Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение

Рязанский базовый медицинский колледж
Реферат

на тему: "заболевания прямой кишки"
Выполнил студент группы 32/II, отделения 0401 «Лечебное дело»

Янюшкин П.В.

Проверил преподаватель:

Кожина Н.В.
Рязань 2007
План
1.     геморрой;

2.     трещина анального отверстия;

3.     анальный зуд;

4.     анальные сосочки;

5.     болезнь Крона;

6.     острый парапроктит;

7.     копчиковый ход;

8.     дивертикулёз;

9.     выпадение прямой кишки;

10. кондиломы;

11. ректоцеле;

12. криптит;

13. недержание кала;

14. нетрадиционные методы лечения.
1. Геморрой

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека и в переводе с греческого означает кровотечение, что отражает лишь наиболее яркий признак болезни. В норме у всех людей под слизистой оболочкой анального канала имеются геморроидальные венозные сплетения, по своей структуре сходные с кавернозной тканью половых органов. Считается, что они играют значительную роль в удержании кишечного содержимого, обеспечивая полное смыкание анального канала при заполнении их кровью. Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей. Среди основных механизмов образования геморроя выделяют: варикозное расширение вен прямой кишки, сосудистая гиперплазия и "сдвигание" слизистой оболочки прямой кишки со своего основания. К группам людей, имеющих повышенный риск развития этой болезни, относятся лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие хроническими запорами , беременные женщины, люди сидячих профессий и др. К геморрою относят все клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз наружных узлов и т. д.) , выявление увеличенных геморроидальных узлов при осмотре и отсутствии жалоб заболеванием не считается. Распространенность заболевания составляет 118-120 на 1000 человек взрослого населения. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%. Хирургический способ лечения - геморроидэктомия - выполняется у 20% больных Америки и Европы, 75% больных в России (Г.И. Воробьев с соавт., 1999 г.).

2. Классификация и симптомы

Геморрой проявляется кровотечениями при дефекации различной интенсивности и выпадением внутренних геморроидальных узлов. Выделяют остый и хронический геморрой, которые по сути являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний, наружный и комбинированный геморрой.

Острый геморрой.

Острый геморрой или тромбоз геморроидальных узлов проявляется увеличением и уплотнением геморроидальных узлов и болями в области заднего прохода, часто очень интенсивными. Именно в этой стадии заболевания больные обычно обращаются к проктологу.

Выделяют три степени тяжести острого геморроя.

I степень       характеризуется тромбозом геморроидальных узлов без воспаления слизистой и перианальной кожи  

II степень     характеризуется тромбозом геморроидальных узлов с воспалением слизистой оболочки   

III степень    тромбоз геморроидальных узлов с воспалением слизистой оболочки и перианальной кожи           

При своевременном обращении к специалисту и адекватном лечении остый период длится 4-6 дней. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).
Хронический геморрой.

Основными проявлениями являются эпизодические кровотечения, чаще при опорожнении кишечника. Цвет крови как правило алый, в виде "брызг" при натуживании или нескольких капель, в конце дефекации. Возможно выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации. Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через 5-8 лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затем при кашле и чихании, натуживании, без всякого напряжения. В первое время больному удается легко их вправлять, только волевым сокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлять рукой.

1 стадия        Выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов

2 стадия        Выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением их в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения)     

3 стадия        Периодическое выпадение геморроидальных узлов и необходимость их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения)        

4 стадия        Постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без кровотечения)          

3. Лечение геморроя

1. Консервативное лечение

Применяется в остром периоде геморроя , когда другие виды лечения противопоказаны, и при начальных стадиях геморроя.

2. Малоинвазивные методы лечения - склеротерапия

Введение склерозирующих растворов под основание геморроидальных узлов. Правильное введение раствора абсолютно безболезненно и проводится без обезболивания. Этот метод показан при хроническом кровоточащем геморрое без выпадения внутренних геморроидальных узлов.

- инфракрасная коагуляция

Инфракрасное излучение вызывает некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом. Процедура проводится амбулаторно и абсолютно безболезненна. Применяется при внутреннем геморрое I-II стадии. - лигирование латексными кольцами

Процедура заключается в наложении на ножку геморроидального узла латексного кольца с помощью аппарата-лигатора. За счет сдавления лигатурой питающего сосуда, происходит некроз геморроидального узла. Процедура занимает 5-10 минут, проводится в амбулаторных условиях и абсолютно безболезненна. Применяется при внутреннем геморрое I-III стадии.

3. Оперативное лечение

Операция проводится под общим обезболиванием. Производится иссечение геморроидальных узлов с перевязкой их сосудистых ножек. Пациент проводит в стационаре 5-6 дней. Применяется при наружном и комбинированном геморрое всех стадий.

4. Операция по методу профессора Лонго

Эта новая, многообещающая операция направлена на устранение причин возникновения заболевания. С помощью сшивающего аппарата (степлера) производится циркулярная резекция слизистой оболочки прямой кишки. При этом ликвидируется выпячивание геморроидальных узлов и уменьшается приток крови в направлении венозного сплетения. Операция занимает 10-15 минут. Пациенты проводят в стационаре 2-3 дня с полным восстановлением трудоспособности через 3-5 дней.

подробнее о методе..

5. Проксимальное лигирование

Метод позволяет точно локализовать все артерии, которые кровоснабжают патологически измененные геморроидальные узлы и перевязать их. Манипуляция осуществляется под местной анестезией с помощью прибора, оснащенного ультразвуковым датчиком, расположенного на конце специального аноскопа. После прошивания артерий геморроидальные узлы спадаются. Преимущества по сравнению с другими малоивазивными методами лечения – нет некроза тканей, что значительно снижает болевой синдром и сроки реабилитации; лучше отдаленные результаты лечения. подробнее о методе..
В заключение хотелось бы отметить, что геморрой не является опасным для жизни заболеванием, поэтому абсолютными показаниями к хирургическим методам лечения геморроя являются только регулярные кровотечения, приводящие к анемии. Во всех остальных случаях пациент сам решает, необходимо ли ему хирургическое вмешательство, в зависимости от частоты и степени обострений заболевания. Как правило, к проктологу обращаются пациенты с регулярными обострениями геморроя, которым этот недуг приносит массу неудобств. Задачей проктолога является исключение у больного ряда заболеваний со сходной клинической картиной, уточнение стадии геморроя и рекомендация адекватного метода малоинвазивного либо хирургического лечения.
2. Трещина анального отверстия

Анальная трещина является достаточно частым проктологическим заболеванием. У женщин заболевание встречается достоверно чаще, чем у мужчин.

Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.

Наиболее частыми причинами возникновения анальной трещины являются:

Хронические запоры,

Травмы слизистой оболочки инородными предметами,

Острый геморрой.
Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения.

Острая анальная трещина

Хроническая анальная трещина
Острая анальная трещина

Острая трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровянистые выделения из ануса.

Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль ,как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров.

С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анальгого сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины.

Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение всегда скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Хроническая анальная трещина

Через 3-4 недели заболевание переходит в хроническую форму (при отсутствии своевременного лечения). Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального края рубцовая ткань формирует "сторожевой бугорок" (см. фото).

Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области.

Лечение

Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных. Если трещина "свежая", с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели, во время первого визита больного назначается консервативное лечение. Оно заключается в применении диеты, "встречных" клизм, теплых ванночек и препаратов белладонны, чаще в свечах. По показаниям иногда назначаются бензодиазепины, микроклизмы с дубящими средствами, антибактериальные мази и мази с кортикостероидами. Особое значение на этом этапе придается нормализации акта дефекации. При большей длительности существования трещин, при наличии выраженного болевого синдрома, вне зависимости от наличия или отсутствия видимого при осмотре дистального "сторожевого бугорка" и омозолелых краев трещины, производится субфиссуральная блокада анального сфинктера лидокаином и спиртом. Непосредственно после блокады выполняется пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия.. Обращается внимание на плотность краев трещины и наличие "сторожевых бугорков". В случае их обнаружения чаще ставятся показания к оперативному лечению. Повторная явка после блокады всегда назначается на 3-4 день. К этому времени больной готовится для эндоскопического исследования. Обычно после субфиссуральной блокады делается ректороманоскопия, а после нее, если показана операция, под местным обезболиванием производится иссечение трещины единым блоком с анальной бахромкой и "сторожевыми бугорками"(при их наличии). В большинстве случаев трещины расположены на б часах, что оказывается удобным для выполнения задней дозированной сфинктеротомии. Это оперативное вмешательство выполняется в условиях проктологического стационара. Если было принято решение лечить трещину блокадами, 2-3 повторные блокады выполняем на фоне консервативной терапии каждые 3-4 дня, а затем через неделю. После заживления трещины консервативное лечение проводим еще не менее трех недель. В случае отсутствия ее заживления после четырех блокад, также рекомендуем операцию. В послеоперационном периоде первые 2-3 дня производятся амбулаторные перевязки с ежедневной сменой интраанальных мазевых марлевых тампонов. В дальнейшем больной выполняет ежедневные перевязки сам, до полного заживления раны. Специальных средств для задержки стула не применяется, кроме обычной пред- и послеоперационной диеты, способной задержать стул на несколько дней. В заключение, хотелось бы еще раз подчеркнуть важность своевременного обращения к проктологу, поскольку при раннем обращении намного больше вероятность успешности нехирургического лечения, а также в любом случае при появлении перечисленных выше симптомов необходимо исключить ряд заболеваний (специфические анальные трещины (туберкулез, сифилис), рак прямой кишки и т.д.).
3.Анальный зуд

Патологическое состояние, характеризующееся упорным зудом в области заднего прохода, встречается   довольно часто.

Классификация

Различают первичный (синонимы: истинный, идиопатический, нейрогенный, эссенциальный) и вторичный анальный зуд, часто сопровождающий в качестве основного симптома такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии, проктосигмоидиты различной этиологии, недостаточность сфинктера заднего прохода, запор (понос), воспаления гениталий, воздействие вредных эндо- и экзогенных веществ и факторов, грибковые поражения кожи в крестцово-копчиковой области. Кроме того, анальный зуд может быть одним из ранних признаков скрытого диабета. Целесообразно также различать острый ("влажный") и хронический ("сухой") истинный анальный зуд. Для первой формы характерно внезапное начало, постоянное течение, значительная интенсивность и местные изменения кожи типа влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная (ее сравнивают с пергаментной бумагой), иногда депигментирована, следов расчесов нет совсем или они имеют вид тонких линейных ссадин, складки кожи радиарные, выражены мало.

Этиология

Если причины возникновения вторичного анального зуда более или менее известны, то этиология первичного, истинного, зуда этой области до конца не изучена. Заслуживают внимания исследования, указывающие на большую роль скрыто протекающего (во всяком случае клинически не проявляющегося) хронического проктосигмоидита.

Диагноз

Диагностика заболевания трудностей не представляет: зуд в области заднего прохода есть основная и единственная жалоба таких больных. Однако определение типа зуда (истинный или вторичный),   формы (сухой или влажный), а также выяснение причины вторичного зуда является не таким уж простым делом.

Прежде всего, следует установить:

1) связан ли зуд с дефекацией. Этот признак может свидетельствовать о недостаточной функции сфинктера заднего прохода , что часто наблюдается при хроническом геморрое , выпадении прямой кишки , различных травматических повреждениях сфинктера (послеродовых, послеоперационных и др.), нервных поражениях (особенно у детей), половых извращениях.

2) усиливается ли зуд после приема спиртных напитков, острой или соленой пищи: наличие этого признака свидетельствует о наличии проктосигмоидита;

3) нет ли у больного в быту или на производстве вредных воздействий — химическое производство, облучение, работа в запыленных помещениях, в условиях высокой температуры и т. п.;

4) нет ли тесного контакта с домашними животными (глистная инвазия);

5) наличие у больного или у его родственников диабета, грибковых поражений, запоров, поносов.

Из лабораторных исследований при анальном зуде производят анализ крови на содержание сахара и трехкратный анализ кала на яйца глистов. При обнаружении патологических изменений с помощью ректороманоскопии следует выполнить ирригоскопию. У мужчин нужно исключить уретрит и простатит, у женщин — вагинальный зуд. При наличии неустойчивого стула следует сделать бактериологический анализ кала на микрофлору: при выраженном дисбактериозе терапия анального зуда должна включать специальные препараты.

Лечение

Лечение анального зуда — дело сложное, требующее терпения и упорства врача и самого больного. При вторичном зуде действия врача однозначны — терапия основного заболевания. Важно диагностировать даже начальные стадии геморроя, папиллита, криптита, не говоря уже об анальной трещине, выпадении прямой кишки или недостаточности сфинктера заднего прохода любой этиологии. В этих случаях, как правило, зуд является симптомом основного заболевания.

Если при ректороманоскопии выявлен проктосигмоидит, то необходимо провести полный курс соответствующего лечения.

Если выявлен кишечный дисбактериоз без проктосигмоидита, то лечение анального зуда сочетают с назначением бактериальных препаратов.

Однако наиболее упорно протекают как раз те формы анального зуда, при которых самый тщательный расспрос больного, клинические и лабораторные исследования никакой патологии не выявляют. И в этих случаях следует начинать лечение с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, микроклизмы с колларголом, кожные мази. Для снятия патологического рефлекса с зудящей перианальной кожи у таких больных целесообразно применять различные инъекционные виды лечения.
4.Анальные сосочки. Папиллит.

В нижней части ампулярного отдела прямой кишки располагаются столбики и крипты , окаймленные полулунными клапанами. На свободном крае этих клапанов у большинства взрослых людей можно видеть небольшие возвышения - анальные сосочки (papillae anales). Наличие небольших (не более 1 см в диаметре) сосочков на уровне аноректальной линии - явление совершенно нормальное.

При пальцевом исследовании неизмененные сосочки пальпируются в виде безболезненных плотноватых узелков в верхней трети анального канала. При аноскопии можно видеть эти сосочки, цвет их бледно-розовый, покрыты они многослойным плоским эпителием.

Анальные сосочки начинают гипертрофироваться на фоне различных воспалительных заболеваний анального канала и прямой кишки (криптит , геморрой , свищи прямой кишки и др.), при этом они приобретают полиповидную форму и могут выпадать из заднего прохода.

Иногда гипертрофированные сосочки могут воспаляться - развивается папиллит. Чаще всего это связано с распространением воспалительного процесса при криптите . Папиллит характеризуется отеком и гиперемией сосочка, болезненностью его.

Диагностика.

Распознать наличие анальных сосочков, оценить их состояние и размеры позволяет наружный осмотр области заднего прохода в покое и при натуживании пациента, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия . Анальные сосочки часто путают с полипами. Действительно, когда сосочки гипертрофируются, приобретают ножку и начинают выпадать из заднего прохода, внешним видом они напоминают полип. Однако истинный полип располагается выше аноректальной линий, цвет его при небольших размерах такой же, как цвет окружающей слизистой оболочки прямой кишки, цвет крупных полипов чаще всего темно-красный. Анальные сосочки же локализуются в анальном канале, ниже аноректальной линии, цвет сосочков бледный, как и выстилка анального канала. Иногда гипертрофированные анальные сосочки приходится также дифференцировать со сторожевыми бугорками, наблюдаемыми при хронических анальных трещинах , а также с геморроидальными узлами , когда от постоянного выпадения и травматизации их поверхность становится плотной.

Лечение

При наличии неувеличенных анальных сосочков без признаков воспаления лечения не требуется. При гипертрофии сосочков, выпадении их из заднего прохода, болях их нужно удалить, причем сосочек нужно иссечь вместе с криптой и полулунной заслонкой (по Габриэлю).

При развитии папиллита следует предварительно провести консервативную терапию и после ликвидации отека и гиперемии, если есть гипертрофия сосочка, его следует удалить хирургическим путем.
5.Болезнь Крона

Терминальный илеит впервые описан в 1932 г B.Crohn, подробно описавшем клиническую картину 14 случаев заболевания. Дальнейшие наблюдения показали, что воспалительный процесс, аналогичный описанному, поражает не только тонкую кишку, но может распространяться на все отделы пищеварительного тракта: слепую и восходящую кишку, желудок и двенадцатиперстную кишку, пищевод. Общепринятое название данного заболевания - "болезнь Крона", однако и до настоящего времени для ее обозначения используют и другие термины: гранулематозный колит, гранулематозный энтерит, регионарный колит, трансмуральный колит и т.п.

Эпидемиология

Общая распространенность заболевания в странах Европы и Северной Америки составляет 40-60 случаев на 100 000 населения. Среди жителей развитых стран болезнь Крона более распространена. Существенного полового различия в распространенности заболевания не отмечается, хотя женщины болеют все же несколько чаще.

Этиология

Этиология болезни Крона изучена недостаточно. Существует предположение о роли наследственного фактора в возникновении заболевания. B.Crown обнаружил 11 случаев болезни у близких родственников. Есть сведения о более высокой частоте выявления различных штаммов микобактерий и вирусов у больных, страдающих болезнью Крона, однако в настоящее время инфекционные агенты не признаны основным этиологическим фактором заболевания. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона выявляются антитела к ткани толстой кишки и специфически сенсибилизированные к антигенам слизистой толстой кишки лимфоциты.В качестве предрасполагающих факторов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза). Остальные обсуждавшиеся ранее механизмы (роль некоторых видов жиров, повышенное потребление сахара, оральные контрацептивы), очевидно, не играют сколько-нибудь существенной роли.

Клиническая картина

Наиболее общими симптомами у лиц, страдающих болезнью Крона, являются диарея, боли в животе и похудание. Потеря веса и лихорадка обычно возникают на фоне активной атаки заболевания. Для поражения подвздошной кишки характерны симптомы острого аппендицита. Кроме того, при данной локализации нередко возникают явления кишечной непроходимости. При осмотре в правой повздошной области сравнительно часто можно пропальпировать опухолевидное образование. При поражении толстой кишки тяжелая диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной локализации про­цесса. Клиническое течение в этом случае напоминает симптоматику неспецифического язвенного колита. Возникает стул с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время. При вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявить себя симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных или ректальных стенозов, обусловливающих запор. К осложнениям болезни Крона относятся сужения просвета кишки (стриктуры), наружные и внутренние кишечные свищи, перфорации кишки, кровотечения. Стриктуры - одни из наиболее частых осложнений болезни Крона. Их наличие клинически проявляется схваткообразными болями в животе, запорами, развитием частичной или реже полной кишечной непроходимости. Массивные кровотечения, связанные с разрушением стенки сосудов в месте изъязвлений, проявляют себя, в зависимости от локализации процесса, наличием алой крови в каловых массах, меленой (черным дегтеобразным стулом), а при поражении желудка и рвотой цвета кофейной гущи, а также общими симптомами, характерными для анемии. Воспалительный процесс при болезни Крона постепенно распространяется из подслизистого на мышечный и серозный слои стенки кишки и может привести к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости и последующему возникновению свищей. Свищи могут располагаться между кишкой и полым органом, а также между петлями кишки. Наружные свищи открываются выходным отверстием на передней брюшной стенке. Перфорации при болезни Крона чаще встречаются прикрытыми, что важно иметь в виду для правильного понимания клинического течения заболевания.

Диагностика

Лабораторные исследования крови выявляют анемию, различные проявления интоксикации и воспаления: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. При копрологическом исследовании выявляются стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и эритроциты в кале.

Рентгенологические исследования - ирригоскопия, серийная рентгенография тонкой кишки - имеют важное значение в диагностике заболевания. При проведении данных исследований выявляются сегментарные поражения тонкой и толстой кишки с неровными контурами кишки, утолщением кишечного рельефа (картина "булыжной мостовой"), стриктурами.

Эндоскопические методы исследования (колоноскопия, ректороманоскопия) наиболее информативны в диагностике болезни Крона с поражением толстой кишки. Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки - картина "булыжной мостовой", характерна для болезни Крона. Однако при начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается. Прицельная биопсия, выполненная при эндоскопическом исследовании, может подтвердить диагноз. Следует помнить, что при болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое, поэтому необходимо включать участок данного слоя в биопсийный материал. Тем не менее обнаружить характерные для болезни Крона саркоидоподобные гранулемы удается далеко не всегда.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография дают ценную информацию при диагностике абсцессов, нередко являющихся осложнениями болезни Крона. При наличии наружных свищей показано проведение фистулографии.

Лечение

При отсуствии осложнений, требующих хирургического лечения (острая кишечная непроходимость, кровотечения, перфорация кишки), проводится медикаментозная и диетотерапия. Основными группами препаратов для лечения болезни Крона являются глюкокортикоиды и сульфопрепараты (сульфасалазин, салазопиридазин, месалазин), как правило используются схемы лечения с комбинацией этих препаратов. Дополнительно применяются антибиотики (метронидазол) и иммуномодуляторы (азатиоприн).
6.Острый парапроктит

Острый парапроктит - острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, вызванное инфицированием из просвета кишки вследствие воспаления анальных крипт .

Предрасполагающими факторами в возникновении острого парапроктита являются ослабление иммунитета (при истощении, алкоголизме, наличии острой и хронической инфекции), сосудистые изменения (при сахарном диабете и т.д.), наличие геморроя , трещин заднего прохода и т.д.
Клиническая картина и диагностика.

Особенности течения острого парапроктита, его клинические формы определяются локализацией гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах. Различают подкожный, подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный и позадипрямокишечный парапроктит.
Подкожный парапроктит.

Подкожный парапроктит - наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Боли острые, пульсирующие, усиливаются при движении, перемене положения тела, во время дефекации. Одновременно повышается температура тела, появляется озноб. При осмотре кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, постепенно увеличивается выбухание кожи. Пальпация вызывает резкую болезненность.
Подслизистый парапроктит.

Это наиболее легкая форма заболевания, протекающая с субфебрильной температурой и не резко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации. В течение 1-й недели гной обычно прорывается в просвет кишки и заболевание заканчивается выздоровлением. Внешние проявления подслизистого парапроктита обнаруживаются, если гной опускается ниже и переходит на подкожную клетчатку. В это время отмечается отек в области заднего прохода, чаще по одной его полуокружности. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется болезненное, округлое, тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой.
Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит.

Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, озноб, слабость, нарушение сна. Затем появляются тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке. К концу 1-й недели состояние больного значительно ухудшается: температура тела повышается до 39-40°С, отмечаются ознобы. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. Внешние признаки острого ищиоректального парапроктита проявляются обычно к концу 1-й недели: отечность, гиперемия кожи промежности, при пальцевом исследовании определяется воспалительный инфильтрат, оттесняющий стенку кишки и выбухающий в ее просвет. Инструментальные методы исследования можно применять только при отсутствии болевого синдрома, если есть сомнение в диагнозе.
Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит.

Это редко встречающаяся и наиболее тяжелая форма острого парапроктита. Заболевание начинается с ухудшения общего состояния: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в тазе или в нижней половине живота. Однако боли могут полностью отсутствовать или быть незначительными. Продолжительность этого первого периода заболевания может быть различной - от 1 до 3 нед. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в тазе, сопровождающиеся интоксикацией, высокая температура, задержка стула, которую сменяют частые ложные позывы, и, наконец, прорыв гноя и образование свища. Внешние признаки появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректальную, а затем и подкожную клетчатку. Это происходит не ранее 2-3-й недели от начала заболевания. При пальцевом осмотре прямой кишки уже в начальных стадиях определяется болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного ее отдела, плотный инфильтрат за ее пределами. При выбухании инфильтрата в просвет кишки слизистая оболочка над пим становится гладкой, лишена складок, ярко-красного цвета, легко и обильно-кровоточит при дотрагивании тубусом ректоскопа.
Ретроректальный парапроктит

является вариантом пельвиоректального. Особенностью клинической картины этой формы парапроктита является выраженный болевой синдром, отмечающийся с самого начала заболевания.

При отсутствии лечения, после вскрытия гнойника может отмечаться три исхода заболевания: 1) формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит); 2) развитие рецидивирующего парапроктита с периодическими обострениями воспалительного процесса; 3) реже - выздоровление.
Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.

Операцию следует выполнять под наркозом в условиях специализированного стационара. Основные принципы операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация его внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой
7.Эпителиальный копчиковый ход

Эпителиальным копчиковым ходом называют дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межъягодичной складке, оканчивающуюся слепо в подкожной клетчатке, не связанную с крестцом и копчиком. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, периодически выделяются через точечные отверстия на коже, которые принято называть первичными. Эпителиальный копчиковый ход довольно распространен. У мужчин он встречается чаще, чем у женщин.

Клиническая картина

Несмотря на то, что ЭКХ является врожденным заболеванием, долгое время больной может не ощущать никаких жалоб. С течением времени механические травмы и закупорка первичных отверстий приводят к задержке продуктов жизнедеятельности эпителия в просвете хода и способствуют возникновению воспаления. В результате разрушается стенка хода и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Гнойник иногда достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища, которое принято называть вторичным отверстием. Даже при первом обострении воспалительного процесса может образовываться несколько гнойных полостей и свищей.

По клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом эпителиальный копчиковый ход. Осложненный копчиковый ход может находиться в стадии острого или хронического воспаления (свищ) и ремиссии.

При задержке выделения из хода продуктов жизнедеятельности эпителия больные отмечают появление небольшого безболезненного инфильтрата с четкими контурами, мешающего при движениях. При инфицировании содержимого хода и развитии острого воспаления появляются боли, повышается температура тела, кожа над инфильтратом становится отечной, гиперемированной.

При хроническом воспалении эпителиального копчикового хода общее состояние больного страдает мало, отмечается скудное-гнойное отделяемое из отверстий хода, отека и гиперемии кожи нет. Вокруг вторичных отверстий появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие - функционировать. При ремиссии воспалительного процесса в течение многих месяцев или лет вторичные отверстия хода закрыты рубцами, при надавливании на область хода выделений из первичных отверстий нет, ввести в них зонд не удается.

Диагностика

Дифференцировать эпителиальный копчиковый ход следует от кистозных образований, свища прямой кишки, пиодермии со свищами, остеомиелита костей крестца и копчика. Поэтому ректороманоскопия и зондирование хода являются обязательными исследованиями. Если при зондировании выявлено направление хода к кресцу или копчику, дополнительно выполняется рентгенография кресца и копчика для исключения остеомиелита костей.

Лечение

Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Радикальная операция показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом с момента появления у них гнойных выделений из первичных отверстий, а также всем больным с воспалительно осложненным ходом вне зависимости от стадии воспаления.
8.Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулезом толстой кишки называют заболевание, при котором происходит образование единичных или множественных грыжеподобных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) наружу за пределы кишечной стенки.

Дивертикулез толстой кишки встречается у 25% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин: 55% и 45% соответственно.

Этиология и патогенез .

Впервые дивертикулы толстой кишки описал французский патолог J. Cruveilhier в 1849 г.

В результате патологических изменений нервного аппарата происходит нарушение двигательной координации толстой кишки. Это приводит к повышению внутрикишечного давления и утолщению мышечной стенки кишки. Повышение давления ведет к образованию выпячиваний (так называемых пульсионных дивертикулов) в местах наименьшего сопротивления кишечной стенки, т.е. в местах прободения ее сосудами.

Предполагают, что указанные нарушения двигательной активности ободочной кишки могут быть вызваны недостатком в пищевом рационе растительной клетчатки, что и обуславливает клинические проявления неосложненного дивертикулеза. Это сопровождается уменьшением объема каловых масс и усилением сегментации кишки. Кроме того, при исследованиях также выявлены нарушения сократительной способности мышечных волокон стенки ободочной кишки у пациентов с дивертикулезом.

Классификация. 1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений (встречается у 1/3 обследованных и расценивается как случайная находка);

- Дивертикулез с клиническими проявлениями (34% больных);

2. Дивертикулез с осложненным течением

- дивертикулит;

- перфорация;

- кровотечение;

- кишечная непроходимость;

- внутренние или наружные кишечные свищи;

- рак на фоне дивертикулеза
Клиническая картина. Симптомы дивертикулеза толстой кишки могут длительно не проявляться и часто его обнаруживают случайно при обследовании больных.

Клинически выраженный неосложненный дивертикулез толстой кишки проявляется: - болями в животе;

- нарушениями функции кишечника; Боли носят разнообразный характер, от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Многие больные ощущают легкие или умеренные, но постоянные боли. Чаще они определяются в левой половине живота или над лоном.

У большинства больных боли уменьшаются после стула, однако у некоторых больных акт дефекации усиливает боль.

Нарушение функции кишечника проявляется чаще в виде запоров, причем длительное отсутствие стула значительно усиливает болевой синдром. Реже отмечается жидкий стул (диарея), не носящая постоянного характера. Часто больные жалуются на неустойчивый стул, иногда это сочетается с тошнотой или рвотой.

Клиническая картина осложнений дивертикулеза. Дивертикулит - воспаление стенки дивертикула, проявляется болями в животе, повышением температуры тела. Если воспалительный процесс с дивертикула распространяется на окружающие ткани, то может возникнуть околокишечный абсцесс или перитонит. В результате повторяющихся атак дивертикулита сигмовидная кишка или другие отделы толстой кишки оказываются спаянными с соседними органами. При этом абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, уретру, влагалище или тонкую кишку с образованием свищей. Перфорация дивертикула - образование отверстия в стенке дивертикула в свободную брюшную полость. Встречается как при клинически выраженном, так и бессимптомном дивертикулезе. Перфорация ведет к развитию быстро прогрессирующего перитонита. Кишечная непроходимость . Одной из частых причин развития кишечной непроходимости при дивертикулезе является образование так называемой псевдоопухоли. В основе проявления псевдоопухоли лежит перфорация дивертикула с образованием абсцесса. Кишечное кровотечение - наиболее часто выделяется алая кровь, т.к. чаще источник располагается в нижних отделах толстой кишки, но при высоком расположении кровоточащего дивертикула может быть дегтеобразный стул. Наряду с явным кровотечением могут наблюдаться и скрытые его формы, проявляющиеся только анемией. Кровотечение связано с истончением слизистой оболочки дивертикулов и обнажением сосуда, его травматизация и приводит к возникновению кровотечения.

 Диагностика

Выявление дивертикулеза возможно только с помощью инструментальных методов исследования. Ведущими являются: - ирригоскопия;

- колоноскопия;

- ректороманоскопия; Размеры и количество выявленных дивертикулов варьирует от единичных до множественных, распространенных по всей толстой кишке, диаметром от 0,2-0,3 до 2-3 см и более. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с опухолью толстой кишки. Консервативное лечение. Бессимптомный дивертикулез толстой кишки, обнаруженный случайно, не требует специального лечения. Таким больным рекомендуют диету, богатую растительной клетчаткой. При дивертикулезе с клиническими проявлениями: - диета (пищевые волокна);

- спазмолитики и противовоспалительные средства;

- бактериальные препараты и продукты;

- антибиотики (при дивертикулите);

- кишечные антисептики; Диету необходимо соблюдать постоянно, медикаментозную терапию - курсами 2-6 недель - 2-3 раза в год. У многих больных такое лечение дает стойкий длительный эффект. Хирургическое лечение. Показано 10-20% больных с дивертикулезом толстой кишки. Показания к срочной операции: - перфорация дивертикула в свободную брюшную полость;

- прорыв перифокального абсцесса в свободную брюшную полость;

- кишечная непроходимость;

- профузные кишечные кровотечения. Показания к плановой операции: - хронический инфильтрат симулирующий злокачественную опухоль;

- толстокишечные свищи;

- хронический дивертикулит с частыми обострениями;

- клинически выраженный дивертикулез, неподдающийся комплексному консервативному лечению. Выбор метода операции зависит от: - характера осложнений;

- распространенности процесса;

- изменений со стороны дивертикулов;

- изменений со стороны кишечной стенки (и окружающих тканей);

- наличия или отсутствия перифокального воспаления или перитонита;

- сопутствующей патологии.
9.Выпадение прямой кишки

Выпадением прямой кишки называется такое патологическое состояние, при котором прямая кишка, опускаясь книзу, выступает, а точнее, выворачивается наружу через отверстие заднего прохода. Это патология, связанная с нарушением фиксации прямой кишки со стенками таза при ослаблении мышц тазового дна.

Полное выпадение прямой кишки

По клиническому течению можно различать в большинстве случаев четыре стадии тотального выпадения прямой кишки.

Клиническая классификация тотального выпадения прямой кишки.

I СТАДИЯ-Выпадение при дефекации, вправление самостоятельное

II СТАДИЯ-Выпадение при дефекации, самостоятельно не вправляется

III СТАДИЯ-Выпадение при легких напряжениях

IV СТАДИЯ-Полное недержание кишки с постоянным выпадением после вправления

Чаще всего лечение выпадения прямой кишки оперативное. Лишь у детей удается иногда добиться успеха консервативными мероприятиями. Хотя в структуре всех проктологических заболеваний этот недуг по частоте встречаемости не занимает лидирующего положения, однако, отсутствие совершенных методов лечения и частые рецидивы вынуждают хирургов и проктологов искать более надежные и эффективные пути коррекции этого патологического состояния. Все существующие методы оперативного лечения выпадения прямой кишки могут быть разбиты на пять групп.

Методы оперативного лечения тотального выпадения прямой кишки.

1.Методы сужения заднего прохода или искусственного подкрепления наружного сфинктера     

2.Операции ректопексии или прикрепления дистального отдела прямой кишки к неподвижным частям малого таза   

3.Методы колопексии, т. е. чрезбрюшинная фиксация дистального отдела сигмовидной кишки к неподвижным образованиям таза или брюшной стенке           

4.Операции, направленные к укреплению тазового дна и промежности       

5.Методы частичной или полной резекции выпавшей кишки 

В нашей клинике при выпадении прямой кишки наиболее часто выполняются: Операция Кюммеля. Натянутую кверху прямую кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к продольной связке мыса крестца. В последнее время наиболее часто эта операция выполняется в нашей клинике лапароскопически. Операция Делорма (Склифосовского-Юварра-Рен-Делорм-Бира) основана на принципе удаления слизистой оболочки удлиненной выпадающей прямой кишки протяженностью в несколько сантиметров и последующей пликации оголенной кишечной стенки для формирования как бы мышечной муфты, предупреждающей последующее выпадение. В России иссечение слизистой оболочки прямой кишки при выпадении предложил Склифосовский в 1875 году. В 1900 году операция была дополнена наложением сборчатых швов на обнаженную мышечную оболочку. В настоящее время операции Делорма проводится под общим или регионарным обезболиванием. По данным различных авторов рецидивы выпадения кишки возникают после операции Делорма с частотой от 0 до 24%. Операция Делорма относительно проста в техническом исполнении; операционный риск при ее проведении минимален. Учитывая такие преимущества, как относительная техническая простота, малая травматичность, промежностный доступ, выбор анестезии и удовлетворительные послеоперационные результаты, этот вид оперативного вмешательства наиболее показан пожилым больным с множественной сопутствующей патологией, которые и составляют абсоютное большинство больных с выпадением прямой кишки.
10.Остроконечные перианальные кондиломы

Остроконечные перианальные кондиломы представляют собой плотноватые бородавчатые узелки розово-коричневого цвета, напоминающие по форме цветную капусту, расположенные на коже вокруг анального отверстия.     

Этиология

Причины образования остоконечных перианальных кондилом до конца не изучены. В настоящее время получены косвенные доказательства вирусной природы заболевания, что подтверждается и эффективностью противовирусной терапии. В частности, развитие заболевания связывают с вирусом папилломы человека. Основной путь передачи - половой.

Клиническая картина

Больные с перианальными остроконечными кондиломами жалуются на чувство инородного тела в области промежности, ощущение влажности кожи в этой области, анальный зуд, реже - боли при дефекации.

Диагноз

При наружном осмотре на коже вокруг заднего прохода определяются описанные выше образования, а при пальцевом исследовании прямой кишки иногла можно прощупать маленькие плотноватые кондиломы в анальном канале. При ректороманоскопии патологических изменений обычно не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со специфическими сифилитическими перианальными кондиломами. Они обычно более крупные, белесоватые, плоские, влажные и имеют ворсинчатый вид. Практически во всех случаях перианальных разрастаний необходим анализ крови (реакция Вассермана), а в подозрительных случаях, при соответствующем анамнезе, больного должен осмотреть венеролог.

Лечение

Лечение остроконечных перианальных кондилом состоит из двух этапов:

- хирургического лечения

- местной и системной консервативной терапии

Первым этапом необходимо удаление кондилом

- методом криодеструкции

- хирургическим лазером

- электрокоагулятором

В зависимости от объема поражения хирургическое лечение может быть проведено в несколько этапов.

После иссечения кондилом проводится курс местного противовирусного лечения и системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии. По окончании лечения требуется периодическое наблюдение специалиста с целью ранней диагностики рецидива заболевания. В заключение, хотелось бы подчеркнуть важность своевременного обращения в специализированное лечебное учреждение, поскольку остроконечные перианальные кондиломы являются предраковым заболеванием и необходимо максимально раннее их удаление с обязательным гистологическим исследованием.
11.Ректоцеле

Ректоцеле - выпячивание стенки прямой кишки во влагалище (переднее ректоцеле), или в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле). Первый вариант встречается намного чаще.

Этиология.

Нарушение целостности перегородки между прямой кишкой и влагалищем (ректовагинальной) чаще всего происходит в результате родовых травм. Реже к ректоцеле приводят упорные запоры, тяжелая физическая работа и хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

Патогенез.

Расхождение или травма мьшщ-леваторов приводит к ослаблению мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки. При этом задняя стенка влагалища, интимно связанная с прямой кишкой, приобретает подвижность и при повышении внутрибрюшного давления происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища.

Классификация.

По выраженности клинических проявлений различают три степени ректоцеле.

Первая: Жалоб нет. Ректоцеле определяется лишь при пальцевом исследовании как небольшой дефект ректовагинальной перегородки.    

Вторая: Жалобы на чувство неполного опорожнения, затрудненный акт дефекации. При осмотре выявляется выбухание прямой кишки в просвет влагалища, доходящее до его преддверия.       

Третья: Пациентки отмечают частые позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения прямой кишки, возможны жалобы на недержание кала . При пальцевом исследовании определяется выпячивание передней стенки прямой кишки за пределы влагалища. Возможны также выпадение и опущение матки, цистоцеле.           

Клиническая картина.

В начальных стадиях заболевания женщины отмечают затруднения при дефекации. По мере развития патологического процесса возникают также жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки. Часто больные вынуждены при дефекации ручным пособием выдавливать каловый комок через заднюю стенку влагалища в задний проход. При постоянном неполном опорожнении прямой кишки кишечное содержимое вызывает частые ложные позывы к дефекации. Задержка кала часто сопровождается воспалительными изменениями близлежащих отделов толстой кишки.

Диагностика

Для постановки диагноза вполне достаточно жалоб, анамнеза и осмотра пациентки. Дополнительно проводится ректороманоскопия для выявления сопутствующих заболеваний и проктография для уточнения диагноза. Учитывая частое сочетание с недержанием кала, возможно также дополнительное проведение колодинамических исследований.

Лечение

В начальных стадиях заболевания проводится консервативная терапия. Она включает в себя различные методы укрепления мышц тазового дна (электростимуляция, biofeedback, комплексы упражнений), комплекс мер, регулирующих стул (диета, легкие послабляющие препараты) и, при необходимости, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний прямой кишки и половых органов.

При ректоцеле II-III степени показано хирургическое вмешательство. Существует более 500 различных способов хирургического лечения ректоцеле, однако все они сводятся к выполнению двух основных задач: укреплению ректовагинальной перегородки и ликвидации выбухания передней стенки прямой кишки.
12.Криптит

Криптит - острое или хроническое воспаление морганиевой крипты.

Этиология и патогенез.

Анатомически морганиевы крипты представляют собой углубления в конечной части прямой кишки и являются продолжением морганиевых синусов (б), расположенных между морганиевыми столбиками (а). В верхней части они свободно сообщаются с просветом прямой кишки, а дно их прикрыто полулунными клапанами (заслонками). На дне крипт открываются протоки анальных желез. Закупорка просвета желез, плохое дренирование крипты или ее травматизация, приводят к возникновению воспалительного процесса.

Клиническая картина.

Основными проявлениями криптита являются боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации, примесь крови к каловым массам, чувство дискомфорта и зуд в заднем проходе.

Диагностика.

После выяснения жалоб пациента, оценки общего его состояния проводится наружный осмотр области промежности, пальцевое исследование анального канала, аноскопия и ректороманоскопия . Если процесс ограничен только криптой, при наружном осмотре заднего прохода, как правило, изменений не выявляется и только при распространении воспаления за пределы крипты может выявляться отечность перианальной кожи. При пальцевом исследовании стенок анального канала больной отмечает значительную болезненность. Осмотр через аноскоп или ректоскоп позволяет обнаружить отек и гиперемию в области крипты, фибрин, иногда при надавливании из крипты может выделиться капля гноя. В остром периоде и в период обострении при хроническом течении криптит приходится дифференцировать с острым парапроктитом .

Лечение.

Неосложненный криптит лечится консервативно. Назначается диета с исключением соленого, острого, спиртного и других раздражающих продуктов. Слабительные употреблять не следует, при запорах лучше очистить прямую кишку с помощью клизмы. Необходимо тщательно выполнять гигиенические мероприятия: сидячие ванночки со слаборозовым раствором марганцовокислого калия с температурой воды 37-38°С по 10- 15 минут, обязательные подмывания области заднего прохода после дефекации. На ночь в течение 7-10 дней микроклизмы с 0.3%-ным раствором колларгола по 30-40 мл. Назначаются ректальные свечи: в остром периоде с ферментами (химопсин) и гепарином, при болях с красавкой и новокаином, по прошествии 7-10 дней для улучшения процессов регенерации свечи "Постеризан".

При безуспешности консервативного лечения обычно возникают осложнения в виде острого парапроктита или формируется неполный свищ прямой кишки. И в том и другом случае лечение хирургическое.
13.Недержание кала

Недержание кала (энкопрез, инконтиненция кала) - заболевание, которое непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимым заболеванием, приводящим к исключению пациента из активной трудовой и общественной жизни, создающим массу проблем родственникам и медицинскому персоналу.

Эпидемиология.

При оценке эпидемиологии инконтиненции кала необходимо учитывать специфику заболевания: обращаемость в специализированные лечебные учреждения у данной группы больных очень низкая из-за стеснения и нежелания делиться своей проблемой даже с врачом. Поэтому эпидемиологические данные, основанные на обращаемости в поликлиники и стационары, не могут дать объективной частоты встречаемости инконтиненции в популяции. Более достоверные цифры можно получить только путем активного выявления этой группы больных - опросами, анонимным анкетированием и т.д.

По данным отечественных авторов, основанных именно на обращаемости больных в лечебные учреждения, число больных инконтиненцией кала среди больных с заболеваниями толстой кишки достигает 3-7% (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Аминев А.М., 1965, и др.). Эти цифры значительно ниже аналогичных зарубежных данных. По данным Brocklehurst (1972) в той или иной форме заболевание встречается примерно у 1 человека на 1000 населения.

В исследованиях, основанных на анонимных опросах и анкетировании, приводятся цифры во много раз большие. При эпидемиологическом обследовании, основанном на почтовом опросе 12 общепрактикующих врачей, частота инконтиненции кала составила уже 4,2 на 1000 населения, в том числе среди мужчин старше 65 лет - 10,9 на 1000, а среди женщин той же возрастной группы - 13,.3 на 1000 (Генри М.М. и Свош М.,1988). В недавней работе J. F. Johanson и J. Lafferty (1996) был опрошен 881 пациент от 18 лет и старше, обратившихся по поводу других заболеваний к своему семейному доктору или гастроэнтерологу. Общая распространенность инконтиненции в этой группе составила 18,4%. Только 1/3 опрошенных с инконтиненцией кала ранее обсуждали эту проблему с врачом.

Другие авторы приводят еще более впечатляющие цифры: энкопрезом страдает от 1% населения старше 65 лет (John H.Pemberton, 1996) до 4% взрослого населения США (Deborah Nagle, 1999). По расчетам на основании ранее проведенных исследований, около 3% рожающих естественным путем женщин могут в дальнейшем страдать инконтиненцией (Snooks SJ, Swash M, Setchell M, et al. 1984).

Классификация.

В нашей клинической практике мы применяем классификацию В.Д.Федорова с соавт. (1984 год):

По степени недержания:

I степень - недержание газов,

II степень - недержание неоформленного кала,

III степень - недержание плотного кала.

Диагностика.

Диагностика заболевания не представляет сложностей - характерные жалобы больных позволяют поставить диагноз в 100% случаев. Однако на сегодняшний день в нашем стационаре имеется целый ряд исследований, позволяющих уточнить этиологию заболевания, более точно определить локализацию и протяженность дефекта сфинктера при его наличии, а также оценить результаты проведенного лечения.

Эндоректальная ультрасонография . Этот метод позволяет оценить толщину наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода, обнаружить небольшие дефекты сфинктера, не определяемые при пальцевом исследовании.

Манометрия анального канала (давление покоя и давление напряжения анального канала). Позволяет объективно оценить тонус наружного и внутреннего сфинктера заднего прохода.

Объемно-пороговая чувствительность прямой кишки. При повышении либо понижении объемно-пороговой чувствительности прямой кишки у больного нарушается акт дефекации, что приводит к отсутствию позыва на дефекацию либо к позыву типа императивного позыва (требующему немедленного опорожнения прямой кишки).

Ректоанальный ингибиторный рефлекс (РАИР) . Основной рефлекс, инициирующий акт дефекации. Его отсуствие говорит о серьезной патологии нервных ганглиев прямой кишки (врожденные пороки аноректальной зоны, болезнь Гиршпрунга и т.д.).

Лечение.

Возможно хирургическое и нехирургическое лечение инконтиненции. Пластические операции на сфинктерном аппарате прямой кишки применяются достаточно давно, техника операций отработана, результаты колеблются по данным разных авторов в достаточно широких пределах, однако их можно считать удовлетворительными. Стоит отметить, что хирургическое лечение первым этапом показано только при травматической природе недержания, когда имеет место дефект сфинктера различной локализации и степени протяженности, что определяет характер пластической операции. Наибольшую проблему представляет лечение функционального недержания, когда мышечные волокна сфинктерного аппарата не повреждены. Результаты предлагаемых при данном виде инконтиненции пластических операций неудовлетворительны, а имеющиеся консервативные методики лечения недостаточно разработаны.

Пластических операций на запирательном аппарате прямой кишки предложено достаточно много. Выбор метода операции зависит от протяженности и локализации дефекта сфинктера.

1) При повреждении до 1/4 окружности сфинктера:      

            a) Сфинктероплатика;         

2) При повреждении от 1/4 до 1/2 окружности сфинктера:       

            a) Передняя сфинктеролеваторопластика - при повреждении передней полуокружности; 

            б) Задняя сфинктеролеваторопластика - при повреждении задней полуокружности;          

            в) Сфинктероглютеопластика коротким лоскутом большой ягодичной мышцы - при повреждении боковой полуокружности сфинктера;       

3) При повреждении более 1/2 окружности сфинктера (эти операции применяются также при функциональном недержании при неэффективности консервативных методов):     

            a) Операция Тирша - проведение вокруг прямой кишки серебряной проволоки либо синтетических материалов, суживающих просвет кишки, в настоящее время не при-меняется, результаты крайне неудовлетворительные;      

            б) Операция Фаермана (операция Пикреля) - формирование запирательного аппарата с использованием нежной мышцы бедра. Функциональные результаты также неудовлетворительны - после 1 года сократительная способность значительно снижалась.      

            в) Сфинктероглютеопластика длинными лоскутами больших ягодичных мышц. Воз-можна как односторонняя, так и двухсторонняя. Различают варианты операции в зависимости от расположения лоскутов вокруг прямой кишки.    

4) Операции при неповрежденном сфинктере (функциональное недержание)         

            а) Постанальная реконструкция    
Арсенал нехирургических средств включает в себя:

1. Комплексы упражнений тренировки анального сфинктера (упражнения по Кегелю, по Духанову);

2. Медикаментозная терапия (при диаррее, сочетании запоров с недержанием, частом неоформленном стуле);

3. Электростимуляция;

4. Биологическая обратная связь - это новый для России метод лечения, которым владеют единичные специализированные стационары, хотя за рубежом он с успехом применяется в течении более чем 20 лет.
Биологическая обратная связь (БОС, Biofeedback) - это метод, при котором функция органа или системы может быть корректирована путем постановки определенной задачи и наличия положительного подкрепления при успешном выполнении этой задачи (N.E.Miller, 1989г., J.M.Brenner, 1982г.). Медицинские приборы БОС позволяют вывести в доступной для пациента форме информацию о функциях органа или системы, которые невозможно контро-лировать без специального оборудования. Применительно к больным с недержанием кала, суть метода сводится к постановке пациенту задачи по сокращению и удержанию напряже-ния наружного сфинктера прямой кишки в заданном режиме, регистрации с помощью БОС-прибора его электромиограммы при выполнении задачи (с помощью ректального ЭМГ-датчика) и вывод информации о правильности выполнения упражнения на компьютер в виде графика (для взрослых) либо в игровом виде (для детей). Возврат пациенту информации о правильности выполнения задачи позволяет ему сознательно корректировать силу и длительность сокращения мышцы, что, во-первых, намного повышает эффективность тренировки наружного сфинктера, а во-вторых, позволяет восстановить кортико-висцеральные пути, отвечающие за функцию удержания кишечного содержимого.

В практике зарубежного здравоохранения метод БОС с успехом применяется с начала 70-х годов для лечения многих заболеваний, в частности для лечения всех форм инконтиненции кала. Эффективность метода по публикациям ряда авторов колеблется в широких пределах - от 57,0% (Engel A.M., 1974г.) до 92,0% (Tong J., Lehman R.E. et al., 1997г.). Средние цифры эффективности лечения, приводимые большинством авторов - 60-70% (J.MacLeod, 1987). Эффективным лечение считается либо при полной ремиссии заболевания, либо при достоверном значительном снижении частоты инконтиненции.

Учитывая хорошие результаты лечения, дешевизну и неинвазивность метода, на сегодняшний день метод БОС является за рубежом методом выбора в лечении функционального недержания кала.

В нашей клинике открыт отдельный кабинет по лечению больных с недержанием кала. Он оснащен уникальным диагностическим комплексом "Колодинамик-3", позволяющим провести полное функциональное обследование прямой кишки и ее запирательного аппарата. В кабинете также имеется аппаратно-компьютерный комплекс оборудования для лечения методом биологической обратной связи и электростимуляцией. Кроме того, в стационаре выполняетсмя весь спектр пластических операций по корекции запирательного аппарата прямой кишки.
существенно повышают эффективность лечения онкологических заболеваний разных форм и степеней тяжести:

                                     · тормозят рост злокачественных опухолей;

                                     · уменьшают размер опухоли;

                                     · предотвращают формирование метастазов,  

                                     · ослабляют побочные эффекты лучевой и химиотерапии;
Эффективны при доброкачественных (миома, фиброма, мастопатия, аденома простаты) новообразованиях;

Незаменимы при  лечении  гипертонии, ишемической болезни сердца, аритмии, инсульта (при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения), инфаркта (пред- и постинфарктное состояние),   варикозного расширения вен, тромбофлебита; 

Обладают огромной эффективностью при заболеваниях печени - острых и хронических гепатитах, циррозах печени (восстанавливают функции печени, стимулируют регенерацию клеток печени, нормализуют липидный обмен при хронических гепатитах);

Эффективно помогают при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - язвенной болезни, гастрите, колите, дисбактериозе;

Существенно облегчают состояние и лечение при аллергических и аутоиммунных заболеваниях - бронхиальной астме, экземе, нейродермите, псориазе, ревматизме, рассеянном склерозе;

При диабете восполняют дефицит незаменимых аминокислот, макро и микроэлементов, витаминов; способствуют снижению уровню сахара в крови;

Незаменимы для подавления вирусов гепатита В,С,D, J, герпеса, гриппа.

Нормализуют работу центральной нервной системы, эффективны при неврозах, депрессиях, головных болях и мигренях, хронических стрессах и переутомлении;

Восстанавливают иммунный статус.

Главный принцип не ошибиться – лечение должно быть адекватным тяжести заболевания. Сила побеждает силу. Сила природы содержится в каждом целебном грибе. Еще более концентрированная формула этой силы содержится в их экстрактах.

Уникальные технологии экстракции позволяют создавать это чудо - полностью  натуральные  грибные экстракты, которые обладают широчайшим спектром лечебных свойств.

Сегодня терапевтические свойства целебных грибов доказаны уже строго научно. Это абсолютно безопасные и имеющие широчайший круг показаний к их применению природные средства.

Вытравленные знания в памяти народа о лечебных грибах  восстановить чрезвычайно сложная задача. И данный материал ставит перед собой задачу хоть в малой части донести знания и грибные методики до людей нуждающихся.
Список литературы

все материалы предоставлены Санкт-Петербуржским центром колопроктологии. Руководитель центра - главный колопроктолог Санкт-Петербурга,профессор С.В. Васильев. Более подробная информация на сайте http://www.proctology.sp.ru/