Кафедра пропедевтики

внутренних болезней

заведующий кафедрой

профессор, ДМН

Вознесенский Н.К.

ассистент

Савиных Е.А.

история болезни

по пульмонологии и

кардиологии

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Куратор:студент лечебного

факультета группы Л-317

Жураковская О.В.

г.Киров

2000

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

3.национальность- русская.

4.образование- среднее.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

II.Общие жалобы:

Слабость, недомогание.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

Anamnes morbi:

1. С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

2. Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

3. За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

4. Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Anamnes vitae:

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

2.Сознание - ясное.

3.Положение больного – активное.

4.Конституция – гиперстеник.

5.Телосложение – правильное.

6.Рост – 162 см.

вес – 75 кг.

Росто-весовой показатель-46

Кожные покровы.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Видимые слизистые

Физиологической окраски, чистые.

Подкожная клетчатка

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Лимфатические узлы

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

Кожно-мышечная система

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

Суставы

При пальпации в норме.

Температура – нормальная.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр:

форма грудной клетки –нормостеничная

над- и подключичные ямки выражены незначительно;

симметричность ключиц;

выраженность угла Людовицы;

направление ребер умеренно косое;

эпигастральный угол приблежается 90°;

лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

Динамический осмотр:

ЧД = 20;

тип дыхания грудной;

движение грудной клетки при дыхании равномерное;

Пальпация:

резистентность межреберных промежутков;

голосовое дрожание не изменено;

Перкуссия:

высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Подвижность нижних краев легких

Аускультация:

над всей поверхностью легких - везикулярное дыхание.

патологических хрипов нет.

соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

выпячиваний области сердца нет.

видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

увеличения живота нет.

Пальпация:

состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

артериальный пульс:

1)симметричный; 5)полный;

2)ритмичный; 6)большой;

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

4)твердый ;

верхушечный толчок:

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

2)ограниченный;

3)высокий;

4)сильный;

5)резистентный.

дрожания грудной клетки нет.

патологических пульсаций нет.

трения перикарда нет.

Перкуссия:

границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

Аускультация:

тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

патологических шумов нет.

Предварительный диагноз:

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

Синдромы:

1. Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

Симптомы:

повышение АД более160/100

пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

синдром кардиалгии

--боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

синдромкардиомегалии

-- аортальная конфигурация сердца

-- ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

--головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

синдром коронарных болей:

--боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

-- ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

5)Синдром клинико-анамнестический.

План дополнительных исследований больного:

1.ОАК.

2.Б/химический анализ крови.

3.ОАМ .

4.Анализ мочи по Нечипоренко.

5.Анализ мочи по Зимницкому.

6.ЭКГ.

7.Окулист.

8.ЭХО-КС.

Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов:

1.ОАК

Заключение: повышенное СОЭ

2. Биохимический анализ крови:

холестерин – 3,64 ммоль/л

липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л

β - ЛП – 2,82 г/л

пре – β – ЛП – 0,45 г/л

триглицериды – 0,40 ммоль/л

мочевина – 2,50 ммоль/л

креатинин – 44 мкмоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в норме.

3. Общий анализ мочи:

цвет – соломенный, прозрачная

реакция – кислая

белок – нет

сахар – нет

билирубин – нет

анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)

эритроциты до 1.000

лейкоциты до 2.000

микроскопическое исследование мочевого осадка

лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.

проба Зимницкого

суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости

отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

Заключение: общий анализ мочи в норме.

4.ЭКГ:

5.Окулист:

при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже -

ние артерий и артериол сетчатки.

6.ЭХО – КС:

утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более

11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-

ти ЛЖ более 56 мм .

Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.

План лечения:

1.Адренергические средства(Клофелин)

2.Антогонисты кальция(Нифедипин)

3.Вазодилататоры(Нитроглицерин)

4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)

5.Снижение поваренной соли.

6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.

7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)

8.Санаторно- курортное лечение.

Этапный эпикриз:

Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах

Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.

Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.

Проведено лечение:

Прогноз:

Прогноз для здоровья- неблагоприятный, так как болезнь носит хронический, прогрессирующий, рецедивирующий характер.

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для работы неблагоприятный.

Рекомендации:

Соблюдение диеты с ограничением соли,постоянный контроль АД, медикаментозное лечение, нормализация сна, соблюдение реж

Има дня и отдыха, избегать стрессовых ситуаций , периодически санаторно- курортное лечение.