МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
Кафедра соціальної медицини та охорони здоров”я
                                                                       Зав.кафедри: професор Москаленко В.Ф.

                                                          Викладач: асистент Руцький С.Л.
Самостійна робота студента

на тему:

„Особливості фінансування

 системи охорони здоров’я  в Іспанії”
                                                             Роботу виконала:

                                                                студентка 21 групи

                                                                              медичного факультету № 1

                                            6 курсу

                                                            Камінецька Л.В.
Київ 2010


Охорона здоров’я населення є важливою сферою суспільного життя, внутрішньою функцією і частиною соціальної політики держави.

Головним чинником розвитку системи охорони здоров’я будь-якої країни є показники фінансування та стабільність його джерел. Кожна країна визначає способи їх формування на власний розсуд, враховуючи політичне та економічне підґрунтя. Держави з великим національним прибутком (США, Велика Британія, Швейцарія тощо) відрізняються більш високими витратами на медичні послуги на душу населення в порівнянні з менш розвиненими країнами (Індія, Єгипет, Мексика тощо).

Метою дослідження є оцінити сучасний стан фінансування охорони здоров’я в Іспанії та порівняти з Україною, запропонувати пропозиції щодо підвищення їх рівня.
1.      Сучасний стан охорони здоров’я в Іспанії.
Система соціального забезпечення Іспанії може служити прикладом для всього світу. Охорона здоров'я Іспанії, складова цієї системи, як в Португалії і ще деяких країнах, втілює «південну модель» системи охорони здоров'я. Згідно цієї моделі сфера охорони здоров'я в значній мірі фінансується за рахунок відрахувань, пов'язаних із зайнятістю населення.

В Іспанії державна система охорони здоров'я украй децентралізована: основні функції по наданню медичних послуг населенню делеговані властям 17 регіонів країни. Іспанська конституція гарантує всім громадянам «право» на медичне обслуговування, зокрема рівний доступ до профілактичних, лікувальних і реабілітаційних послуг, проте відповідальність за реалізацію загального медичного страхування передана регіональним властям. Правда, ступінь і темпи заходів щодо перерозподілу цих повноважень відрізняється нерівномірністю, і деякі регіони отримали максимальну самостійність в даній сфері лише недавно.

Медичне страхування в Іспанії охоплює майже все населення - по оцінках, до 98,7% громадян. Страховка покриває первинне медичне обслуговування, зокрема терапевтичне і педіатричне, хірургічне втручання - як в стаціонарі, так і амбулаторне, надзвичайну і невідкладну допомогу, лікування тривалих захворювань, а також рецептурний відпуск ліків (хоча для деяких медикаментів передбачається пайова участь споживачів). На багато послуг, пов'язаних з лікуванням психічних захворювань, особливо амбулаторні, а також косметичну хірургію, страхування не розповсюджується.

Центральні власті надають кожному регіону загальний грант. Цільове використання цих засобів не прописується: регіональні власті самі вирішують, на що їх витрачати. Розмір гранту визначається в основному виходячи з чисельності населення регіону, а також з певним обліком інших чинників, наприклад, демографічної ситуації. На додаток до федеральних трансфертів регіони можуть використовувати на медичні потреби і власні засоби. 

Недивно, таким чином, що об'єм витрат на охорону здоров'я в різних регіонах варіюється. Ця різниця, а також відмінності в пріоритетах обумовлюють і значні неспівпадіння в доступності медичних ресурсів. Так, в Каталонії кількість ліжко-місць на 1000 жителів складає 4,5, а у Валенсії - всього 2,8.

Витрати на охорону здоров’я в Іспанії (див. табл.1).

                                                                          Таблиця 1*

Indicator	Year	Value
Mid-year population	2008	44592772
% of population aged 0-14 years	2005	14.50
% of population aged 65+ years	2005	16.75
Live births per 1000 population	2005	10.75
Crude death rate per 1000 population	2005	8.93
Life expectancy at birth, in years	2005	80.44
Life expectancy at birth, in years, male	2005	77.09
Life expectancy at birth, in years, female	2005	83.80
Estimated life expectancy, (World Health Report)	2004	80
Estimated infant mortality per 1000 live births (World Health Report)	2004	4
Infant deaths per 1000 live births	2005	3.78
SDR, diseases of circulatory system, all ages per 100000	2005	171.99
SDR, malignant neoplasms, all ages per 100000	2005	159.73
SDR, external cause injury and poison, all ages per 100000	2005	31.67
SDR all causes, all ages, per 100000	2005	568.47
Tuberculosis incidence per 100000	2007	16.85
Hospital beds per 100000	2006	337.03
Physicians per 100000	2007	375.65
In-patient care admissions per 100	2007	12.02
Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP), WHO estimates	2005	8.20

*Source: European Health for All database (HFA-DB)
В Іспанії пацієнт не володіє правом вибирати собі лікарів - будь то терапевтів або фахівців. Замість цього його прикріплюють до одного з терапевтів, що працюють за місцем проживання громадянина. Якщо виникає необхідність в спеціалізованих медичних послугах, терапевт направляє пацієнта до одного з лікарів, що входять в певний список. На відміну від учасників американської схеми «регульованого медобслуговування», «добровільно вийти з системи» іспанці не можуть, якщо вони не застрахувалися у приватної фірми (див. нижче). В результаті виник один цікавий феномен: щоб змінити лікаря або знайти спеціалізовані медустанови, де немає довгих черг, хворі в Іспанії міняють місце проживання.

Тривалість цих черг в різних регіонах варіюється, але проблема «листів очікування» повсюдно носить серйозний характер. В середньому іспанцям доводиться чекати прийому у фахівця 65 днів, а в деяких регіонах - і набагато довше. На Канарських островах, наприклад, цей термін складає 140 днів. Але навіть в континентальній частині країни, в Галісіі, пацієнтові доводиться чекати огляду фахівцем 81 день. По деяких лікарських спеціальностях загальнонаціональні середні показники теж гірші: так, обстеження у гінеколога потрібно чекати 71 день, а у невропатолога - 81 день.

Очікування по деяких видах медичної допомоги також затягується надовго. Так, час знаходження на «листі очікування» на простатотомію складає в середньому 62 дні, а на операцію по заміщенню тазостегнового суглоба - 123 дні.

Деякі медичні послуги, які американці сприймають як належне, в Іспанії практично недоступні. Так, реабілітація, догляд за видужуючими або смертельно хворими в цій країні як правило перекладаються на плечі родичів. У Іспанії дуже мало державних будинків для пристарілих, хоспісів і санаторіїв для видужуючих.

Як і в більшості інших країн з державною системою охорони здоров'я, поширеність черг і проблеми з якістю послуг все частіше вимушують людей вдаватися до альтернативного варіанту - приватного медичного страхування. В даний час до 12% іспанців мають приватні страхові поліси (таким чином, вони застраховані двічі, оскільки відмовитися від державного страхування громадянин не може). У крупних містах, наприклад, Мадриді, кількість людей, застрахованих в приватних структурах, досягає 25% жителів. В цілому, виплати по приватних медичних страховках складають до 21% сукупних витрат на охорону здоров'я. Частіше, проте, іспанці платять за послуги приватних медустанов безпосередньо «з кишені». Сума таких прямих платежів складає в Іспанії майже 24% сукупних витрат на медичні послуги - цей показник вищий, ніж у всіх європейських країнах, окрім Греції і Швейцарії, і ніж в Сполучених Штатах теж.

Таким чином, і в цій країні сформувалася дворівнева система, в рамках якої заможні громадяни «купують» собі «право виходу» з державної системи, а бідняки вимушені задовольнятися послугами нижчої якості.

В Іспанії також наголошується дефіцит сучасних медичних технологій. Приладів для магнітно-резонансної томографії на мільйон населення в країні налічується на дві третини менше, ніж в США; по комп'ютерних томографах відставання лише небагато менше, і по кількості цистоскопів Іспанія теж поступається Сполученим Штатам.

Всі лікарі, що працюють в лікарнях, і до 75% інших медиків вважаються «наполовину державними службовцями» і отримують платню, а не гонорари залежно від наданих послуг. Розмір цієї зарплати залежить від кількості років медичної практики і певних професійних ступенів; вона підвищується щороку для всіх відразу, незалежно від рівня професіоналізму або відгуків пацієнтів.

В результаті по кількості лікарів і медсестер на душу населення Іспанія поступається більшості європейських країн і США. Особливо гострий характер носить брак терапевтів.

Проте іспанці в цілому задоволені своєю системою охорони здоров'я. Майже 60% населення оцінюють її позитивно: це другий за величиною рівень підтримки в Європі (перше місце займає Франція). Відповідно, реформа охорони здоров'я для середньостатистичного іспанця не відноситься до найважливіших  питань. Лише приблизно 46% громадян країни вважають реформу «насущною необхідною», а 35% - «бажаною». Крім того, іспанці менше прихильні ринковим методам в охороні здоров'я, чим населення більшості інших європейських країн. Лише 42% респондентів вважають, що пацієнтом було б зручніше оплачувати медичні послуги з власних засобів, і не більше 58% думають, що якість медичної допомоги підвищиться, якщо споживачам буде наданий більший контроль над витратами на охорону здоров'я. Проте іспанці хотіли б мати більше свободи в плані вибору лікарів і лікарень, і переконані, що державі слід активніше вирішувати проблему «листів очікування».
2.      Стан охорони здоров’я в Україні та пропозиції щодо його покращення.
Здоров’я населення України знаходиться на критично низькому рівні. Показники смертності населення України у 2-4 рази перевищують аналогічні показники країн Європейського Союзу. Україна має найвищий в Європі рівень депопуляції населення. Темпи поглиблення демографічної кризи загрожують національній безпеці Україні. Ці негативні явища супроводжуються занепадом системи охорони здоров’я України. Головними причинами цього є: хронічне недофінансування, застаріла та неефективна система управління, низький соціальний захист медичних працівників, кадрові проблеми галузі.

Проведення реформ в охороні здоров’я України направлених на створення нової, бюджетно-страхової медицини стало життєвою необхідністю. Впровадження обов’язкового медичного страхування та поєднання його з бюджетним фінансуванням надасть можливість збільшити фінансові ресурси системи та забезпечити населення медичною допомогою гарантованою Конституцією України і як наслідок зменшити захворюваність та смертність.

Стан здоров’я населення України має пряму залежність від рівня фінансування системи охорони здоров’я, але за останні 15 років, цей рівень не підіймався вище 3,4 % від ВВП, при мінімальній потребі у 5%. В той же час в країнах європейського регіону цей показник перевищує 10% .

Вказані проблеми охорони здоров'я залишаються та продовжують поглиблюватися в умовах економічної кризи. Так, у 2009 році рівень фінансування галузі зменшився до 2,9% від ВВП. Державним бюджетом України на 2009 рік передбачено фінансування у сумі 29,96 млрд. грн., що майже у два рази менше мінімальної потреби, яка за розрахунками Міністерства охорони здоров'я України складає 56 млрд. грн. Основні показники системи охорони здоров’я в Україні (див. додаток 1).

Державне фінансування охорони здоров’я в 2009 році, у розрахунку на душу населення, складає 90 $, що у 60 разів менше ніж у США, у 40-30 разів менше ніж у країнах Євросоюзу та у 7-12 разів менше ніж у найближчих сусідів України - Молдови, Білорусії, Росії та Польщі.

                                                                                                            Таблиця 2*

Показники	Іспанія	Україна
Загальна чисельність населення	43,887,000	46,557,000
Валовий національний продукт на душу населення (у доларах)	28,2	6,11
Передбачувана при народженні тривалість життя м/ж (років)	78/84	61/73
Передбачувана при народженні тривалість здорового життя ч/ж (років, 2003)	70/75	55/64
Вірогідність смерті (на 1 000 новонароджених) у віці до п'яти років:	4	24
Вірогідність смерті у віці 15-60 років ч/ж (на 1 000 чіл.)	105/44	384/142
Загальні витрати на охорону здоров'я на душу населення (у доларах, 2006 р.)	2,388	542
Загальні витрати на охорону здоров'я в % від ВНП (2006 р.)	8.1	7.0

* Всесвітня статистика охорони здоров'я, 2008 р.
Для покращення становища в галузі охорони здоров'я потрібні зміни в системі планування, фінансування, координація робіт усіх служб та закладів охорони здоров'я з іншими галузями діяльності. У спадок від колишнього СРСР незалежній Україні дісталась потужна мережа органів і закладів охорони здоров'я із значним кадровим та матеріально-технічним потенціалом. Дуже прикро було б втратити ці ресурси, розвалити систему охорони здоров'я населення, діяльність якої значною мірою залежить від ефективності керування нею. Як наслідок цього у країні з'явилось кілька форм медичного обслуговування – державна, приватна, комерційна та перші спроби страхової форми.

На сьогодні створення страхових служб поки що може реально здійснюватись в аспекті додаткового резерву до діючої системи охорони здоров'я з метою контролю з боку суспільства за надходженням додаткових коштів та їх використанням для фінансування потреб держави в охороні здоров'я. Перехід системи охорони здоров'я на повне утримання за рахунок страхових фондів може розглядатись у перспективі .

Одним із найсуттєвіших є питання економічних розрахунків медичного страхування. У сучасних умовах у страховій медицині необхідно сформувати продуману державну й регіональну політику цін, оскільки штучне страхування їх на послуги охорони здоров'я знижує якість медичної допомоги населенню. Але в цьому має підтримуватись відповідність між темпами зростання доходів населення, показниками стану суспільного та індивідуального здоров'я й темпами зростання цін на медичні послуги.

Найважливіше питання – це готовність страхових організацій забезпечити реальну ефективно діючу систему медичного страхування.

Суть цієї системи полягає в організації медичного забезпечення, оскільки в даному контексті поєднані бюджетне фінансування страхової медицини шляхом обов'язкового комерційного страхування, а також страхової медицини добровільного страхування. Поєднання цих трьох складових дасть досить ефективну систему медичного забезпечення, яка по суті своїй повинна будуватись на гарантіях бюджетного фінансування, обов'язкового медичного страхування. Ці дві складові мають забезпечити не менше 80% всіх потреб у наданні медичних послуг.

Соціальне комерційне страхування і медичне страхування повинні здійснюватись по принципу некомерційного виду страхування коштів. Тобто на кожного працюючого відкривається особистий рахунок, на який постійно відраховуються кошти суб'єктом підприємницької діяльності незалежно від того хворіє ця людина чи ні. Ті кошти використовуються відповідною особою при досягненні мінімального рівня, наприклад 10 тис. дол. США при настанні страхового випадку, пов'язаного з необхідністю покращення стану здоров'я (лікування, покращення умов життя за станом здоров'я).

У США, Канаді та країнах Західної Європи давно утвердилася соціальна система медичного страхування. На відміну від державної, її фінансування здійснюється на тристоронній основі – за рахунок бюджетних надходжень, внесків роботодавців і самих працівників. При цьому люди з низьким рівнем доходів страхових внесків не сплачують (Австрія, Бельгія, Нідерланди, Німеччина, Франція, Японія). Основний принцип соціальної системи медстрахування в цих країнах – це так звана «соціальна солідарність»: здоровий платить за хворого, молодий – за старого, багатий – за бідного.

Українців також давно переконують у тому, що за медпослуги потрібно платити. Підтекст зрозумілий – якщо ми з вами не можемо платити, то і лікуємося відповідно. Але насправді все не так просто. Річ у тім, що у тих же США з 1965 року діють програми державного фінансування медичного забезпечення: «Medicare» – для пенсіонерів і «Мadicaid» – для безробітних.

Програма «Мadicaid» надає право на пільгову медичну допомогу з профілактики, лікування гострих захворювань, а також на довготривалі медичні послуги для прошарків населення з прибутками нижче офіційної «межі бідності». «Мadicaid» фінансується як за рахунок держбюджету США, так і за рахунок бюджетів окремих штатів. Причому, держава доплачує штатам від 50 до 83% їхніх витрат на цю програму. Бідніші регіони отримують більшу фінансову допомогу з держбюджету. Загалом, програма «Мadicaid» охоплює майже 50 млн. осіб – трохи більше за населення України.

Отже, Українську систему охорони здоров’я потрібно адаптувати до сучасних економічних умов і до нашої ментальності. Побудова абсолютно нової системи потребує розвитку цивілізованих ринкових відносин у суспільстві і сфері охорони здоров’я зокрема. Якщо говорити про майбутнє, ідеальна модель для України – це бюджетно-страхова медицина. Тобто онкологію, СНІД, невідкладну медичну допомогу, допомогу при пологах, охорону материнства і дитинства фінансує державний бюджет, а решта йде з Фонду обов’язкового медичного соціального страхування.
Додаток 1

Медичні заклади

Станом на березень 2009

• Міністерству охорони здоров’я України (МОЗ) підпорядковано 2537 медичних закладів (майже 91% від загальної їх кількості в Україні),
• Департамент з питань виконання покарань має 82 заклади (майже 3%)
• Академія медичних наук має 29 медичних установ (1%).

Показники

Станом на березень 2009

• Потужність лікарняних закладів по всіх міністерствах і відомствах сьогодні становить 436,4 тис. ліжок.
• Заклади МОЗ мають 403 тис. ліжок,
• Департамент з питань виконання покарань, має 11 тис. ліжок,
• Академії медичних наук підпорядковано 7,5 тис. ліжок.
• Амбулаторно-поліклінічні заклади розраховані на 957,1 тис. відвідувань за зміну.
• МОЗ має мережу амбулаторно-поліклінічних закладів, які розраховані на 890,7 тис. відвідувань за зміну.
• Мінтрансзв’язку - на 2-му місці
• Департамент з питань виконання покарань забезпечує 5,8 тис. відвідувань за зміну
• В закладах Академії медичних наук можуть проконсультуватися близько 5 тис. пацієнтів за зміну.

Всього в охороні здоров’я у 2008 працювало 207,9 тис. лікарів, із них 82% у системі МОЗ, решта — у відомчій медицині. Дефіцит лікарських кадрів сягнув 48 тисяч осіб. Забезпеченість лікарями по галузі — 45,2 на 10 тис. населення. З них безпосередньо надають медичну допомогу 26,7 лікарів (на 10 тис. населення), що значно нижче від середньоєвропейського рівня.

Фінансування

В 2008 зведений бюджет системи охорони здоров’я України становив 23,8 мільярда гривень (9% цієї суми було спрямовано на фінансування відомчої медицини).

Щорічне фінансування закладів охорони здоров’я інших міністерств та відомств (не МОЗ) сягає 2,2 млрд. грн. За ці кошти медичну допомогу отримують 4,4 млн. населення, або 9% населення України, тут задіяно 27 тис. лікарів та 57,5 тис. середнього медичного персоналу

Загальні видатки на охорону здоров’я у структурі ВВП України сягнули 6,5% (3,5% — за рахунок держбюджету, решта — з місцевих бюджетів.) Для порівняння - в Європейському регіоні - 7,7% ВВП, а в Євросоюзі — 8,7% ВВП.

Однак у розрахунку на душу населення за паритетом купівельної спроможності у доларах США загальні витрати на національну систему охорони здоров’я в Україні у 5,5 разу нижчі, ніж у Європейському регіоні. Польща виділяє удвічі більше, ніж ми.

Смертність

В 2007 і 2008 — 16,4 випадку на 1000 населення. При цьому ряд областей має набагато вищі коефіцієнти смертності: Чернігівська — 21,1%, Сумська і Кіровоградська — 18,6, Донецька — 18,1, Луганська — 17,9%. Від’ємний природний приріст в 2008 спостерігався в усіх областях України, окрім Закарпатської і Рівненської областей та Києва.

Структура причин смерті в 2008

• хвороби системи кровообігу - 63,7% у структурі всіх причин смертності
• новоутворення — 12,0%,
• зовнішні причини смерті — 8,0%. В

Рівень малюкової і материнської смертності в 2008

• 10,3 на 1000 народжених живими, що на 6,3% менше, ніж у 2007 році.
• 76 випадків материнської смерті, що становить 14,9 на 100 тис. народжених живими. Рівень материнських втрат у Сумській області - 36,9, у Чернівецькій — 36, у Миколаївській — 29,9, у Кіровоградській — 28,4, у Київській — 24,7 та в АР Крим — 25,8.

Хвороби

Протягом 2008 зареєстровано

• 25,3 мільйона відвідувань з приводу серцево-судинних і судинно-мозкових хвороб.
• виявлено 152,9 тис. нових випадків злоякісних новоутворень — 329,1 на 100 тисяч.
• Всього онкохворих зареєстровано понад 934 тисячі, за останніх п’ять років цей показник зріс майже на 23%.
• офіційно зареєстровано понад 141 тис. випадків ВІЛ/СНІД, у тому числі 15,2 тис. випадків смерті від захворювань на СНІД.

Первинна допомога

• Кількість закладів первинної меддопомоги на 10 тис. населення в нас учетверо менша, ніж у країнах ЄС: у нас — 1,2, у них — 4,9.
• Чисельність лікарів первинної ланки у півтора разу менша, ніж у країнах Євросоюзу.

Вторинна допомога

• Число лікарень — 0,63 на 10 тис. населення, а в ЄС — 0,31.
• Загальна кількість ліжок більша у півтора разу, тоді як кількість ліжок інтенсивної терапії в нас удесятеро менша, ніж у країнах ЄС.
• Середня тривалість перебування в лікарні у нас — 12,8 дня проти 9,2 в ЄС.

Список використаних джерел:
·        www.who.int.

·        www.euro.who.int.

·        Мних М.В. Медичне страхування та необхідність запровадження в Україні /М.В. Мних// Економіка та держава. 2007р.- №2. – С.40-41.

·        Майкл Тэннер: Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах // Policy Analysis. № 613 (March 18, 2008).

·        Самойловский А.П. Медичне страхування в Україні: панацея чи загроза платити двічі?/А.П. Самойловский// Фінансовий ринок України. 2009р.-№3. – С.16-19.

·        Стрилецький В.Л. Вплив економічної кризи на медичне страхування /В.Л. Стрилецький// Фінансовий ринок України – 2009р. - №3. – С.58-60.

·        «Дзеркало тижня» № 12 (740) 5 — 12 квітня 2009. Що скорочуватимемо -  лікарняні ліжка чи крісла чиновників? Автор: Ольга Скрипник