Рынок медицинских услуг

Рынок медицинских услуг в Узбекистане претерпевает за последние годы существенные изменения: наряду с государственными учреждениями здравоохранения, оказывающими бесплатные и платные медицинские услуги, все заметнее становится роль частных медицинских компаний. Каковы особенности и тенденции сферы медицинских услуг, как будут соотноситься и взаимодействовать государственные и частные медицинские учреждения, какую стратегию развития они должны выбирать, в том числе в контексте исключительной социальной значимости данной сферы – эти вопросы стоят сегодня как перед государством, так и перед менеджерами медицинских учреждений и затрагивают практически всех: пациентом врача может стать каждый из нас.

Вопросы и споры продолжаются и будут продолжаться, причем невозможно представить раз и навсегда найденную оптимальную модель деятельности медицинских учреждений – на разных этапах развития государства, общества и медицинской науки организационные и экономические модели медицинской помощи населению будут изменяться и адаптироваться к существующим условиям, что и будет обусловливать их многообразие. Канули в Лету времена, когда медицинская помощь была бесплатной всегда и всем. С одной стороны, слишком высоко-затратными стали современные медицинские технологии, с другой – в здравоохранении качество медицинской помощи зависит не только и не столько от применяемых технологий и средств, сколько от форм ее организации и финансирования. И государство, и медперсонал, и пациенты оказались между Сциллой и Харибдой – стоимостью медицинских услуг и их качеством, то есть проблема затратной эффективности медицинских услуг стала на современном этапе развития здравоохранения одной из ключевых.

 Проблема затратной эффективности медицинских услуг

С конца 50–60­х годов прошлого столетия, когда научно-­техническая революция стала активно вторгаться в сферу медицины, начался процесс диверсификации медицинских услуг на основе развития новейших медицинских технологий. Наряду с традиционными отраслями (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство и гинекология) стала развиваться специализированная медицина (кардиология, сердечно­сосудистая хирургия, онкология, урология, офтальмология, рентгенология и т.д.), а в 70–80­е годы – высокоспециализированная высокотехнологичная медицина (онкогинекология, трансплантология, различные виды эндохирургии – эндоваскулярная, эндобилиарная и т.п.). Все это позволило резко повысить результативность оказываемых вмешательств, но стоимость услуг стала неуклонно расти. Наряду с большими достижениями и благом для общества, медицина оказалась для него и тяжелой нагрузкой – доля от ВВП, затрачиваемая на здравоохранение, стала возрастать. Так, если в США расходы на здравоохранение в начале 60­х годов составляли 6–7% от ВВП, то к концу XX – началу XXI века они достигли 15–16%. К сожалению, при этом уровень здоровья населения не изменялся пропорционально затратам общества – расходы на здравоохранение стали резко отрываться вперед от получаемых результатов. В связи с этой ситуацией в большинстве стран мира в дальнейшем развитии и реформировании национальных систем здравоохранения, внедрении новых медицинских технологий, новых моделей организации и финансирования здравоохранения основополагающим стал принцип затратной эффективности.

Сегментация рынка медицинских услуг

Сегментация рынка медицинских услуг осуществляется обычно по четырем принципам: географический, демографический, психографический, поведенческий. Географическая сегментация осуществляется по различным географическим зонам, чаще по административному признаку – областям, городам, районам, махаллям. По демографическому признаку рынок разделяется по половозрастным группам. Психографический принцип сегментации основан на принадлежности потребителей к определенному общественному классу: пациенты топ ­сегмента стремятся получить медицинские услуги наивысшего качества независимо от цены; пациенты среднего сегмента стремятся получить услуги с наилучшим значением критерия «цена/качество»; пациентам нижнего сегмента обычно доступны лишь самые дешевые услуги.
Наиболее специфической является сегментация рынка медицинских услуг с учетом поведенческих особенностей пациентов, в зависимости от трех основных факторов: клинического состояния и диагноза, цели посещения медицинского учреждения и тех медицинских технологий, в которых нуждается пациент.
В зависимости от клинического состояния выделяют группы пациентов по диагнозам или по профилю заболеваний – терапевтические, педиатрические, хирургические, кардиологические и т.п. Цели посещения медицинских учреждений можно разделить на лечебно-­диагностические (выявление и лечение заболеваний), диагностические (выявление заболеваний), лечебные (например, посещение процедурных кабинетов), экспертно-­диагностические (например, получение справки о здоровье, экспертиза состояния трудоспособности), профилактические (например, вакцинация, медико­генетическая экспертиза). Выделение групп пациентов по видам медицинских технологий проводится на основании разделения используемых технологий на менее затратные и более затратные: амбулаторные и стационарные, терапевтические и хирургические. Данный принцип имеет важнейшее значение в организации и экономике здравоохранения и выражается, прежде всего, выделением трех уровней здравоохранения – первичного, вторичного и третичного.
Первичная медико-­санитарная помощь (ПМСП) или первичное звено здравоохранения – наиболее доступный и основной вид медицинского обслуживания населения, проводится по месту жительства пациентов в медицинском учреждении, иногда на дому. Здесь работают врачи «первого контакта» – ВОП и врачи ЭМП, которые применяют наиболее массовые и доступные медицинские технологии. В учреждениях ПМСП помощь оказывается в амбулаторном порядке, койки круглосуточного пребывания отсутствуют, хотя могут использоваться также койки дневного пребывания, на которых пациент получает необходимые лечебные процедуры под наблюдением медперсонала в дневную смену. В государственной системе здравоохранения к учреждениям ПМСП относятся: в сельской местности – сельские врачебные пункты (СВП), некоторые из них имеют филиалы в отдаленных малонаселенных пунктах в форме фельдшерско­акушерских пунктов (ФАП); в городской зоне – семейные поликлиники, в ряде случаев с филиалами в форме городских или махаллинских врачебных пунктов.
Вторичное звено здравоохранения оказывает населению более дорогую специализированную медицинскую помощь, включающую специальные лечебно­диагностические медицинские технологии и осуществляемую врачами­специалистами или врачами узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, офтальмолог и т.п.). Специализированная помощь оказывается как в амбулаторном порядке, так и на госпитальных койках круглосуточного пребывания. В государственной системе здравоохранения ко вторичному звену относятся учреждения районного здравоохранения – центральные районные/городские больницы (ЦРБ/ЦГБ) и поликлиники, районные диспансеры и больницы. Вторичное звено является наиболее массовым и доступным видом специализированной медицинской помощи.
Третичное звено здравоохранения оказывает населению высокоспециализированную высокотехнологичную медицинскую помощь, т.е. это наиболее дорогостоящий компонент специализированной медицинской помощи. В государственной системе здравоохранения третичное звено подразделяется на два подуровня – областные и республиканские медицинские учреждения. Политика государства заключается в том, чтобы в областных центрах использовались те же стандарты медицинского обслуживания, что в республиканских учреждениях, т.е. третичное здравоохранение должно стать единообразным в отношении уровня и качества оказываемой помощи населению на региональном и республиканском уровнях.
В зависимости от позиционирования медицинского учреждения на рынке можно выделить узко-профильные, средне-профильные и многопрофильные учреждения. Здесь уместно будет провести аналогию с бутиками, мини­маркетами и супермаркетами. Примерами узко-профильных медицинских учреждений (по типу бутиков) являются самостоятельные стоматологические кабинеты, офтальмологические центры, кардиологические центры. Примерами средне-профильных медицинских учреждений (по типу мини­маркетов) являются терапевтические клиники, хирургические центры, крупные стоматологические клиники, акушерские комплексы – в учреждениях данного типа оказываются медицинские услуги по отдельным крупным направлениям специализированной медицины. Примерами многопрофильных учреждений (по типу супермаркетов) являются центральные районные и городские поликлиники и больницы, крупные областные и республиканские многопрофильные больницы, центры экстренной медицинской помощи, некоторые частные клиники – в учреждениях данного типа оказываются услуги по разным направлениям и профилям специализированной медицины.
Частные медицинские учреждения обычно оказывают специализированную медицинскую помощь по стандартам вторичного звена, либо третичного уровня здравоохранения, при этом они стараются отличаться улучшенным уровнем сервиса, так как уровень цен в них существенно выше, чем в государственных учреждениях.
Отдельно стоит отметить особый тип учреждений – диагностические центры, которые являются многопрофильными учреждениями, оказывающими лишь диагностическую помощь. Целесообразность создания таких центров заключается в консолидации в одном крупном учреждении разнообразного дорогостоящего диагностического оборудования, которое при этом загружается практически на полную мощность из­за большого потока пациентов не только в одну, но в две, а иногда и в три смены. Это позволяет получить высокое значение показателя фондоотдачи оборудования благодаря эффекту масштаба, и снизить тем самым цены на высококачественные и дорогостоящие диагностические услуги.

Экономическая природа здоровья

Существует расхожая точка зрения, что внедрение рыночных механизмов в деятельность медицинских учреждений и системы обязательного медицинского страхования само по себе позволит решить все основные проблемы здравоохранения. Так ли это на самом деле?
Здоровье – не экономическая категория, оно не покупается и не продается. Покупаются лишь товары и услуги, которые определенным образом могут повлиять на состояние здоровья. При получении медицинских услуг покупатель платит не за состояние здоровья, а за его улучшение в результате получения медицинской услуги. Степень улучшения состояния здоровья и является показателем или количественным индикатором полезности медицинской услуги. К сожалению, реальные поведенческие стереотипы населения таковы, что среднестатистический житель не готов платить за услуги по охране и развитию здоровья, пока он здоров, зато при ухудшении здоровья он сделает это практически не задумываясь, исходя из своих возможностей. Только государство реально выступает покупателем услуг по формированию здорового образа жизни. В этих случаях полезность определяется как прямым экономическим эффектом в виде снижения бремени государства на охрану здоровья, так и косвенным экономическим эффектом в виде получения обществом должной прибыли от тех работников, которые в результате своего здорового образа жизни не заболели. При этом косвенный эффект на порядок и даже более может превышать прямой экономический эффект.
Для эффективного функционирования модели «идеального рынка» есть несколько условий: определенность знания потребителя в том, что ему нужно купить; отсутствие внешних эффектов, когда потребность в одной группе товаров не влияет на потребность в другой группе товаров; полные знания покупателя о потребительских свойствах товара или услуги и свобода принятия решения потребителем при покупке товара или услуги; действие на рынке большого числа производителей однотипной продукции, часть из которых в условиях конкурентной борьбы могут обанкротиться.
Реальный рынок медицинских услуг имеет принципиальные особенности, из-­за которых он не соответствует классической модели рыночной экономики. Главной его особенностью являются риск и неопределенность, так как никто заранее не знает, когда и чем заболеет, какая медицинская помощь при этом понадобится. При оказании медицинской помощи по одной причине изменяется потребность пациента в последующих медицинских услугах, например, оказание услуги вакцинации предупреждает развитие инфекционного заболевания. Из­-за информационной асимметрии получатель медицинских услуг не имеет о них необходимой информации и несвободен в принятии решений о выборе необходимого объема медицинской помощи, решения за него принимает врач. Наконец, наличие на одной территории большого числа поставщиков однотипных медицинских услуг нецелесообразно и невозможно, так как коллективы большинства медицинских учреждений, особенно средне-профильных и многопрофильных, создаются годами, а внезапное закрытие такого учреждения чревато серьезными социальными последствиями для населения данной территории.
Из вышесказанного следует ряд принципиальных выводов:
1. Экономическая природа здоровья соответствует модели не рыночной, а страховой экономики.
2. Реальный рынок медицинских услуг в корне не соответствует модели «идеального рынка».
3. Во взаимодействии «врач­-пациент» необходим посредник, защищающий интересы пациента.
4. Из­-за специфических особенностей медицинских услуг и их нерыночной природы государство должно активно участвовать в регулировании и контроле данного рынка.
5. Социальный характер медицинских услуг обусловливает необходимость государственной поддержки ряда сегментов данного рынка, как по отдельным социально значимым контингентам населения, так и отдельным социально значимым заболеваниям.

Экономические интересы сторон, или кто является идеальным посредником

В последние годы в нашей стране отмечается тенденция увеличения обращений граждан в органы управления и суды с жалобами на врачей, причем происходит это, как ни парадоксально, на фоне объективного улучшения деятельности всей системы здравоохранения. Это связано с возрастанием доверия населения к органам государственного управления и судам. Пациенты и их родственники становятся более грамотными и более требовательными, что приводит к развитию реальных ситуаций, когда необходимо защищать медперсонал от необоснованных претензий со стороны пациентов и их родственников. Эту функцию в развитых странах выполняют профессиональные ассоциации врачей. В Узбекистане медицинские ассоциации делают первые шаги в этом направлении, да и в целом профессиональная адвокатская деятельность по медицинскому профилю еще только начинает набирать обороты, так что юристы имеют в этом сегменте большой потенциальный рынок для приложения своих сил как на стороне пациентов, так и на стороне врачей. Необходимо также развитие соответствующей нормативно­-правовой базы.
Ключевыми в решении вопросов эффективного использования средств, выделяемых на медицинскую помощь пациентам, являются выбор эффективного посредника и эффективных моделей (методов и систем) финансирования.
Основными источниками финансирования медицинских услуг могут быть: государственный бюджет, средства добровольного медицинского страхования, прямые платежи граждан или организаций. Основными методами оплаты из этих источников являются: фиксированный постатейный бюджет, оплата за день (койко­день) и оплата за услугу (гонорарные методы), подушевое финансирование, оплата за пролеченный случай. Первые три метода имеют общий недостаток – покупатель осуществляет оплату поставщикам медицинских услуг за понесенные ими издержки, а не за достигнутые результаты, эти методы никак не стимулируют поставщиков медицинских услуг в улучшении качества обслуживания и в увеличении объемов профилактической помощи, в частности, в первичном звене. Гонорарные методы мотивируют производителей к перепотреблению услуг, а бесплатная помощь при бюджетном методе мотивирует пациентов к перепотреблению услуг.
Перепотребление услуг, как со стороны пациентов, так и со стороны производителей, более эффективно ограничивается двумя нормативными методами – подушевого финансирования и оплатой за пролеченный случай, поэтому они являются наиболее перспективными с точки зрения эффективности использования средств, выделяемых на медицинское обслуживание.
Метод подушевого финансирования предусматривает выделение средств отдельным медицинским учреждениям в зависимости от количества обслуживаемого ими населения на основе единого норматива затрат на одного жителя, с учетом определенных поправочных коэффициентов. В настоящее время данный метод используется для финансирования СВП и планируется для внедрения в городских семейных поликлиниках. Экономический смысл подушевого финансирования заключается в стимулировании работников учреждений ПМСП к увеличению доли профилактических услуг, а также в выравнивании финансовых рисков между учреждениями: на уровне одного региона при консолидированном региональном бюджете, как это осуществляется в настоящее время; на уровне республики при введении единого республиканского норматива и консолидированных региональных бюджетах, как это планируется в будущем.
Метод оплаты за пролеченный случай может быть эффективно использован в системе специализированной медицинской помощи. Он основан на том, что определенные группы заболеваний или клинических ситуаций группируются определенным образом в зависимости от требуемых для них затрат в клинико­затратные группы (КЗГ). При методе КЗГ медицинское учреждение получает оплату: 1) не до предоставления услуг пациентам, как в бюджетном финансировании (фактически вариант кредитования), а по их завершении, постфактум, возможно, с определенной долей предоплаты; 2) не по объему фактических издержек учреждения, а по заранее регламентированным объемам. Тем самым закладываются реальные механизмы стимулирования долгосрочных инвестиций в затратноэффективные медицинские технологии не только со стороны органов государственного управления, но и со стороны отдельных учреждений, в том числе частных. Метод признан наиболее перспективным для учреждений республики, оказывающих специализированную медицинскую помощь, и планируется к поэтапному внедрению.
В связи со спецификой и сложностью предстоящих задач, необходимым условием успешной разработки и внедрения новых методов финансирования медицинских услуг является создание межотраслевой команды высококвалифицированных специалистов­разработчиков, возможно, с приданием этой команде специального организационно­правового статуса. В эту команду должны в обязательном порядке войти методологи по разработке клинических стандартов и по медико­экономическому анализу. Эти специалисты должны возглавить большую работу, которая уже проводится ведущими медицинскими центрами страны по разработке клинических стандартов. Единая методология по разработке клинических стандартов, не только с учетом требований доказательной медицины, но и с учетом требований экономической целесообразности и затратной эффективности, – это то, чего не хватает сегодня отечественным разработчикам.
Что касается идеальной модели финансирования посредника, то оплата его труда никак не должна зависеть от объема услуг отдельным пациентам, а должна быть привязана к количеству обслуженных посредником случаев. Для системы ПМСП с подушевым финансированием необходимость в посреднике отпадает сама собой – в системе ВОПу нет никаких экономических причин искусственно завышать объемы услуг отдельным пациентам, а сам характер деятельности семейного врача предполагает его тесные связи с семьей и высокий уровень доверия со стороны семьи. В тех странах, где система семейной медицины существует уже много десятилетий, ВОП во многих случаев сам выполняет роль медицинского адвоката семьи и роль посредника в случаях, когда его пациенты получают медицинскую помощь в учреждениях вторичного и третичного здравоохранения.
Для медицинских услуг во вторичном и третичном звеньях здравоохранения наиболее эффективной в качестве посредника оказалась фигура страхового врача – именно он, будучи компетентным в вопросах медицины, стоит на защите интересов пациента. Однако введение системы страховых врачей требует немалых дополнительных затрат. Так, в системе здравоохранения США, основанной на частном медицинском страховании, до 20% от общих расходов здравоохранения уходит на деятельность страховых компаний! А если сюда прибавить издержки на систему управления медицинскими учреждениями – до 30–35% от объема оплаты деятельности персонала, то станет ясно, какую нагрузку (до 50%!) несет здравоохранение только на систему администрирования и финансового управления, т.е. на так называемые транзакционные издержки. Снижение транзакционных издержек возможно только за счет повышения эффективности всей системы управления медицинскими учреждениями и системы финансирования отдельных медицинских услуг. На сегодняшний день это возможно путем внедрения информационных систем управления здравоохранением (ИСУЗ), использующих как последние достижения в сфере ИКТ, так и оптимальное бизнес­моделирование автоматизируемых информационных потоков и производственных процессов. Снижение расходов на их деятельность страховых врачей возможно также путем рационального использования их рабочего времени, в частности, оптимизации контроля случаев медицинского обслуживания на основе принципа выборочного контроля. При выборочном контроле проводится отбор наиболее сложных случаев по определенным формальным критериям, в том числе с предварительным автоматизированным сплошным контролем всех случаев медицинского обслуживания по формальным критериям и индикаторам. При внедрении национальной модели системы обязательного медицинского страхования планированию деятельности посредника – страхового врача, как ключевой фигуре, необходимо уделить особое внимание.  

Реформирование системы здравоохранения Узбекистана

В подготовительный период, до 1998 г., проводились горизонтальные реформы системы здравоохранения: осуществлялись децентрализация системы управления и рационализация коечного фонда, проводилась большая работа по важнейшим приоритетам – охрана материнства и детства, борьба с инфекционной заболеваемостью, улучшение состояния здоровья населения в связи с экологическими проблемами. В этот период проводилась также разработка базовой концепции глубокого структурного реформирования системы здравоохранения, которое стартовало 10 октября 1998 г. в связи с выходом Указа Президента Республики Узбекистан, утвердившим «Концепцию реформирования системы здравоохранения» и «Государственную программу реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан».

Начальный этап реформ: новые архитектурные решения

Повышение затратной эффективности стало главным лейтмотивом реформирования системы здравоохранения. Важнейшими приоритетами начального этапа были определены следующие: создание института общей врачебной практики, создание национальной модели системы экстренной медицинской помощи, выделение социально значимых контингентов населения и заболеваний для бесплатного медицинского обслуживания, развитие системы платных медицинских услуг и негосударственного сектора здравоохранения, реформирование системы высшего и среднего медицинского образования.
Реформирование системы ПМСП началось в сельской местности. Старая пятиуровневая система сельского здравоохранения (ФАПы, сельские врачебные амбулатории, сельские врачебные больницы, районные и центральные районные больницы) была упрощена до двухуровневой (СВП­ЦРБ). Были организованы учреждения ПМСП нового типа – сельские врачебные пункты (СВП), в которых работают врачи общей практики (ВОП). К настоящему моменты в республике создано и функционируют более 3200 СВП. Была также реорганизована служба экстренной медицинской помощи, – Республиканский центр экстренной медицинской помощи включающая три уровня (РНЦЭМП), его 14 региональных филиалов и сеть отделений экстренной медицинской помощи в ЦРБ, которых насчитывается в настоящее время 160.
С чем связано такое внимание именно к этим направлениям медицинской помощи? С конца 60­х – начала 70­х годов начали развиваться такие затратно­эффективные универсальные врачебные отрасли, как общая врачебная практика (система ВОП, семейная медицина) и экстренная медицинская помощь (ЭМП). Универсальные врачи не сортируют пациентов по возрасту, полу, формам заболевания, они оказывают помощь всем. Но возникает вопрос, насколько реально при современном высоком уровне развития медицинской науки получить от универсальных врачей эффективную квалифицированную помощь для всех категорий населения и при всех заболеваниях. Несколько подходов позволяют решить эту проблему. Во­первых, универсальные специальности используют синдромальный подход, когда диагностика и лечение проводится не на основе выделения нозологических форм заболеваний, которых в современной медицине насчитывается несколько тысяч, а на основе выделения ведущих клинических симптомов и синдромов, количество которых может составлять лишь несколько десятков. Во­вторых, стандартизация лечебно­диагностического процесса, позволяющая добиться необходимого уровня эффективности при типичном течении заболевания в подавляющем большинстве случаев. А в относительно небольшом количестве случаев, когда клиническое состояние пациента неясно или имеется нетипичное течение заболевания, на помощь универсальным врачам приходят узкие врачи­специалисты, которые могут индивидуализировать диагностику и лечение. В­третьих, анализ заболеваемости показывает, что основную массу (до 80–95%) первичной заболеваемости составляет относительно небольшая группа заболеваний и клинических состояний в количестве около 100–150, поэтому универсальные врачи концентрируются на выявлении и лечении именно этих заболеваний. Соответственно, до 80–95% первичных обращений в первичную сеть здравоохранения может самостоятельно и эффективно обслуживать один врач общей практики (ВОП), а на начальном и самом критическом этапе экстренной медицинской помощи все диагностические и лечебные мероприятия может осуществлять один врач экстренной медицинской помощи (ЭМП). Таким образом, затратно­эффективные системы универсальных медицинских специальностей стали противовесом и эффективно дополнили дорогостоящие виды специализированной и высокотехнологичной медицины.
Важнейшим направлением реформирования стало также развитие системы негосударственных учреждений здравоохранения. Если до 1998 г. была осуществлена приватизация действующей аптечной сети и началось активное развитие сети частных аптек и частных фармацевтических производств, то после 1998 г. стала также активно развиваться частная медицина. К настоящему времени, по состоянию на 1 апреля 2009 г., количество функционирующих учреждений, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, составило 1590. Сегодня можно констатировать, что в крупных городах страны в секторе медицинских услуг уже создана реальная конкурентная среда, включающая государственные и негосударственные медицинские учреждения.

Новые направления инвестиционной политики здравоохранения

На втором этапе реформирования, начиная с 2003 г., был начат процесс реформирования системы специализированной медицины путем внедрения рыночных механизмов в деятельность учреждений третичного здравоохранения. Были организованы четыре республиканских специализированных центра, работающие на новом хозяйственном механизме, – центры хирургии, кардиологии, урологии и микрохирургии глаза. Госпитализация льготных контингентов населения в эти учреждения осуществляется по ордерной системе и по направлениям местных органов управления здравоохранения, в остальных случаях лечебно­диагностическую помощь эти центры оказывают населению на платной основе.
Специализированная медицинская помощь по объему финансирования занимает основное место в государственной системе здравоохранения, поэтому ее реформирование и реструктуризация потребуют много времени и больших объемов инвестиций. С учетом опыта пилотного внедрения новых принципов хозяйствования в четырех республиканских центрах, на новом этапе реформирования, начиная с 2007 г., начаты глубокие преобразования в системе специализированной помощи на республиканском, областном и районном уровнях. Созданы еще шесть республиканских специализированных центра, во всех областях создаются областные диагностические центры, осуществляется капитальный ремонт и переоснащение всех областных многопрофильных и областных детских больниц, а также всех центральных районных больниц. Планируется завершение реформирования системы ПМСП и внедрение ее в городской зоне. Наряду с большим объемом инвестиций в сферу здравоохранения, особое внимание на новом этапе уделяется повышению качества медицинской помощи, улучшению системы переподготовки и повышения квалификации врачей, модернизации системы управления здравоохранением. Так, все государственные учреждения здравоохранения в части бюджетного финансирования переведены в систему Казначейства.
Сегодня актуален вопрос внедрения в здравоохранение системы обязательного медицинского страхования. Основы медицинского страхования были заложены в 2000 году в виде проводимой НКЭИС «Узбекинвест» системы добровольного медицинского страхования, однако ее реальное развитие началось лишь в последние несколько лет. По данным Госстрахнадзора Республики Узбекистан, в 2005 году в стране было всего три компании, оказывающие услуги добровольного медицинского страхования, по итогам 2008 года их стало уже 15.
Если в настоящее время объем средств, выделяемых на здравоохранение, составляет около 3%, то в соответствии с международной практикой и рекомендациями ВОЗ, внедрение системы обязательного страхования потребует увеличения расходов на здравоохранение до 5–6% от ВВП (для сравнения – в развитых странах этот уровень составляет 7–9% от ВВП, в США до 16% от ВВП). Разработана концепция и рассматривается проект Закона Республики Узбекистан «О медицинском страховании». Принятие этого закона создаст нормативно­правовые основы для внедрения системы обязательного медицинского страхования и создания механизма эффективного государственного финансирования этой системы.
Помимо этого, для внедрения новой системы потребуется разработать большой объем нормативно­правовой и методологической базы, которая должна определить модели, методы и механизмы финансирования отдельных видов медицинских услуг, медицинские стандарты, включая различные виды клинических стандартов, стандартов качества медицинской помощи, в том числе на основе стандартов серии ISO 9000, стандартов оснащения, необходимых для выполнения отдельных видов простых и сложных медицинских услуг, и т.д.
Зарубежный опыт показывает, что внедрение систем обязательного медицинского страхования занимает 10–15 лет, требует большой подготовительной работы и пилотирования разработанных моделей в отдельных учреждениях или регионах. Основными причинами столь долгого периода развития медицинского страхования являются относительно низкий уровень рентабельности и специфика экономического характера медицинских услуг, а также специфика сферы обязательного страхования, требующая наличия специализированной инфраструктуры.
В реформировании системы здравоохранения Узбекистана, помимо указанных этапов, можно выделить два больших периода – завершающийся период структурного преобразования отрасли здравоохранения, начавшийся в 1998 г., и предстоящий период системного преобразования отрасли здравоохранения, когда будут внедрены новые системные экономические механизмы функционирования. В течение ближайших лет мы станем свидетелями непростых, но интересных процессов, по завершении которых ожидается создание национальной модели здравоохранения, соответствующей по своим системным и качественным параметрам уровню систем здравоохранения развитых государств, а также учитывающей нашу специфику на современном этапе развития.

Формирование рынка медицинских услуг

Первыми, почувствовав вкус к коммерциализации, активизировались торговцы лекарствами. Чего только не встречалось тогда на стихийных рынках! Там можно было увидеть все, что угодно, правда, никто не гарантировал вам, что внутри вы найдете именно то, что обозначено на упаковке. Купив, к примеру, пенициллин, можно было обнаружить в бутылочке обычный толченый мел, вместо йода в склянке обнаруживалась подозрительного вида неоднородная субстанция. И это еще самое безобидное, хотя выкладывать за лжелекарства приходилось значительную часть с трудом заработанного, так как в государственных аптеках тогда трудно было найти даже самое необходимое.

Впрочем, это длилось не слишком долго. Постепенно аптечная торговля стала медленно, но верно переходить на цивилизованные рельсы (об этом свидетельствуют хотя бы такие узаконенные требования: все аптеки должны иметь кассовые аппараты, а аптекари должны уметь квалифицированно проконсультировать покупателя о нужном лекарстве). Сейчас сеть аптек настолько обширна, что конкуренция не позволяет им поднимать цены до небес, и мы получили возможность приобретать (и заказывать) даже самые современные лекарственные средства.

Следующими в процессы реформирования здравоохранения активно включились стоматологи. Они, не дожидаясь разрешения на частную практику, стали принимать на дому. Сведения о враче распространялись “народным телеграфом”, а услуги хорошего дантиста, пользующего безболезненно и только импортными материалами, стоили запредельно дорого. Но так как процесс шел семимильными шагами, то картина современной стоматологии такова: все газеты пестрят зазывными объявлениями, приглашая на “совершенно безболезненные” процедуры, цены заметно приблизились к разумным, а стоматологических клиник (среди них сегодня есть и работающие круглосуточно) стало столько, что теперь вы можете выбирать не только по соотношению цена/качество, но и по месторасположению, и в соответствии с расписанием своей занятости. Вот они, несомненные плюсы добросовестной конкуренции!

Однако развитый рынок медицинских услуг не может появиться сразу. Даже когда была узаконена частная медицинская практика, немногие врачи решались уйти “на вольные хлеба”. Тем более, что создать собственную частную клинику, оснащенную всем необходимым, под силу далеко не каждому. Ведь для этого нужен хотя бы минимум медицинской аппаратуры, а она стоит немалых денег. Поэтому первыми на волне рыночных преобразований стали возникать “хозрасчетные” кабинеты и медицинские кооперативы. Круг их услуг ограничивался чаще всего консультациями. Консультация профессора или доцента, особенно достаточно известного в своей отрасли медицины, стала основанием для взимания платы, хотя лечиться приходилось в государственных учреждениях. Но люди охотно платили за такие консультации, потому что заплатив, они вправе были рассчитывать на особое отношение к себе. И эти ожидания в некотором смысле оправдывались.

Частные медицинские учреждения (как бы они ни назывались официально) привлекали пациентов просто нормальным человеческим отношением и элементарными удобствами, хотя врачи там работали те же, что в государственных поликлиниках. Многие сразу же заметили, что ожидать приема у врача можно сидя не на ободранной кушетке, а на аккуратном мягком диване или в кресле. Ждать приходится не так долго, а чтобы ожидание показалось еще более коротким – можно посмотреть стоящий в холле телевизор, полюбоваться рыбками в аквариуме или по крайней мере послушать радио или полистать газеты и журналы.

Но пациенты приходят в медицинские учреждения для того, чтобы вылечиться от болезней, а значит дивана с телевизором недостаточно. И консультаций тоже. Ведь диагностику и анализы все равно приходилось делать в государственных поликлиниках или научно-исследовательских институтах, что создавало много неудобств. К тому же больные зачастую шли в частные кабинеты и фирмы, опасаясь нежелательной огласки своих проблем после посещения государственных медицинских учреждений (сексуальные расстройства, венерические болезни, психический дискомфорт и др.). А для диагностики заболеваний и их лечения нужно оборудование. Каким образом приобретали его частные медицинские учреждения – вопрос особый. Но в любом случае большинство из них даже сегодня располагают только минимумом из самого необходимого.

Тем не менее круг предлагаемых частными медицинскими фирмами услуг постепенно расширялся. Этому способствовало и то, что все большее количество врачей различных специальностей получали право на частную медицинскую практику, а негосударственным структурам разрешалось оказывать все более сложные виды медицинской помощи. Сегодня негосударственные учреждения могут оказывать не только консультативные, но и диагностические, а также многие лечебные услуги, включая лазерную и классическую хирургию. Причем речь идет не только о косметических операциях, но и о удалении аппендицита, грыжи, проктологических операциях и многом другом, не говоря уже об амбулаторных операциях. Это значительно расширило рамки рынка медицинских услуг и изменило структуру предложения.

Итак, государственным медицинским учреждениям разрешено оказывать платные услуги, узаконена частная врачебная практика и появляется все больше негосударственных медицинских структур. В большинстве из них лечат амбулаторно, но есть уже и частные стационары. В Ташкенте действуют даже две негосударственные службы скорой медицинской помощи. То есть рынок медицинских услуг формируется по всем направлениям. Естественно, что этот процесс, как и все новое, вызывает много вопросов. На некоторые из них мы и попытаемся ответить.

Обзор рынка медицинских услуг был подготовлен на основе анкетного опроса. Авторы обзора просили руководителей негосударственных медицинских учреждений ответить на вопросы, характеризующие практически все сферы деятельности возглавляемых ими фирм. Не все из тех, к кому обращались сотрудники журнала, согласились предоставить информацию. Но наиболее крупные и многопрофильные медицинские центры, имеющие многолетний опыт работы, приняли участие в подготовке обзора. Это позволяет в значительной степени распространить данные, полученные в результате опроса, на весь рынок медицинских услуг.

Чем может помочь частная медицина? Медицинские фирмы предлагают широкий спектр консультативной помощи. В них можно получить консультацию специалиста любой области медицины от рядового врача до профессора. Стоимость такого визита, конечно же, будет зависеть от степени квалификации и звания врача. Преобладание этого вида услуг – явный признак пока еще сохранившейся слабости негосударственного сектора. Частная медицина достаточно часто может помочь лишь советом.

Главная причина – отсутствие средств на покупку современного дорогостоящего оборудования. Почти все опрошенные руководители частных медицинских учреждений говорят, что с большим удовольствием приобрели бы импортные аппараты ультразвуковой диагностики, электрокардиографы, оборудование для клинико-биохимических лабораторий, не говоря уже об аппаратах компьютерной диагностики. Но на деле только три из обследованных медицинских центров имеют рентгеновские установки. А о компьютерном томографе или лазерном оборудовании большинство даже не мечтает. В одном из медицинских центров сказали, что подержанный (еще советского производства) набор инструментов для клинико-биохимической лаборатории стоит 500 долларов. Стоимость же нового современного оборудования от ведущих мировых производителей исчисляется сотнями тысяч долларов…

Пока по объективным причинам государственные лечебные учреждения оснащены лучше, чем частные. Поэтому исследования типа рентгена, эндоскопии или энцефалограммы лучше делать в государственных диагностических центрах, да и обойдется это скорее всего дешевле. Другое дело – УЗИ или электрокардиограмма. Аппараты для этих исследований есть почти во всех частных клиниках. Но надо иметь в виду, что техника как в государственных, так и в частных структурах, в основном, старая, и сами врачи говорят, что качество ее показаний оставляет желать лучшего. А главное: показания даже самой современной аппаратуры интерпретирует врач. Он же назначает лечение. Поэтому избежать ситуации, когда вас будут лечить “не от того”, можно только если найдете классного специалиста.

Лучше других оснащены диагностическим оборудованием MDS-service, ЛНПО “Узбекистон” (правда, во второй из названных клиник оборудование, в основном, старое). Аппараты компьютерной диагностики имеются в фирмах “Ихлос”, “Инфарммадад”, “Мададкор”, в центре А. Назарова. Что касается других, то оснащение там, как правило, ограничивается старым электрокардиографом и аппаратом УЗД.

Теперь о лечебном оборудовании. Хорошее специализированное оборудование имеют “Шифо-нур” – для удаления различных новообразований и проктологических операций; “Медланс”, центр А. Назарова, “Микдор”, “Таммано” и “Бахорни нихоли” – для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата; “Doctor Servis” и ЛОР-сервис – для лечения заболеваний уха, горла и носа. Центр “Ихлос” применяет свою оригинальную методику лечения кардиологических заболеваний. Многие из обследованных фирм имеют наработки в области лечения болезней кожи и косметологии, урологии и гинекологии. Кстати, именно услуги специалистов, связанные с внешним видом (косметология) и с нарушениями в половой сфере – (урология, гинекология), пользуются достаточно высоким и устойчивым спросом в частных медицинских учреждениях. Государственной медицине всегда было не до того, чтобы “красоту наводить”, а что касается половой сферы, то преимущество частных фирм обусловлено, видимо, тем, что там не надо предъявлять паспорт. Самой оснащенной лечебным оборудованием клиникой является, пожалуй, MDS-service.

Большинство частных медицинских фирм – многопрофильные, но какие-то направления все-таки являются приоритетными. Можно в целом сказать, что в негосударственном секторе нет ни одного многопрофильного медицинского учреждения, достаточно сильного во всех заявленных направлениях. Это еще раз подтверждает, что основу таких фирм составляют узкопрофессиональные специалисты.

Здоровье не купишь? Обычно это выражение звучит утвердительно: “Здоровье не купишь!”. Но сегодня скорее наоборот – если не сберег здоровье, то вернуть его можно только за деньги. И на одну и ту же лечебную процедуру или консультацию определенного специалиста в разных медицинских клиниках установлены весьма различающиеся расценки. В ходе изучения рынка для их сравнения было отобрано двадцать услуг, пользующихся наиболее высоким и устойчивым спросом (см. таблицу). Они были сведены в четыре блока: 1) консультации; 2) инструментальная диагностика; 3) лабораторные исследования; 4) лечебные процедуры.

В результате этой работы выявилось, что наиболее низкие цены на консультации врачей – в медицинских центрах “Мададкор”, “Элмед”, ЛНПО “Узбекистон”, “Ixlos”, “Doctor Vach”. Из фирм, оказывающих полный комплекс консультационных услуг, самые низкие цены – в ЛНПО “Узбекистон” и “Медланс”.

Кардиограмму дешевле всего сделать в фирмах “Мададкор”, “Инфарммадад”, “ЛОР-сервис”, “Микдор”. УЗИ недорого делают в медицинских центрах “Элмед”, “Doctor Vach”, “Микдор”. Другие “приборные” обследования проводят в столь малом количестве структур, что говорить о том, где дешевле, не имеет смысла. Более актуален вопрос, где можно сделать такие обследования. Оборудование, необходимое для компьютерной диагностики, имеется в центре А. Назарова, “Мададкоре”, “Инфарммададе”. Центр “Ixlos” проводит аурикулярную диагностику. Общее для всех этих методов состоит в том, что они позволяют провести комплексное обследование организма. Но они очень различны и решают разные задачи. Поэтому сравнивать цены не имеет смысла. Можно только сказать, что минимальная стоимость такого обследования около 5000 сумов.

Самые низкие цены на лабораторные анализы – в фирмах “Мададкор”, “Инфарммадад”, “Микдор”, ЛНПО “Узбекистон”, “Медланс”. Назначенные врачами процедуры окажутся менее накладными в медицинских центрах “Элмед”, “Микдор”, “Мададкор”, “Iхlos”, ЛНПО “Узбекистон”, “Медланс”.

Даже беглый взгляд на таблицу позволяет определить, что наиболее доступными по ценам на большинство из представленных в таблице медицинских услуг являются фирмы “Элмед”, “Мададкор”, “Микдор”, ЛНПО “Узбекистон”, “Iхlos”. Однако не в каждой из этих фирм оказывают все виды услуг (21), представленных в таблице.

Сразу же отметим, что наша таблица охватывает лишь консультации и несложные медицинские манипуляции, но она дает представление о ценовой политике различных фирм. Надо сказать и о том, что разница в ценах объясняется не только уровнем спроса и представлением руководства фирм о ценообразовании, но и различиями между самими фирмами.

Чем различаются медицинские фирмы? Прежде всего, местоположением. Те, что расположены в центре города или в его оживленных районах, безусловно, имеют возможность привлечь больше пациентов, а значит и поддерживать более высокие цены. По данной причине стоимость одних и тех же услуг, оказываемых с одинаковым качеством, может отличаться в несколько раз.

Второе отличие – оснащение. Не может УЗИ на новейшем американском аппарате стоить столько же, сколько на старом советском. Понятно, что диагностика и лечение с помощью современного импортного оборудования стоят дороже.

Третье различие – квалификация персонала и связи с крупными лечебными учреждениями. Консультация известного врача всегда стоит дороже, чем еще не известного, пусть даже очень хорошего. Фирмы, имеющие возможность привлекать врачей из крупных медицинских учреждений (Национального центра хирургии, Института педиатрии и др.) и направлять своих больных в такие учреждения, также способны поддерживать более высокие цены на свои услуги.

Наконец, четвертое различие – позиционирование на рынке. Негосударственная медицина – платная по определению. Но руководители некоторых медицинских центров подчеркивали, что они работают для тех, кто “может платить”, т.е. рассчитаны на состоятельные слои населения. При этом качество медицинских услуг в таких центрах ненамного выше, чем в фирмах, работающих “на массового потребителя”. Пациентов привлекает сюда прежде всего повышенный комфорт и более внимательный, индивидуальный подход.

Впрочем, сегодня, пожалуй, почти для всех главное – это приобретение самого современного оборудования. Потому что в конечном итоге пациенты выбирают не более комфортабельный интерьер, а более квалифицированного врача. Ведь клиника – это не ночной клуб, а здоровье – не та область, где можно платить просто за престиж. Более того, сам престиж клиники основывается на результатах лечения пациентов. В условиях формирующегося рынка и по-прежнему значительного государственного сектора в здравоохранении это не так очевидно. Но следует ожидать, что роль качества в определении рыночной позиции фирм-производителей медицинских услуг будет возрастать.

Где же и как найти действительно знающего врача? Этот вопрос важен и для каждого отдельного пациента, и для рынка в целом. Лучшая рекомендация для врача –это мнение о нем пациентов. Поэтому поинтересуйтесь у своих знакомых, соседей, пациентов, сидящих в очереди на прием к врачу в вашей “родной” районной поликлинике или в том учреждении, куда вас направили, кто из специалистов способен лучше решить вашу проблему. Можно попробовать найти интересующую вас информацию в газетах и журналах, где в последнее время печатается немало статей о здоровье и медицине. Некоторые из них явно рекламируют определенные медицинские фирмы, но прочитав такую статью, вы хотя бы будете знать о тех методах, которые применяются для лечения вашего заболевания, а это поможет сделать более осознанный выбор.

Если вы пришли на лечение в частный медицинский центр, то за первую консультацию в любом случае придется заплатить. Но доверить ли этому врачу свое лечение, решать вам. Конечно, вы потому и идете к врачу, что не являетесь специалистом в той области, где у вас возникли проблемы. Однако здравый смысл должен быть присущ каждому человеку, и подход врача к больному многое может сказать о его квалификации.

Хороший врач должен не только выписывать лекарства, но и доходчиво объяснить больному, что с ним происходит и как его собираются лечить. Если же врач этого объяснить не может, то вы вправе подозревать, что он и сам не очень хорошо представляет, чем вызвана ваша болезнь и как с ней бороться. Хороший врач должен учитывать индивидуальные особенности больного, а не подгонять его состояние под известные схемы и стереотипы. Хотя, конечно, любой медицинский диагноз – это стереотип. Например, что вы представляете себе при слове “грипп”? Головную боль, кашель, слезящиеся глаза и текущий нос? Правильно. И какие препараты позволяют облегчить такое состояние, знают не только врачи. Одно из самых известных среди них – аспирин. Большинству людей его и порекомендуют при гриппе. Между тем людям с нарушениями функций печени аспирин противопоказан. И хороший врач обратит на это внимание, делая назначения.

Больной должен также иметь в виду, что частный медицинский центр – это не районная поликлиника, где на каждого пациента заведена анкета, фиксирующая “истории” всех его прежних заболеваний. Поэтому о тех лекарствах, которые ему “не идут”, больной должен предупреждать врача сам, а еще лучше – приносить с собой свою медицинскую карту. Что же касается врача, то хороший специалист обязательно примет во внимание эти сведения.

Поскольку речь идет о вашем здоровье и ваших деньгах, неразумно стесняться спрашивать врача, для чего он назначает те или иные препараты или лечебные процедуры и какого ожидает результата. Только так вы можете проконтролировать качество услуг. Отсутствие или невнятность объяснений и очень длинный рецепт (включающий взаимозаменяющие препараты) – верные знаки того, что врач не хочет брать на себя ответственность и не знает точного диагноза.

Так что лучше искать хорошего специалиста, а не престижный медицинский центр. В условиях несформировавшегося рынка даже в крупных и хорошо оснащенных медицинских центрах можно столкнуться с недостаточно квалифицированными врачами. В то же время в небольших частных фирмах порой работают специалисты, о которых знают и к которым обращаются даже проживающие в Узбекистане иностранцы, несмотря на то, что по оснащению такие фирмы уступают не только зарубежным, но и крупным отечественным учреждениям.

Для небольшой фирмы иметь квалифицированных специалистов куда важнее, чем для крупного медицинского центра, оснащенного современным оборудованием. Потому что иногда именно один или два хороших врача приносят ей основной доход. Поскольку люди идут “на врача”, то уход такого специалиста может поставить фирму на грань банкротства. И в этом свете можно сказать, что малая фирма – не всегда плохо.

Руководители небольших негосударственных медицинских структур подбирают сотрудников не по формальным признакам, а чаще всего на основании рекомендаций, которым доверяют, или личного знакомства по совместной работе. В таких фирмах делают все, чтобы не вызвать недовольства пациента, а тем более не доводить ситуацию до конфликта с ним. Ведь клиентура у таких фирм сравнительно невелика и растет медленно. Для них чувствительна потеря каждого пациента.

С точки зрения изучения проблем рынка медицинских услуг рассматриваемый нами вопрос можно сформулировать так: как стимулировать повышение врачами своей квалификации и создавать условия для их обучения? Сейчас повышение квалификации для врачей частных медицинских учреждений – их личное дело. Правда, если они работают и в государственных структурах, то должны проходить курсы повышения квалификации в Институте усовершенствования врачей. Но система обязательного повышения квалификации для работников частного сектора отсутствует. И далеко не у всех руководителей негосударственных медицинских учреждений существует понимание необходимости этого. “Мы берем тех, кто имеет ученые степени, врачей высшей категории, тех, кто прошел стажировку. Зачем нам обучать этих людей?” – такое мнение приходилось не раз слышать при подготовке обзора.

С одной стороны, таких руководителей можно понять: даже если обучение не оплачивается фирмой, то само отсутствие врача на рабочем месте означает недополученный доход. Ведь заменить его чаще всего некем. Но, с другой стороны, если врачи не пополняют и не обновляют свои знания, то и качество медицинских услуг не растет или даже снижается. Те, кто понимает необходимость дополнительного обучения персонала, чаще всего жалуются на отсутствие средств на эти цели. Нужно очень много денег вкладывать, чтобы учреждение функционировало на нынешнем уровне, и на финансирование обучения персонала средств уже не хватает.

В ходе нашего опроса появилось предложение, чтобы Министерство здравоохранения организовывало специальные семинары для работников негосударственных медицинских учреждений. Тогда, как говорили некоторые руководители таких структур, они хотя бы смогут обменяться мнениями и опытом.

Чем они нас привлекают? В социалистическом прошлом, чтобы попасть к врачу, надо было встать в шесть утра и идти в регистратуру за талончиком или часами сидеть в очереди с направлением. Сейчас достаточно просто позвонить в выбранную фирму и договориться о времени визита к врачу. Во всяком случае, это касается негосударственных медицинских учреждений.

Самые крупные из таких учреждений вкладывают значительные средства в рекламу. В газетах “Ташкентская неделя” и “Частный сектор” имеются специальные разделы для объявлений по теме “здоровье”. Здесь среди объявлений типа “Прощай, живот” и “Йохимбе: стой – не падай” попадаются сообщения и серьезных лечебных учреждений. Медицинской проблематике посвящен первый в каждом месяце выпуск еженедельника “Восточные вести”. Реклама медицинских учреждений проскальзывает по радио и по телевидению. Однако подобные рекламные акции – дело дорогостоящее. Поэтому рекламу частных медицинских центров можно увидеть и на фонарных столбах в виде объявлений, напечатанных на принтере или на машинке.

Эффективность рекламы, безусловно, зависит от места ее размещения. По мнению рекламных менеджеров, наиболее действенна она в газетах, печатающих телепрограмму, а наименее – на телевидении.

Для обычного человека, нуждающегося в медицинских услугах, реклама может быть полезна как источник информации. Однако вряд ли ей стоит слепо доверять. Лучше найти и сравнить несколько лечебных учреждений, где работают нужные вам специалисты. В этом случае более высока вероятность, что выбор окажется правильным. Для привлечения клиентов фирмы обещают все сделать с применением самого современного зарубежного оборудования, на основе технологий, соответствующих мировому уровню. Советуем обращать внимание не на марки фирм-производителей медицинского оборудования, а на то, что вы в результате получите. Поинтересуйтесь: будет ли лечение менее болезненным? Будет ли менее длительным период выздоровления? Избавляет ли применяемая технология от отрицательных побочных эффектов или гарантирует более прочное восстановление здоровья? Если же всего этого нет, то, как говорилось в одном рекламном ролике, “зачем платить больше?”

Для многих одним из самых привлекательных моментов в наших условиях являются низкие цены. Нам представляется, что слишком низкие цены подозрительны, так как скорее всего означают низкую квалификацию персонала и соответствующее качество услуг. Но и очень высокие цены не всегда гарантируют “суперкачество”. Экономить на здоровье неразумно, но и переплачивать за то, что можно получить дешевле, тоже ни к чему. Поэтому здесь все и просто, и чрезвычайно сложно одновременно. Сначала пациент должен определить, что он хочет получить, какой результат лечения будет для него приемлемым, а потом подумать, как можно этого добиться дешевле. Правило состоит в том, что на медицинском рынке лучше все-таки исходить из потребности, а не из цены, а то может обойтись себе дороже.

Многие руководители медицинских учреждений говорили, что они предоставляют различным категориям пациентов льготы и скидки. Но автору известна только одна клиника, где эта система действует четко и однозначно. Это – Медицинский центр А. Назарова. В клинике “Doctor-servis” право на бесплатные консультации имеют инвалиды Второй мировой войны, о чем извещает специальное объявление. В других клиниках никаких четких критериев нет, и чаще всего можно услышать (если прийти не в качестве журналиста, а как пациент), что поскольку клиника частная, то никакие установленные государством льготы там не действуют.

Несколько слов о прейскурантах за услуги. Некоторые руководители совершенно серьезно считают прейскурант документом, составляющим коммерческую тайну. Хотя в законе “О защите прав потребителя” ясно сказано, что сведения, затрагивающие права и интересы потребителя, коммерческую тайну составлять не могут. Такой подход, несомненно, дает основания полагать, что тут не все гладко. А ведь система платного обслуживания должна быть абсолютно прозрачной. Вряд ли вы станете приобретать товар в магазине, продавцы которого не удосужились снабдить каждое наименование ценником, потому что засомневаетесь, а будет ли цена, которую вам назовет продавец, именно той, которая и предусмотрена на самом деле. То же и в поликлинике: если нет прейскуранта, кто вам сможет гарантировать, что врач не назвал выгодную ему цену? К сожалению, таких учреждений немало. Менее чем в половине обследованных клиник (MDS-servicе, “Доктор-сервис”, центр А. Назарова, “ЛОР-сервис”, “Iхlos”, ЛНПО “Узбекистон” и “Элмед”) прейскурант является открытым документом. Открыт он в том смысле, что либо выдается каждому пришедшему пациенту, либо вывешен на всеобщее обозрение.

Впрочем, можно пройти медицинскую процедуру, заплатив меньше, чем указано в прейскуранте. Известно, что врач, непосредственно производящий манипуляцию или предоставляющий консультацию, получает 10-30% от официально утвержденной ее стоимости. Поэтому при оплате непосредственно врачу любая операция или процедура обойдется дешевле, чем если платить через кассу. Конечно, первый способ оплаты – незаконен, но широко практикуется, поскольку врачу выгодно, а пациенту все равно, кому платить, было бы дешевле. Так что полезными знакомствами с медицинскими работниками, как и в прежние времена, не стоит пренебрегать. Только следует помнить, что такое “теневое” лечение освобождает медицинские учреждения от ответственности за возможные результаты и последствия. Формально претензии предъявлять будет некому. Так что зачастую менее хлопотно заплатить официально. И закон нарушать не придется.

Чем “больна” частная медицина? Как и в любой формирующейся сфере, проблем в негосударственной медицине много. Главная из них – отсутствие финансовых средств. Платежеспособный спрос на медицинские услуги в частном секторе остается низким. Это тормозит приобретение негосударственными медицинскими учреждениями необходимого оборудования, строительство и реконструкцию помещений, расширение деятельности, повышение квалификации персонала. Следует отметить, что негосударственные медицинские учреждения имеют налоговые льготы – первые два года после регистрации они не платят налог на прибыль. Но льгота эта не всегда правильно трактуется налоговыми органами. Согласно букве закона, освобождаются от уплаты налога частные медицинские учреждения, а значит, как считают работники налоговых органов, их учредителями должны быть только частные лица. Если же учредителями являются юридические лица негосударственной формы собственности, то, по мнению налоговиков, такое медицинское учреждение уже не является частным. Здесь сказывается нечеткость определения частного медицинского учреждения. С экономической точки зрения, частное – это все, что не государственное, какую бы организационно-правовую форму оно ни принимало.

О том, что в негосударственных медицинских учреждениях не хватает необходимого оборудования, уже говорилось выше. Даже вполне состоятельные фирмы не могут приобрести его за рубежом, так как не имеют доступа к валютным ресурсам. “Узмедтехника” же работает прежде всего с государственными лечебными учреждениями. Кроме того, цены, по которым она поставляет оборудование, кажутся руководителям почти всех частных фирм весьма завышенными. Некоторые из опрошенных руководителей говорили, что готовы работать даже на старом советском оборудовании. Много такой аппаратуры списано и мертвым грузом лежит в государственных больницах, но его почему-то не выставляют на рынок. Это старье можно использовать хотя бы на запчасти, а что-то – и по прямому назначению. Часть деталей для наиболее необходимых и несложных медицинских аппаратов способны производить отечественные предприятия. Таким образом можно закрыть хоть часть потребности частного сектора в медицинской технике.

С финансированием и оснащением связана и еще одна проблема – кредитования. Получить кредит частной медицинской фирме практически невозможно, а своих средств на развитие не хватает. Причем микрокредитованием в медицинской сфере не обойтись. Здесь необходимы более масштабные средства. К примеру, в виде поддержки программы лизинга оборудования. На приобретение современной медицинской техники (компьютерных томографов, лазерных установок и т.п.) нужны миллионы долларов. Таких средств в частном секторе заведомо нет. Поэтому единственный выход для них - лизинг (аренда оборудования). Западным производителям невыгодно продавать свое оборудование в рассрочку, ведь они могут получить деньги за него сразу. Зато здесь открывается широкое поле деятельности для отечественных финансовых институтов, поскольку использование медицинского оборудования приносит стабильный доход.

Чтобы улучшить свое финансовое положение, негосударственные медицинские учреждения стремятся заключать договоры с предприятиями и организациями на обслуживание их сотрудников. Но относительно успешно выйти на этот рынок удается только наиболее крупным из них – таким, как “MDS-Service”, “Doctor Servis”. Впрочем и их представители говорят, что обслуживаемых предприятий могло бы быть больше. В условиях, когда всем лечебным учреждениям разрешено оказывать платные услуги, бывшие госпредприятия предпочитают заключать договоры со “своими” ведомственными поликлиниками и больницами. Что же касается предпринимательских структур, то их отношение к заключению договоров на медицинское обслуживание работников по большей части отрицательное.

Почему предприятия неохотно заключают договоры с медицинскими учреждениями? Потому, что им это не выгодно ни с какой точки зрения. Во-первых, эти расходы не вычитаются из налогооблагаемой базы и облагаются налогом на прибыль (доход). Во-вторых, предприятия вообще не склонны оплачивать медицинские расходы своих работников. Для них гораздо лучше принять на работу здоровых людей, которые не нуждаются в лечении. В-третьих, любые расходы должны подтверждаться документами и могут стать поводом для проверки. Поэтому для руководства предприятия лучше заплатить деньги в виде заработной платы, а дальше сотрудник пусть разбирается сам.

Вопросы контроля за качеством оказываемых медицинских услуг и регулирования деятельности негосударственных медицинских учреждений занимали не последнее место в ходе нашего исследования. Руководители медицинских фирм сетуют, что получение лицензии отнимает много времени и является сложной процедурой, но это связано не со стремлением Министерства здравоохранения закрыть доступ на рынок медицинских услуг некомпетентным лицам, а с организационными проблемами и бюрократизмом. Доказательством этого мнения может служить то, что деятельность частных медицинских учреждений, получивших лицензии, никак не контролируется. Комиссии местных органов здравоохранения проводят проверку только по жалобам пациентов, здоровье которых в результате лечения ухудшилось. Возможно, что значительная свобода рыночных субъектов – это благо. Но должна же действовать система стандартизации и контроля качества медицинских услуг! Содействовать созданию такой системы могли бы и сами негосударственные медицинские учреждения, но пока каждое из них существует изолированно и не стремится к контактам с себе подобными.

Лучше ли лечиться у “частника”? Можно однозначно ответить: далеко не всегда. Сами врачи негосударственных поликлиник в случае сомнения в диагнозе, необходимости специализированного обследования или лечения чаще всего направляют своих пациентов не в другие частные медицинские фирмы, обладающие соответствующим оборудованием, а в крупные государственные клиники. Причем не из-за конкуренции – ведь в фирме, которая направляет, все равно необходимой аппаратуры нет. Видимо, дело в том, что в большинстве своем врачи консервативны и доверяют только тем клиникам, с которыми сами имели дело, а это, естественно, по преимуществу государственные учреждения. К тому же у сотрудников частных фирм “основное место работы” чаще всего в какой-либо государственной структуре, потому что пока только государственная служба может стать основой для профессионального роста.

Попутно заметим, что государственным учреждениям фору обеспечивают и некоторые другие условия. Цены услуг в крупных и наиболее популярных государственных учреждениях не ниже, чем в медицинских фирмах, где цены рассматриваются самими их руководителями как “средние” и “низкие”. В консультативной поликлинике ТашМИ-1 стоимость консультаций несколько ниже, чем в других клиниках, но по другим позициям ценовых преимуществ у нее нет. У достаточно популярного в городе ведомственного лечебного учреждения – Центральной железнодорожной поликлиники – цены не только в целом не ниже, но на некоторые услуги даже выше, чем в частном секторе. То же самое можно сказать об услугах в ТашМИ-2. А ведь государственные клиники могли бы без труда увеличить свои конкурентные преимущества хотя бы в ценовом отношении. Все равно, сколько аппаратов электрофореза стоит в кабинете физиотерапии – один или четыре, их может обслуживать одна медсестра. В большом помещении могут брать кровь два или три лаборанта, делать массаж несколько массажистов и т.д. Во всех этих (и наверно многих других) случаях затраты крупных, обладающих большим количеством оборудования государственных лечебных учреждениях на обслуживание одного больного ниже, чем у небольших частных медицинских фирм. К тому же “частнику” бюджет не компенсирует никаких расходов, да и за аренду ему платить надо, а это увеличивает издержки. Однако цены в частных и в государственных медицинских учреждениях практически одинаковые.

При этом частные фирмы выигрывают в гибкости и ориентации на клиента. Если в той же Центральной железнодорожной поликлинике массажист работает с 8 утра до 5 вечера, то в Центре А.К. Назарова – с 8 утра до 8 вечера. И в “Элмеде” массажистка работает после 6 вечера. Как говорится, почувствуйте разницу. К тому же время посещения врача во многих частных фирмах можно согласовать по телефону.

В частных фирмах, безусловно, выше уровень обслуживания, там можно ощутить то, что называется “культурой сервиса”. Работники регистратуры и весь медицинский персонал обычно доброжелательно настроены к пациентам и с готовностью отвечают на все их вопросы. В государственных же поликлиниках еще достаточно часто теряют анкеты больных, даже находящихся на учете, и результаты анализов. Причем виноват в этом почему-то оказывается сам пациент, которому медсестра или работник регистратуры учиняют “допрос с пристрастием”. А чтобы получить печать на справку или больничный лист, иной раз приходится долго стоять, потому что медсестра закрыла “окошко” и куда-то ушла.

Но это все касается качества обслуживания. В конце концов, анкету можно держать дома, а результаты анализов из лаборатории забирать самому. Что же касается непосредственно медицинских услуг (диагностики, лечения и т.д.), то, на наш взгляд, пока нет никаких причин отдавать предпочтение частному сектору. Частные фирмы смогут по-настоящему конкурировать с государственными структурами только тогда, когда укрепят свое финансовое положение и сформируют прочную собственную материально-техническую базу.

Как бы то ни было, услуги и частной, и государственной медицины должны быть ориентированы на интересы одного и того же субъекта – пациента. А последний делает выбор: к плохому врачу, невнятно бормочущему себе под нос сомнительные диагнозы, с неуважительным и небрежным отношением к нуждающемуся в его помощи, люди просто не пойдут. Таким образом, практика таких врачей закончится довольно плачевно – они будут вытеснены с рынка. Для этого от пациентов требуется заинтересованность и активность. Не будьте равнодушными, не создавайте недобросовестному врачу благопристойного реноме!