Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра глазных, ЛОР – болезней с курсом реаниматологии
Реферат
"Диагностика и лечение тяжелого сепсиса и септического шока"
Караганда 2008

Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Гипертермия, температура >38,3oC Гипотермия, температура <36oC Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз > 12´109/л Лейкопения < 4´109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация SVO2 >70% Сердечный индекс > 3,5 л/мин/м2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5 Тромбоцитопения < 100´109/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)

Показатели тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание: aАДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление.; bАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; сМеждународное нормализованное отношение

Классификация сепсиса

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков: – температура ³38oС или £36oС – ЧСС ³90/мин – ЧД >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 £32 мм.рт. ст.) – Лейкоциты крови >12´109/мл или  <4´109/мл, или незрелых форм >10%
Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома системного воспалительного ответа
Тяжелый сепсисxe "Сепсис"	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания
Септический шок	Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 и более системам органов
Рефрактерный септический шок	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе

Системы органов	Клинико-лабораторные критерии
Сердечнососудистая система	Систолическое АД ≤90 mm Hg или среднее АД ≤ 70 mm Hg в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiO2) ≤ 250 mmHg или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов < 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Метаболическая дисфункция	-pH ≤ 7,3 – дефицит оснований ≥ 5,0 мЭкв/л – лактат плазмы в 1,5 раз выше нормы
ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Применяется для ежедневной оценки состояния пациента и оценки эффективности терапии.

Оценка	Показатель	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Оксигенация	PaO2/FiO2, мм рт. ст.	<400	<300	<200	<100
Сердечно- Сосудистая Система	Среднее АД, мм рт. ст. или вазопрессоры, мкг/кг/мин	<70	Дофамин < 5 или добутамин	Дофамин 5–15 или норадреналин < 0.1	Дофамин>15 или норадреналин > 0.1
Коагуляция	Тромбоциты, тыс/мкл	<150	<100	<50	<20
Печень	Билирубин, ммоль/л	20–32	33–101	102–201	>204
Почки	Креатинин, мкмоль/л	100–171	171–299	300–440	>440
ЦНС	Шкала Глазго, баллы	13–14	10–12	6–9	<6

Практическое значение определения концентрации прокальцитонина при сепсисе
l    Дифференциальная диагностика стерильного инфицированного панкреонекроза (PCT=FNA, однако в реальном времени)
l    Определение показаний к релапаротомии (при ведении больных в режиме «по требованию»)
l    Дифференциальная диагностика «псевдосепсиса» и синдрома лихорадки неясного генеза
l    Дифференциальная диагностика инфекционного и неинфекционного ОРДС
l    Определение показаний к высокозатратным методам лечения (антибиотики, экстракорпоральные методы)
l    Критерий включения при проведении испытаний новых методов лечения.

Хирургическое лечение сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Хирургическое лечение должно быть направлено на адекватную санацию гнойно-воспалительных очагов. Методы хирургического вмешательства при этом включают:

1.                дренирование гнойных полостей
2.                удаление очагов инфицированного некроза
3.                удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантантов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
Сепсис, развившийся во внебольничных условиях	Амоксициллин/клавуланат +/-аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/-аминогликозид Цефтриаксон+/- метронидазол Цефотаксим+/- метронидазол	Ципрофлоксацин+/- метронидазол Офлоксацин+/- метронидазол Пефлоксацин+/- метронидазол Левофлоксацин+/- метронидазол Моксифлоксацин
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II < 15, без ПОН	Цефепим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам	Имипенем Меропенем Цефтазидим+/- метронидазол Ципрофлоксацин+/- метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE II > 15, и / или ПОН	Имепенем Меропенем	Цефтазидим+/- метронидазол Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин+/- метронидазол

Вазопрессоры и инотропная поддержка

Начало вазопрессорной терапии возможно только при отсутствии эффекта от объемной нагрузки (ЦВД 8–12 mmHg). Препараты выбора – дофамин и(или) норадреналин (мезатон). Подбор доз осуществляется до восстановления адекватной органной перфузии (АДср > 65 mmHg, диурез > 0.5 мл/кг/ч). Нецелесообразно назначение дофамина в «ренальной» дозе. В случае неадекватного сердечного индекса (SvO₂ < 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.
Респираторная терапия:
·        Дыхательный объем 6 мл/кг идеальной массы тела.
·        Давление плато < 30 см вод. ст.
·        Оптимальное ПДКВ (обычно 10–15 см вод. ст.).
·        Применение маневров открытия альвеол («рекруитмент»).
·        Преимущественное использование вспомогательных режимов.

Кортикостероиды:

·                   Использование гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней в комплексной терапии СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики, отмену сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей надпочечниковой недостаточностью (по данным АКТГ-теста).
·              При отсутствии возможности проведения АКТГ-теста прибегают к эмпирическому назначению гидрокортизона в указанных дозах.

Контроль гликемии

Необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4.5–6.1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6.1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулин (в дозе 0.5–1 МЕ/ч) для поддержания нормогликемии. Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 часа в зависимости от клинической ситуации.
Активированный протеин С (Зигрис)
·                   Введение АПС (дротрекогин альфа активированный, Зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/мин в течение 96 часов снижает риск летального исхода.
·                   Показания – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие двухкомпонентной полиорганной недостаточностью.
Внутривенные иммуноглобулины
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока, является в настоящее время единственным доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН» в дозе 3–5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II –20–25 баллов.
Профилактика тромбоза глубоких вен
·                   Использование гепаринов в профилактических дозах позволяет снизить летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
·                   С этой целью могут применяться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
·                   Эффективность и безопасность низкомолекулярных гепаринов выше, чем нефракционированных.

Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта

·                   Частота возникновения стресс-язв достигет 52,8%.
·                   Профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной
помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений.
·                   Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0).
·                   Важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
Экстракорпоральная детоксикация
·                    Применение заместительной почечной терапии показано при развитии острой почечной недостаточности в рамках полиорганной недостаточности.
·                    Возможно применение продолженных и интермиттирующих процедур
·                    Продолженная вено-венозная гемо(диа) фильтрация предпочтительнее у гемодинамически нестабильных пациентов и пациентов с клиникой отека головного мозга.
·                    Возможно применение высокообъемных процедур при септическом шоке с целью патогенетической терапии.

Нутритивная поддержка

·                    Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 час – острая фаза
·                    Энергетическая ценность – 35–50 ккал/кг/24 час – фаза стабильного гиперметаболизма;
·                    Глюкоза – < 6 г/кг/24 час;
·                    Липиды – 0,5–1 г/кг/24 час;
·                    Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 час (0,20–0,35 г. азота/кг/24 час), тщательный контроль за азотистым балансом;
·                    Электролиты – Na^+, K⁺, Ca² соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P² (> 16 ммоль/24 час) + Mg² (>200 мг/24 час)
·                    Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 часов
·                    Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
·                    Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Литература
1.     Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.: Издательство НЦССХ им А.Н. Бакулева, 2004. – 130 с.
2.     Руководство по хирургическим инфекциям / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. – Спб.: «Питер», 2003. – 853 с.