;
3/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция,
4/ b- адреноблокатор, диуретик, антагонист кальция, ИАПФ.
Рассмотрим потенциально значимые тройные лекарственные комбинации:
1/Диуретики + бета-блокаторы + антагонисты кальция: очень мощная комбинация, которая может применяться при лечении.
2/Диуретики + антагонисты кальция + ингибиторы АПФ: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных с гипертонией и сахарным диабетом, у которых имеется ИСГ либо ЗАГ.
3/Антагонисты AT1-рецепторов + антагонисты кальция + диуретики: эта тройная комбинация может помочь достичь целевых уровней АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных ЗАГ, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.
4/Ингибиторы АПФ + антагонисты альфа-адренорецепторов + агонисты имидазолиновых рецепторов: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных ЗАГ и сахарным диабетом, а также больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии противопоказаний или плохой переносимости альфа-блокаторов.
4/Ингибиторы АПФ + антагонисты кальция + бета-блокаторы: потенциально благоприятная комбинация при лечении больных АГ и ИБС.
Специфичность лечения ЗАГ обусловлена поражением органов – мишеней. В связи с этим проводится коррекция коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.
Необходимо учитывать взаимодействие АГП с лекарствами из других групп. Анализ данных литературы, касающихся результатов рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствует о значительном ослаблении вазодилатирующего, натрийуретического и кардиопротективного эффектов ИАПФ при совместном назначении с неселективными НПВС - индометацином и аспирином у больных АГ, ХСН и ОИМ за счет подавления ЦОГ-1 ( Савенков Н.П ., Бродская С.А ., Иванов С.Н . Влияние НПВС на антигипертензивный эффект ИАПФ РМЖ. 2003. 19 , 1056 - 1059 ) . Терапия НПВС повышает АД в среднем на 5 мм Hg , преимущественно ДАД. Это может наблюдаться даже у нормотоников за счет механизма подавления системного и локального внутрипочечного синтеза простагландинов . В некоторых исследованиях показано ослабление благоприятных эффектов ИАПФ при совместном назначении с селективными ингибиторами ЦОГ-2. НПВС также нивелируют эффективность БАБ и диуретиков, за счет подавления простагландин- зависимых реакций. Сочетание НПВС и АКК нейтральное Препарат кетопрофен наиболее рациональный в применении у больных АГ.
20% больных АГ в Европе резистентны к лечению ИАПФ, а также большинство афроамериканцев. Кроме того, у последних наблюдается высокая плотность в-адренорецепторов, выше тест на чувствительность к 200 ммоль поваренной соли в сутки ( 36 % ), чем у лиц европеоидной расы ( 29 % ) , по данным Weinberger M.H. ( Кардиология. 2010. 9.стр.91- 98 ).
При отсутствии адекватного эффекта снижения АД в терапию обязательно включают нижеследующие АГП.
Лерканидипин ( ЛЕРКАМЕН , BERLIN-CHEMIE AG/MENARINI GROUP )
Блокатор медленных кальциевых каналов, производное дигидропиридинового ряда. Ингибирует трансмембранный ток кальция в кардиомиоциты и клетки гладкой мускулатуры. Механизм гипотензивного эффекта обусловлен прямым релаксирующим действием на гладкие мышцы сосудов, в результате этого снижается ОПСС. Обладает пролонгированным антигипертензивным действием. Благодаря высокой селективности отрицательное инотропное действие отсутствует.Длительность терапевтического действия составляет 24 часа. После приема внутрь в дозе 10-20 мг полностью всасывается. Cmax в плазме крови обнаруживается через 1.5-3 ч и составляет 3.3 нг/мл и 7.66 нг/мл соответственно Распределение из плазмы крови в ткани и органы происходит быстро. Связывание с белками плазмы крови превышает 98%. Кумуляции при повторном приеме не наблюдается Средний T1/2 составляет 8-10 часов Назначают по 10 мг 1 раз/сут не менее чем за 15 минут до еды, предпочтительно утром. В зависимости от достигнутого терапевтического эффекта доза может быть увеличена до 20 мг. Терапевтическую дозу подбирают постепенно, при необходимости, увеличение дозы до 20 мг осуществляется через 2 недели после начала приема препарата. Таблетку предпочтительно глотать целиком, запивая достаточным количеством воды.
Особую осторожность следует проявлять, когда Леркамен применяется при лечении больных с синдромом слабости синусового узла (если не имплантирован кардиостимулятор). Хотя гемодинамически контролируемые исследования не выявили ухудшения желудочковой функции, осторожность требуется также при лечении больных с дисфункцией левого желудочка сердца. Количество лактозы в одной таблетке (30 мг), вероятно, слишком мало, чтобы вызвать значительные симптомы у пациентов с лактозной непереносимостью. Хотя фармакокинетические данные и клинический опыт свидетельствуют о том, что корректировка при выборе суточной дозы не требуется, следует быть особенно осторожным, когда препарат назначается лицам преклонного возраста. Лерканидипин может назначаться больным с почечной и печеночной дисфункцией легкой и умеренной тяжести, но нужно проявлять осторожность в случае, когда таким больным суточная доза повышается до 20 мг. Леркамен не рекомендуется назначать пациентам с тяжелой дисфункцией печени и почек (клиренс креатинина < 10 мл/мин). Клинический опыт в отношении лерканидипина показывает, что ухудшение способности управлять транспортным средством или обслуживать машины маловероятно. Однако следует быть осторожным, так как могут возникать головокружение, астения, утомляемость и в единичных случаях – сонливость. Лекарнидипин не влияет на уровень сахара и липидов в сыворотке.
Доксазосин /а-адреноблокатор/ - принимают 2-4 мг утром, эффективен также в урологии при ДГПЖ.
Эпросартан Эпросартан отличается от других блокаторов ангиотензиновых рецепторов уникальной химической структурой – он не содержит бифениловую и тетразольную группу, что, по–видимому, и объясняет некоторые его необычные фармакодинамические свойства. Эпросартан представляет собой селективный блокатор ангиотензиновых рецепторов1 типа. В клинических исследованиях эпросартан в дозе 400 мг в сутки предотвращал повышение АД, стимуляцию секреции альдостерона и уменьшение почечного кровотока, развивавшиеся у здоровых добровольцев после введения ангиотензина II в дозе до 10 нг/кг/мин ( Price D.A.,De’Olivera J.M., Fisher N.D., Hollenberg N.K. Renal hemodynamic response to an angiotensin II antagonist, eprosartan, in healthy men. Hypertension,1997, 30:240–246 ) .Эффект монотерапии 65%.
Лечение эпросартаном вызывает значительное улучшение в отношении жесткости артериальной стенки у пациентов с умеренной и средней тяжести АГ и более эффективно, чем применение эналаприла в снижении индекса аугментации (ИА), систолического и диастолического артериального давления ( Arterial Stiffness: Impact of the Treatment with Eprosartan or Enalapril in Mild to Moderate Hypertensive Patients With Similar Peripheral Blood Pressure . Abstract PO-132 ).
В исследовании MOSES ( Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al; MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005, 36(6):1218–26 ) через 2,5 года сердечно- сосудистые события развивались значительно реже у пациентов , леченных эпросартаном, чем у принимавших нитрендипин. Так, в группе теветена на 21 % уменьшилась частота возникновения общей смертности , кардиоваскулярных и цереброваскулярных событий , на 25% снизилась частота повторных фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий.
Результаты проведенных исследований позволяют очертить круг клинических ситуаций, при которых применение эпросартана представляется целесообразным:
1) стартовая терапия артериальной гипертензии любой степени тяжести у больных любого возраста; 2) систолическая артериальная гипертензия, в том числе у больных пожилого и старческого возраста; 3) артериальная гипертензия, резистентная к терапии другими лекарственными средствами; 4) артериальная гипертензия с развитием побочных эффектов от терапии другими лекарственными средствами (в частности, при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, после инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии в случае появления кашля или развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ); 5) артериальная гипертензия у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
Валсартан
Эффективность валсартана при АГ, его хорошая переносимость и безопасность при длительном применении полностью подтверждены. Установлено, что терапевтическая доза препарата при регулярном однократном приеме обеспечивает коррекцию систолического и диастолического АД более чем у 70% больных. Эффект монотерапии 65%.
При необходимости усиления гипотензивного эффекта рекомендуют назначать валсартан в комбинации с гидрохлортиазидом или другим мочегонным препаратом, лишенным калийсберегающего эффекта. Эффективность такой комбинации была документирована в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании. При использовании валсартана в комбинации с гидрохлортиазидом в дозе 12,5 мг/сут для коррекции АГ, рефрактерной к монотерапии валсартаном, удовлетворительного снижения АД удавалось добиться у 51% больных.
Плохой отдаленный прогноз при АГ связан с патологическими структурными и морфологическими изменениями миокарда и развитием интерстициального фиброза вследствие патологического ремоделирования левого желудочка.
В 1997 г. на Международном симпозиуме по АГ были представлены результаты оценки влияния валсартана в дозе 160 мг/сут на гипертрофию миокарда левого желудочка у ранее нелеченных больных АГ. За 8 мес лечения в двойном слепом исследовании были получены данные, свидетельствующие о достоверности регрессии гипертрофии с уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки.
Показано также, что валсартан является перспективным средством для лечения ХСН, независимо от ее генеза. Недавно были завершены масштабные международные исследования, посвященные влиянию валсартана на общую смертность и развитие осложнений у больных ХСН (Val-HeFT) и пациентов с острым инфарктом миокарда (VALIANT).
В исследовании VIVALDI валсартан уменьшал протеинурию у больных СД. Диован уменьшал частоту новых случаев фибрилляции предсердий на 37 % , улучшая геометрию левого предсердия (Maggioni et al. ) .
Среди пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска , использование валсартана в течeние 5 лет, вместе с модификацией образа жизни, ведет к сопутствующему снижению случаев возникновения диабета на 14% ( http://www. Ncbi .nlm. nih. gov/ pubmed/ 20228403 ). В исследовании KYOTO HEART в Японии валсартан в дозе 160 мг/сутки на протяжении 48 месяцев у больных АГ эффективно снижал частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании VALUE ( Julius S.,KieldsenS.E.,Weber M. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine-based. VALUE, a randomized trial . Lancet 2004,363.2022-2031 ) , которое включало более чем 15000 пациентов с АГ и высоким сердечно сосудистым риском , через 5 лечения валсартаном достоверно уменьшились случаи ИМ, риски развития ХСН. В трайле JUKEI HEART ( Mochzuki S. et al.) у более чем 3000 больных АГ японской популяции диован снижал АД со 139/ 81 Hg до 132 /78 Hg , после трех лет лечения снижал сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность на 39% , риск первичного и повторного инсульта на 40%, госпитализацию по поводу ХСН на 47%. Диован на 57% эффективнее снижал среднесуточное систолическое АД по сравнению с эналаприлом ( Hermida, et al. ) и на 25% по сравнению с лозартаном (Fogart еt al. )
Лозартан (Losartan) ( КОЗААР, MSD; сентор, Gedeon Rihter ; лориста , KRKA)
Фармакологическое действие: Гипотензивный препарат, является специфическим блокатором ангиотензин II (тип AT1) рецепторов. Не подавляет киназу II - фермент, разрушающий брадикинин. Снижает ОПСС, концентрацию в крови норэпинефрина и альдостерона, АД, давление в "малом" круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН. После однократного приема гипотензивное действие (уменьшается систолическое и диастолическое АД) достигает максимума через 6 ч, затем в течение 24 ч постепенно снижается. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3-6 нед после начала приема препарата. Эффект монотерапии 55 %.
Противопоказания:
Гиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст; артериальная гипотензия, гиперкалиемия, дегидратация.
Побочные действия:
Со стороны нервной системы и органов чувств: 1% и более - головокружение, астения, повышенная утомляемость, головная боль, бессонница; менее 1% - беспокойство, нарушения сна, сонливость, расстройства памяти, периферические невропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор, атаксия, депрессия, потеря сознания, звон в ушах, нарушение вкуса, изменение зрения, конъюнктивит. Со стороны дыхательной системы: 1% и более - заложенность носа, кашель*, инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура тела, боль в горле, синусопатия*, синусит, фарингит); менее 1% - диспноэ, бронхит, ринит. Со стороны пищеварительной системы: 1% и более - тошнота, диарея*, диспепсические явления*, боль в животе; менее 1% - снижение аппетита, сухость во рту, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запоры. Со стороны опорно-двигательного аппарата: 1% и более - судороги, миалгия*, боль в спине, грудной клетке, ногах; менее 1% - артралгия, боль в плече, колене, артрит, фибромиалгия. Со стороны ССС: менее 1% - ортостатическая гипотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритмии, стенокардия, анемия. Со стороны мочеполовой системы: менее 1% - императивные позывы на мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функции почек, ослабление либидо, снижение потенции. Со стороны кожных покровов: менее 1% - сухость, гиперемия кожи, фотосенсибилизация, повышенное потоотделение, алопеция. Аллергические реакции: менее 1% - крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек, в т.ч. лица, губ, глотки и/или языка. Прочие: более 1% - гиперкалиемия; менее 1% - лихорадка, подагра, повышение активности "печеночных" трансаминаз и гипербилирубинемия. * - помечены побочные эффекты, частота развития которых сопоставима с плацебо. Связь побочных эффектов, встречающихся с частотой менее 1% случаев, с применением лозартана не доказана.Передозировка. Симптомы: снижение АД, изменение ЧСС (тахикардия или брадикардия, обусловленная возбуждением n.vagus). Лечение: форсированный диурез, симптоматическая терапия; гемодиализ неэффективен.
Способ применения и дозы:
Внутрь, вне зависимости от приема пищи, кратность приема - 1 раз в день. При артериальной гипертензии средняя суточная доза составляет 50 мг. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 100 мг (за 1-2 приема). При назначении пациентам, получающим высокие дозы диуретиков, начальную дозу следует снизить до 25 мг/сут. Больным с нарушениями функции печени следует назначать более низкие дозы лозартана. У пациентов пожилого возраста, а также с нарушением функции почек (в т.ч. находящихся на диализе) нет необходимости в коррекции начальной дозы. Лозартан можно назначать совместно с др. гипотензивными ЛС. Начальная доза для пациентов с ХСН составляет 12.5 мг 1 раз в сутки. Как правило, доза увеличивается в 2 раза с недельным интервалом (т.е. 12.5, 25, 50 мг/сут) до средней поддерживающей дозы 50 мг/сут.
Особые указания:
У больных с дегидратацией (например получающих лечение высокими дозами диуретиков) в начале лечения лозартаном может возникнуть симптоматическая артериальная гипотензия (необходимо проводить коррекцию дегидратации до назначения лозартана или начинать лечение с более низкой дозы). У больных с циррозом печени концентрация лозартана в плазме значительно увеличивается, в связи с чем при наличии заболеваний печени в анамнезе его следует назначать в более низких дозах. ЛС, оказывающие воздействие на систему кинин-ангиотензин, могут увеличить концентрацию мочевины в крови и сыворочного креатинина у пациентов с билатеральным почечным стенозом или стенозом артерии единственной почки. Безопасность и эффективность препарата у детей не установлены. Клинические испытания не выявили каких-либо различий в отношении безопасности и эффективности лозартана у пациентов пожилого возраста. Данных о применении лозартана у беременных нет, поскольку ЛС, воздействующие на систему ренин-ангиотензин, при назначении их во II-III триместрах беременности могут вызывать нарушение развития или даже смерть развивающегося плода, то при возникновении беременности прием лозартана следует немедленно прекратить. При назначении в период лактации следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или о прекращении лечения лозартаном.
Взаимодействие:
Усиливает (взаимно) эффект др. гипотензивных ЛС (диуретиков, бета-адреноблокаторов, симпатолитиков). Повышает риск гиперкалиемии при совместном применении с калийсберегающими диуретиками и препаратами K+. У пациентов с дегидратацией (предшествовавшее лечение большими дозами диуретиков) может возникать симптоматическая гипотензия. Не отмечено клинически значимого взаимодействия с гидрохлоротиазидом, дигоксином, непрямыми антикоагулянтами, циметидином, фенобарбиталом. Может назначаться с др. гипотензивными ЛС.
В исследовании LIFE ( Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study LIFE a randomized trial against atenolol. Lancet 2002,359.995-1003 ) прием лозартана через 5 лет наблюдения снизил на 13% сердечно- сосудистые события , улучшил когнитивные функции головного мозга у больных АГ. Кроме того , лозартан вызвал регрессию гипертрофии миокарда ЛЖ, улучшил диастолическую функцию миокарда ЛЖ , снизил риск развития фибрилляции предсердий, за счет снижения давления в устье легочных вен ( Бойцов С.А., Колос И.П . К вопросу о месте блокаторов рецепторов ангиотензина 11 в лечении АГ .Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2008.4 . www.medi.ru . Dahlof B., Devereux R.S. ,Kjeldsen S.E. Lancet 2002, 359. 995-1003. ).
Прием лозартана уменьшал у больных инсулинорезистентность тканей за счет стимуляции ядерных рецепторов PPAR-y клеток жировой и мышечной тканей ( Flammer A.J ., Hermann F., Wiesli P. Effect of losartan compared with atenolol, on endothelial function and oxidative stress in patients with type 2 diabetes and hypertension . J Hypertens 2007,25,4.785-791 ).
У больных синдромом Марфана лозартан укреплял стенку аорты , уменьшал расширение и разрыв стенки аорты , за счет влияния на биосинтез коллагентрансформирующего фактора роста TGF-b ( Brooke B.S., Habashi P., Judge D.P. Angiotensin II Blockade and Aortic-Root Dilation in Marfans Syndrome. N Engl.J.Med. 2008, 358.2787-2795 ) .
Прием лозартана в дозе 50 мг в сутки понижал уровень мочевой кислоты на 23%, а в дозе 100 мг в сутки на 46% ( Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. ) , не подавляя функцию почек
Лориста имеет доказанную эффективность в достижении целевых уровней АД и улучшения качества жизни ( Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia ) .
Телмисартан
Телмисартан - восстанавливает суточный ритм АД, снижает ГЛЖ. Остаточный коэффициент наибольший среди БРА и составляет 72%. В исследовании DETAIL установлен выраженный нефропротективный эффект телмисартана , который не уступал эналаприлу и реже вызывал кашель. В триале TRENDY прием телмисартана приводил к значимому повышению продукции NO почечным эндотелием у больных СД и АГ, а также снижал экскрецию альбумина. В исследовании ONTARGET/ TRANSCEND ( The ONTARGET investigators. Telmisartan, ramipril or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547–59. The TRANSCEND investigators. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008, 372: 1174–83 ) телмисартан снижал частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, атеросклерозом периферических артерий, СД, ХСН, перенесших инсульт - пациентов высокого риска. В 2009 году Европейская комиссия EMEA рекомендовала телмисартан для снижения заболеваемости у больных с клиническими проявлениями атеротромбоза. Воздействуя на PPAR- рецепторы, телмисартан оптимизировал липидный обмен у больных СД. Благодаря его противовоспалительному эффекту уменьшалась концентрации CРБ у больных ОКС, снизилась частота рестенозов после операций стентирования коронарных артерий.
Кандесартан.
Кандесартан - селективный антагонист рецепторов ангиотензина II 1 типа (АТ1 рецепторов). Кандесартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который осуществляет превращение ангиотензинп I в ангиотензин II и разрушает брадикинин; не влияет на АПФ и не приводит к накоплению брадикинина или субстанции Р. При сравнении кандесартана с ингибиторами АПФ развитие кашля реже встречалось у пациентов, получавших кандесартан цилексетил. Кандесартан не связывается с рецепторами других гормонов и не блокирует ионные каналы, участвующие в регуляции функций сердечно-сосудистой системы. В результате блокирования AT1 рецепторов ангиотензина II происходит дозозависимое повышение уровня ренина, ангиотензина I, ангиотензина II и снижение концентрации альдостерона в плазме крови.
При АГ кандесартан вызывает дозозависимое длительное снижение артериального давления (АД). Антигипертензивный эффект препарата обусловлен снижением общего периферического сопротивления сосудов, без изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Не отмечалось случаев выраженной артериальной гипотензии после приёма первой дозы препарата, а также эффекта отмены (синдром «рикошета») после прекращения терапии. Начало антигипертензивного действия после приема первой дозы кандесартана цилексетила обычно развивается в течение 2-х часов. На фоне продолжающейся терапии препаратом в фиксированной дозе максимальное снижение АД обычно достигается в течение 4 недель и сохраняется на протяжении лечения. Кандесартан цилексетнл, назначаемый один раз в сутки, обеспечивает эффективное и плавное снижение АД в течение 24 часов с незначительными колебаниями АД в интервалах между приемами очередной дозы препарата. Применение кандесартана цилексетила совместно с гидрохлортиазидом приводит к усилению гипотензивного эффекта. Совместное применение кандесартана цилексетила и гидрохлортиазида (или амлодипина) хорошо переносится.
Эффективность препарата не зависит от возраста и пола пациентов. Кандесартан цилексетил увеличивает почечный кровоток и не изменяет или же повышает скорость клубочковой фильтрации, тогда как почечное сосудистое сопротивление и фильтрационная фракция снижаются. Прием кандесартана цилексетила в дозе 8-16 мг в течение 12 недель не оказывает негативного влияния на уровень глюкозы и липидный профиль у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом II типа.
Клиническое действие кандесартана цилексетила на уровень заболеваемости и смертности при приёме в дозе 8-16 мг (средняя доза 12 мг), один раз в сутки, исследовалось в ходе рандомизированного клинического исследования с участием 4937 пожилых пациентов (возраст от 70 - до 89 лет, 21% пациентов в возрасте 80 лет и старше) с артериальной гипертензней легкой и умеренной степени тяжести, получающих терапию кандесартаном цилексетилом в среднем в течение 3,7 лет (исследование СОРЕ- исследование когнитивных функций и прогноза у пожилых пациентов). Пациенты получали капдесартан или плацебо, при необходимости, в комбинации с другими антгипертензивными препаратами. В группе пациентов, получавших кандесартан, отмечено снижение артериального давления с 166/90 до 145/80 мм рт.ст и в контрольной группе с 167/90 до 149/82 мм рт.ст. Статистически значимых различий частоты сердечно-сосудистых осложнений (летальность в результате сердечно-сосудистых заболеваний, частота инфаркта миокарда и инсульта, не приведших к смертельному исходу) между двумя группами пациентов отмечено не было.
В группе пациентов, получавших кандесартан, было отмечено 26,7 случаен возникновения сердечно-сосудистых осложнений на 1000 пациентов-лет по сравнению с 30,0 случаями на 1000 пациентов-лет в контрольной группе (соотношение рисков= 0.89, 95% доверительный интервал 0.75 - 1.06, р=0.19). В исследовании SCOPE применение кандесартана улучшило когнитивные функции головного мозга у пациентов с АГ пожилого и старческого возраста Эффект монотерапии 65%.
Ирбесартан.
Блокирует все физиологически значимые эффекты ангиотензина II, реализующиеся через рецептор типа АТ1, независимо от источника или пути синтеза ангиотензина II. Специфическое антагонистическое действие в отношении рецепторов ангиотензина II (АТ1) приводит к увеличению концентрации ренина и ангиотензина II в плазме крови и к снижению концентрации альдостерона в плазме кров .У ирбесартана константа связывания с рецепторами АТ1 в 3 раза выше чем у активного метаболита лозартана Биодоступность ирбесартана самая высокая в группе сартанов , не зависимо от приема пищи .
При применении рекомендованных доз препарата концентрация иона калия в сыворотке крови существенно не меняется. Ирбесартан не ингибирует кининазу II, с помощью которой происходит образование ангиотензина II и разрушение брадикинина до неактивных метаболитов. Для проявления своего эффекта ирбесартан не требует метаболической активации. выводится и печенью и почками Может назначаться больным почечной и гепатоцеллюлярной недостаточностью пациентам пожилого и старческого возраста Эффект монотерапии 65 %.
Ирбесартан снижает АД при минимальном изменении ЧСС. При приеме в дозах до 300 мг 1 раз/сут. снижение АД носит дозозависимый характер, однако при дальнейшем увеличении дозы ирбесартана прирост гипотензивного эффекта является незначительным.
Максимальное снижение АД достигается через 3-6 ч после приема препарата внутрь, и гипотензивный эффект сохраняется по крайней мере на протяжении 24 ч. Через 24 ч после приема в рекомендованных дозах снижение АД составляет 50-70% по сравнению с максимальным снижением диастолического и систолического АД в ответ на применение препарата. При приеме 1 раз/сут. в дозе 150-300 мг степень снижения АД (систолическое/диастолическое) в конце междозового интервала (т.е. через 24 ч после приема препарата) в положении пациента лежа или сидя в среднем на 8-13/5-8 мм рт.ст. (соответственно) больше по сравнению с плацебо.
Прием препарата в дозе 150 мг 1 раз/сут. вызывает такой же гипотензивный ответ (снижение АД перед приемом очередной дозы препарата и среднее снижение АД за 24 ч) как и прием той же дозы, разделенной на 2 приема.
Гипотензивное действие ирбесатрана развивается в течение 1-2 недель , а максимальный терапевтический эффект достигается к 4-6 неделям после начала лечения. Антигипертензивный эффект сохраняется в условиях длительного лечения. После прекращения лечения АД постепенно возвращается к исходной величине, синдрома отмены не наблюдалось. Ирбесартан не оказывает влияния на содержание мочевой кислоты в сыворотке крови или на выделение мочевой кислоты с мочой.
Моксонидин.
Агонист I2 -имидазолиновых рецепторов. Эффективность моксонидина в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами у пациентов с сочетанной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа или метаболическим синдромом обусловлена подавлением активности центров симпатической нервной системы . Л. Кюлен (Keulen L.) и соавторы (Германия, США) в экспериментальных моделях на животных продемонстрировали положительное влияние моксонидина на чувствительность тканей к инсулину. Моксодин осуществляет активацию инсулин-зависимой регуляции и способствует усилению инсулин-стимулированного захвата глюкозы скелетной мускулатурой . В двойных слепых исследованиях показано, что моксонидин снижает АД и улучшает показатели резистентности к инсулину и гликемического профиля при нейтральном или благоприятном влиянии на липидный профиль. Результаты предварительных исследований демонстрируют улучшение показателей ИМТ и эндотелиальной функции сосудов, а также микроальбуминурии , что свидетельствует об уменьшении признаков обусловленного артериальной гипертензией поражения органов-мишеней. Рилменидин, также являющийся селективным агонистом I1-имидазолиновых рецепторов, обладает сходной с моксонидином эффективностью и переносимостью, однако требует приема два раза в день в дозе 2 мг/сут, которая эквивалентна дозе моксонидина 0,4 мг/ сут .
Моксонидин в целом хорошо переносит- ся больными артериальной гипертензией , обладая лишь несколькими серьезными побочными эффектами. Часто встречаются сухость во рту при проведении монотерапии моксонидином и астения при использовании комбинированной терапии. Сухость во рту и слабость могут уменьшаться при назначении на ночь амлодипина . Поскольку антагонизм по отношению к альфа-адренорецепторам не является основным механизмом действия моксонидина, препарат в отличие от клонидина не вызывает рикошетной гипертензии. Помимо этого, у большинства пациентов, получающих моксонидин, отсутствует седативный эффект, особенно при назначении препарата на ночь. Предварительные результаты позволяют предположить, что моксонидин может уменьшать кашель у пациентов, получающих ингибиторы АПФ .
Известно что лечение артериальной гипертонии в постменопаузе имеет свои особенности. Учитывая ее патогенез, препаратами выбора являются лекарственные средства, влияющие на симпатическую нервную систему, в частности агонисты имидазолиновых рецепторов, обладающие еще и положительным метаболическим эффектом и на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (диуретики).
Л. Кюлен (Keulen L.) и соавторы (Германия, США) в экспериментальных моделях на животных продемонстрировали положительное влияние моксонидина на чувствительность тканей к инсулину. За время наблюдения достоверно улучшилось инсулин - зависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах, снизились уровни глюкозы и инсулина в плазме и увеличилась толерантность к глюкозе. Авторы делают вывод, что применение моксонидина у больных, страдающих гипертензией в сочетании с инсулиновой резистентностью или диабетом 2 типа, позволит улучшить прогноз и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Динопростон (простагландин Е2): внутривенно капельно с начальной скоростью 90-110 нг /кг в мин на фоне комбинированного лечения, проводится 2-4 инъекции, после чего устраняется резистентность к другим лекарственным средствам.
Нитропруссид натрия: внутривенно капельно с начальной скоростью 0.5-1.5 мкг/кг в мин под контролем АД, противопоказанием является острое нарушение мозгового кровообращения.
Экстракорпоральные методы очистки крови: 2 – 3 процедуры гемосорбции или плазмофереза. При почечной недостаточности - гемодиализ или гемофильтрация. При наличии отеков, резистентных к диуретикам – изолированная ультрафильтрация плазмы крови. Если улучшение не наблюдается и имеется уремия - показана трансплантация почек. При реноваскулярной АГ, односторонней сморщенной почке, феохромоцитоме, первичном альдостеронизме, коарктации аорты – проводится хирургическое лечение.
Необходимо помнить о возможности избыточного удаления натрия при интенсивном введении мочегонных. Это сопровождается дальнейшей активацией ренин-альдостероновой системы и повышением АД. Предпочтение надо отдать препаратам длительного действия (диувер ) либо ретардным формам. Это позволит избежать повышения АД и кардиоваскулярных осложнений в утренние часы. Следует помнить, что действие ИАПФ проявляется только через две недели, а БАБ через 4-6 недель от начала лечения. Поэтому изменения в протоколе лечения проводятся не ранее чем через месяц. Эффект ИАПФ снижается при злоупотреблении поваренной солью так как в этом случае в плазме снижена активность ренина
Недавнее открытие АПФ- 2 показало , что этот фермент не чувствителен к лекарствам _ ИАПФ.
Работами Ferrier K.E. ,Muhlmann M.N., Baguet J.P., Intensive cholesterol reduction lowers blood pressure and large artery stiffness in isolated systolic hypertension. AM J Coll Cardiol 2002; 39 : 1020-1025 ) еще в 2002 году подтвержден гипотензивный эффект статинов у больных изолированной систолической АГ. Есть сообщения о благоприятном действии аторвастатина на уровень АД при резистентной АГ ( Magen E., Viscoper R., Mishal J. Resistant arterial hypertension and hyperlipidemia, atorvastatin , not vitamin C, for blood pressure control. Isr Med Assoc J 2004,6.742-746 ). Аторис ( аторвастатин ) достоверно снижал размеры ЛП на 5% и ММЛЖ на 5% ( Васюк Ю.А. Кардиология . 2010. 3. 37- 46) .
.
Диспансерное наблюдение
Проводится в поликлинике 1 раз в 3 месяца: измерение АД, проводят общеклинический и биохимический (уровень К+, мочевины , креатинина ) анализы крови и мочи, выполняют ЭКГ, изучают глазное дно, неврологический статус. При ухудшении состояния – повторная госпитализация.
Литература:
1.Alderman MH, Budner N, Cohen H, et al.: Prevalence of drug resistant hypertension. Hypertension ll: 71-75, 1988. .
2.Brown MJ, Haydock S: Pathoaetiology, epidemiology and diagnosis of hypertension. Drugs 2000, 59 (suppl 2):1-12.
3.Dickerson JE, Hingorani AD, Ashby MJ, et al.: Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999, 353:2008-2013.
4.Donald G. Vidt. Resistant Hypertension. Oparil-Weber. Hypertension.1997.
5. Evidence-based Hypertension, BMJ books, 2001, 239 p.
6. Effiacy and safety of Lorista, Lorista H and Lorista HD in patients with mild to maderate AH. Data on file, KRKA, d.d . Novo mesto , Slovenia .
7.Hany S.Y. Anton, M.D., and Michael C. Smith, M.D. Resistant Hypertension.
8.Henry R. Black, MD. Management of patients with refractory hypertension. Hypertension Primer. Second Edition. 1998.
9. Hermida et al. Ambulatory blood pressure-lowering effects of valsartan and enalapril after a missed dose in previously untreated patients with hypertension . Clinical Therapeutics 2008,30.180-120.
10. Fogart еt al. Efficacy of Losartan, Valsartan and Telmisartan in Patients with Mild to Moderate Hypertension. Curr Therapeut Res 2002,63.1.1-14 ) .
11.Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999, 17:151-183.
12. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
13.Kearney P.M. et al . Global burden of hypertension , analysis of worldwide data. Lancet 2002, 360.1903-13 ).
14.Maggioni et al. Am Heart J 2005,149.548-557.
15. Mochzuki S. et al. Valsartan in a Japanese population with hypertension and othercardiovascular disease. Jikei Heart Study. Lancet 2007,369.1431-1439.
16. Paster R.Z., Snavely D.B., Sweet A.R. Use of Losartan in the Treatment of Hypertensive Patients With a History of Cough Induced by Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors. Clin Ther. 1998,20.5,p.978-p.989 .
17.Prichard BNC. In.: van Zwieten PA. (ed.) The I1– imidazolin receptor agonist moxonidine. 2nd Edition. London: Roy Soc Med 1996; 31–47.
18. Гиляровский С.Р. ,Кузьмина И.М.. Кардиология. 2010. 9.стр.71- 90 .
19.Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. - М.: МЦ УДП РФ, 1997. - С. 293-302.
20.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. (Руководство для врачей). М., Универсум Паблишинг, 1997.
21.Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. (под ред. В.С.Моисеева). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
22.Преображенский ВВ, Б.А. Сидоренко, Т.А. Батыралиев, Н.В. Малышева, В.В. Цурко Взаимодействие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с нестероидными противовоспалительными средствами. 2002.
23.Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия, 2001, т. 7, приложение.
24.Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США) – JNC (ОНК)-7. Основные положения. Кардиология 2003; №8.
25.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 2. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001. - С. 10-125.
26.Шальнова С.А. с соавт. Артериальная гипертония , распространенность ,осведомленность , прием АГП и эффективность лечения среди населения РФ . Российский кардиологический журнал. 2006.
27.Шустов С.Б., Баранов В.Л., Яковлев В.А., Карлов В.А. . Артериальные гипертензии. - СПб: "Специальная Литература", 1997. - 320 с.
Раповец В.А.
г.Минск
([email protected]) Перепечатка разрешена только с согласия автора.
