Министерство здравоохранения РФ

Тюменская Государственная медицинская академия

Лечение и профилактика ангиопатий, нейропатий, нарушений половой функции

Тюмень - 1997

Диабетические ангиопатии - генерализованное поражение сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на средние и крупные (макроангиопатия).

Диабетическая макроангиопатия - это атеросклероз артерий крупного и среднего калибра, развивающийся у больных сахарным диабетом.

Диабетическая микроангиопатия - это специфическое для сахарного диабета распространенное поражение мелких сосудов (капилляров, артериол, венул).

Лечение осложнений и некоторых сопутствующих заболеваний. Профилактика и лечение осложнений сахарного диабета в первую очередь заключается в максимальной компенсации диабета сахарного диабета со снижением уровня гликемии в течение суток до 10 - 11,1 ммоль/л (180 - 200 мг%) путем многократных инъекций инсулина короткого действия или двух- трехразового введения пролонгированных инсулинов в комбинации с короткодействующим при диабете I типа, или путем диетотерапии при ее малой эффективности с пероральными сахаропонижающими препаратами. Необоснованной является тенденция назначения инсулина больным диабетом II типа с целью лечения диабетической ретинопатии и нейропатии, так как указанные клинические синдромы развиваются в инсулиннезависимых тканях, а введение инсулина способствует ожирению, гипогликемическим состояниям (провоцирующим появление кровоизлияний при ретинопатии) и инсулинорезистентности.

Лечение диабетических микроангиопатий.

Основные принципы лечения диабетических микроангиопатий следующие.

Компенсация сахарного диабета.

Курсовое лечение коферментами.

Кокарбоксилаза (кофермент витамина В₁) - вводится внутримышечно по 50 - 100 мг 1 раз в день в течение 20 дней.

Пиридоксальфосфат (кофермент витамина В₆) - выпускается в таблетках по 0,02 г, назначается по 1 - 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 - 2 месяцев.

Рибофлавин-мононуклеотид (кофермент витамина В₂) - применяется внутримышечно или подкожно по 1 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20 дней.

Флавинат (кофермент, образующийся из рибофлавина) - применяется внутримышечно по 0,002 г 1 - 3 раза в день в течение 15 - 20 дней.

Лечение коферментами способствует нормализации всех видов обмена при сахарном диабете.

Применение ангиопротекторов.

Ангиопротекторы - группа лекарственных средств, улучшающих состояние сосудистой стенки и снижающих ее патологическую проницаемость.

Ангинин (продектин, пармидин) - выпускается в таблетках по 0,25 г. препарат снижает повышенную проницаемость сосудов, оказывая ингибирующее влияние на брадикинин, уменьшает инфильтрацию в сосудистую стенку атерогенных пре-- и -липопротеинов, снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, способствует рассасыванию кровоизлияний, уменьшает трофические нарушения и проявления нефроангиосклероза. Назначается по 0,25 - 0,5 г 3 раза в день в течение 2 - 5 и более месяцев.

Дицинон (этамсилат) - выпускается в таблетках по 0,25 г и в ампулах по 2 мл 12,5% раствора. Препарат значительно повышает устойчивость капилляров, улучшает микроциркуляцию, вызывает гемостатический эффект, в то же время не повышает коагуляцию крови. Дицинон применяется преимущественно при диабетических ретинопатиях с кровоизлияниями, назначается внутрь по 0,25 г 3 раза в день в течение 2 - 3 недель.

Внутримышечно дицинон вводят по 2 мл 1 - 2 раза в день, курс лечения составляет 20 - 50 инъекций. Можно также применять препарат подконъюктивально или ретробульбарно по 1 мл.

При внутривенном введении гемостатический эффект наступает через 7 - 15 мин, максимальное действие проявляется через 1 - 2 ч, длительность действия препарата - 4 - 6 ч.

Доксиум (кальция добесилат) - выпускается в таблетках по 0,25 г. уменьшает проницаемость капилляров и агрегацию тромбоцитов, обладает антигеморрагическим и антиэкссудативным действием. Препарат особенно эффективен при диабетической ретинопатии. Назначается доксиум внутрь по 0,25 г 3 - 4 раза в день, курс лечения продолжается 4 - 6 месяцев. Лечение курсами можно проводить в течение 5 - 6 лет.

Доксилек - выпускается в капсулах, в 1 капсуле содержится 500 мг кальция добесилата моногидрата. Назначается препарат по 1 - 2 капсулы 2 - 3 раза в день после еды в течение нескольких месяцев.

Эмоксипин - выпускается в ампулах по 1 мл в виде 1% раствора. Наряду с ангиопротекторным и антикоагулянтным действием обладает также способностью подавлять перекисное окисление липидов (антиоксидантное действие).

Эмоксипин способствует рассасыванию кровоизлияний и применяется преимущественно при диабетических ретинопатиях.

Препарат вводится ретробульбарно по 0,5 мл ежедневно в течение 10 - 15 дней, субконъюктивально и парабульбарно по 0,2 - 0,5 мл 1 раз в день или через день в течение 10 - 30 дней. Лечение повторяют 2 - 3 раза в год.

При лечении диабетической ретинопатии методом лазерной коагуляции эмоксипин вводят в дозе 0,5 мл ретробульбарно за сутки и за 1 час до коагуляции, а затем 1 раз в день в той же дозе в течение 2 - 10 дней.

Эндотелон - содержит димер процианидола, наиболее активного вещества из группы бифлавоноидов, уменьшает проницаемость и укрепляет стенку капилляров, взаимодействуя с коллагеном и мукополисахаридами. Выпускается в таблетках по 50 мг. Назначается по 1 таблетке 2 раза в день.

Компламин (ксантинола никотинат, теоникол) - выпускается в таблетках по 0,15 г и в ампулах по 2 мл 5% раствора.

Препарат улучшает микроциркуляцию, снабжение тканей кислородом, уменьшает проницаемость капилляров, повышает фибринолитическую активность крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает антиатерогенным действием.

Компламин состоит из двух компонентов: ксантинового основания и антиагреганта (пиридин-3-карбоксилиновой кислоты). Препарат назначается внутрь по 0,15 г 3 - 4 раза в день в течение месяца и дольше.

Диваскан (ипразохром) - антагонист серотонина и ингибитор синтеза простагландинов группы Е. нормализует сосудистую проницаемость и обладает антиагрегантным действием. Назначается внутрь по 2,5 мг 3 раза в день в течение 1 -3 месяцев.

Лечение антиагрегантами.

Антиагреганты уменьшают агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов в системе микроциркуляции, значительно улучшая ее функциональное состояние.

Гепарин - наряду с антикоагулянтными свойствами обладает и антиагрегантными свойствами, вводится под кожу живота по 5 000 ЕД 4 раза в день в течение 2 - 3 недель с постепенным снижением дозы (применяется преимущественно при диабетических ретинопатиях, тромбозе сосудов сетчатки).

Трентал (пентоксифиллин) - выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г и в ампулах по 100 и 300 мг. Применяется по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 - 2 месяцев. После приема трентала возможны гиперемия лица, чувство жара.

Курантил (дипиридамол) - выпускается в таблетках по 0,025 г, назначается по 1 - 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 - 2 месяцев.

Ацетилсалициловая кислота - в качестве антиагрегантного средства применяется в суточной дозе 0,16 - 0,3 г. Предпочтение отдается микрокристаллизованным препаратам ацетилсалициловой кислоты - микристину и др. Микристин назначается по 0,1 г 3 раза в день. Микрокристаллизованные препараты ацетилсалициловой кислоты реже вызывают гастропатию и диспептические явления.

Тиклопидин (тиклид) - выпускается в таблетках по 0,2 г, назначается по 1 таблетке 1 -2 раза в день в течение 3 - 4 недель.

Реополиглюкин - 10% раствор низкомолекулярного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида, вводится внутривенно капельно по 400 мл 2 - 3 раза в неделю. Курс лечения - 6 - 8 внутривенных вливаний.

Применение антисорбитоловых средств.

Для лечения диабетической нейропатии и ангиопатий применяются ингибиторы альдозоредуктазы, влияющие на нормализацию полиолового обмена глюкозы - алрестатин, сорбинал, изодибут.

Под влиянием лечения изодибутом улучшается и даже нормализуется проводимость как по чувствительным, так и по двигательным нервам, уменьшаются клинические проявления диабетической полинейропатии. Назначается изодибут в таблетках по 0,5 г 3 раза в день.

Уменьшению активности полиолового шунта способствует также лечение никотинамидом. Кроме того, никотинамид способствует регенерации островков Лангерганса.

Подавление активности перекисного окисления липидов.

При сахарном диабете активируется перекисное окисление липидов, происходит избыточное образование свободных радикалов, что способствует повреждению и гибели клеток, развитию ангио- и нейропатий.

Лечение антиоксидантными средствами способствует улучшению показателей метаболизма липидов, значительному снижению перекисного окисления.

Ш. А. Ержакова и М. И. Балаболкин рекомендуют проводить комплексную антиоксидантную терапию, включающую -токоферол (витамин Е) по 100 мг в сутки, никотинамид по 75 мг в сутки, аскорбиновую кислоту по 650 мг в сутки в течение 3 недель.

Повышение активности пируватдегидрогеназы.

Установлено, что снижение активности пируватдегидрогеназы (ПДГ) и накопление пировиноградной кислоты в организме больного сахарным диабетом способствуют развитию микроангиопатий, нейропатий, активации перекисного окисления липидов.

Для повышения активности ПДГ рекомендуется применять дипромоний (выпускается в таблетках по 0,02 г) по 1 - 2 таблетки 3 - 5 раз в день в течение 20 - 45 дней.

Механизм действия дипромония заключается в том, что он переводит неактивную фосфорилированную ПДГ в активную дефосфорилированную.

При снижении содержания пирувата в крови под влиянием лекарственных веществ, повышающих активность ПДГ, отмечается улучшение общего состояния больных, снижение гликемии, более стабильное течение сахарного диабета, уменьшение болей и онемения в ногах, улучшение моторики ЖКТ.

Уменьшение вазоспастических реакций.

В целях уменьшения вазоспастических реакций применяются никошпан (по 1 - 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 - 4 недель), андекалин (в таблетках по 0,005 г по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца или внутримышечно по 10 - 40 ЕД 1 раз в день в течение 2 - 4 недель; препарат является очищенным экстрактом поджелудочной железы, не содержащим инсулин) ингибиторы АПФ.

Физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапевтическое лечение проводится дифференцированно в зависимости от локализации и выраженности ангио- и нейропатии (см. ниже).

Лечение диабетической ретинопатии.

Программа лечения диабетической ретинопатии:

• тщательная компенсация сахарного диабета;

• нормализация метаболических нарушений;

• применение ангиопротекторов и антиагрегантов; определенными преимуществами обладает лечение препаратами эндотелоном и тиклопидином;

• введение эмоксипина ретробульбарно или подконъюктивально;

• введение подконъюктивально антипротеолитических препаратов (трипсина) для рассасывания кровоизлияний; с этой же целью проводится трансорбитальный электрофорез лидазы;

• лечение гепарином подкожно или с помощью трансорбитального электрофореза при тромбозах сосудов сетчатки;

• проведение лазерной фотокоагуляции при избыточном образовании сосудов.

Лечение диабетической нефропатии.

Программа лечения диабетической нефропатии:

• компенсация сахарного диабета и метаболических нарушений;

• лечение антиагрегантами и ангиопротекторами;

• при развитии ХПН - диета с ограничением белка и соли;

• мочегонная терапия (фуросемид, гипотиазид) при появлении отеков и артериальной гипертензии;

• гипотензивная терапия при развитии артериальной гипертензии (резерпин, бринедрин, кристепин, антагонисты кальция);

• лечение ингибиторами АПФ;

• комбинированная терапия диабетоном и инсулином у больных ИЗСД и диабетической нефропатией I стадии; это лечение не только предотвращает прогрессирование микроангиопатии, но и способствует улучшению функционального состояния почек;

• при развитии ХПН проводится лечение этой патологии.

Важную роль в развитии и прогрессировании диабетической нефропатии играют гемодинамические нарушения - внутриклубочковая и системная гипертензия. Ингибиторы АПФ обладают не только антигипертензивной активностью, но и способностью нормализовать внутриклубочковую гемодинамику, тем самым оказывая нефропротективное действие.

М. В. Шестакова с соавт. (1995) установили, что назначение ингибитора АПФ ренитека (эналаприла) показано всем больным с начинающейся (микроальбуминурия) и выраженной диабетической нефропатией (протеинурия). Суточная доза препарата колеблется от 5 мг у больных с нормальным АД до 10 - 25 мг у больных с артериальной гипертензией. Уже через 1 месяц и особенно через 6 месяцев обнаруживается существенной снижение альбуминурии.

Доказан антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ у больных с нормальным АД в дозах, не вызывающих артериальную гипотензию. У больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией антипротеинурический эффект коррелирует со степенью снижения АД.

После отмены ингибиторов АПФ антипротеинурический эффект сохраняется от нескольких недель до 6 месяцев в зависимости от стадии поражения почек и выраженности морфологических изменений почечной ткани. Чем меньше выражены склеротические изменения клубочков и раньше начато лечение, тем больше вероятность обратного развития начальных изменений и длительного сохранения антипротеинурического эффекта после отмены препарата.

Рано начатое лечение (на стадии микроальбуминурии - т.е. экскреции альбумина с мочой не более 300 мг в сутки) позволяет проводить терапию ингибиторами АПФ курсами (в течение 6 месяцев в году) под контролем экскреции альбумина с мочой не реже 1 раза в 2 месяца.

Если лечение больного с диабетической нефропатией начато впервые на стадии протеинурии, то его следует проводить постоянно или более частыми курсами.

У больных сахарным диабетом без диабетической нефропатии (экскреция альбумина с мочой не более 30 мг в сутки) с сохраненным функциональным почечным резервом (т.е. способностью почек увеличить скорость клубочковой фильтрации не более чем на 5% в ответ на белковую нагрузку) лечение ингибиторами АПФ нецелесообразно. У этих больных отсутствует риск развития диабетической нефропатии в ближайшее время, а лечение ингибиторами АПФ вызывает развитие гиперфильтрации и ухудшает функциональное состояние почек.

В настоящее время ингибиторы АПФ считаются средствами выбора в лечении диабетической нефропатии, а также средствами профилактики и торможения ХПН.

Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей.

Программа лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей:

• тщательная компенсация сахарного диабета;

• лекарственная терапия гиперлипопротеинемий;

• лечение ангиопротекторами и антиагрегантами;

• лечение никотиновой кислоты (она активирует фибринолиз, обладает сосудорасширяющим действием); препарат вводится внутримышечно по 2 мл 1% раствора 1 раз в день в течение 20 дней;

• лечение андекалином (ангиотрофином);

• физиотерапевтическое лечение в целях улучшения микроциркуляции и трофики (магнитотерапия, СМТ, эндоваскулярное низкоинтенсивное лазерное облучение крови, локальная баротерапия в течение 4 - 6 ч ежедневно на протяжении 20 дней, применение скипидарных, йодобромных, сероводородных ванн);

• стимуляция трофических процессов в тканях нижних конечностей лечением солкосерилом - безбелковым экстрактом крови молодых телят; препарат вводится внутримышечно по 2 мл 1 раз в день в течение 20 - 30 дней;

• внутриартериальное введение смеси следующего состава: 100 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл 2,5% раствора никотиновой кислоты, 5 000 ЕД гепарина; смесь вводится 1 раз в 3 - 5 дней, курс лечения - 7 инъекций.

Лечение диабетической нейропатии.

Диабетическая нейропатия - поражение нервной системы у больных сахарным диабетом.

Программа лечения диабетической нейропатии:

• достижение полной компенсации сахарного диабета;

• интенсивная метаболическая терапия с широким использованием коферментов (пиридоксальфосфата, кокарбоксилазы, рибофлавин-мононуклеотида, липоевой кислоты). Липоевая кислота является коферментом, входящим в состав ферментной системы декарбоксилирования пировиноградной и других -кетокислот. Под влиянием липоевой кислоты происходит более интенсивное окисление избытка пировиноградной и -кетоглутаровой кислот и устраняется их раздражающее действие на нервные окончания. Оптимальной лекарственной формой липоевой кислоты является препарат Liposaureratiopharm 300 с содержанием в одной таблетке 300 мг вещества. Назначается по 1 таблетке 1 - 2 раза в день независимо от приема пищи в течение 1 - 2 месяцев;

• применение антиагрегантов и ангиопротекторов, что улучшает состояние vasa nervorum и способствует нормализации функционального состояния нервных волокон;

• лечение прозерином по 0,01 - 0,015 г 2 - 3 раза в день в течение 15 - 30 дней для улучшения проводимости по нервным путям;

• уменьшение активности сорбитолового шунта с помощью ингибиторов альдозоредуктазы (изодибут и др.), что способствует улучшению функции нервных стволов;

• широкое использование физиотерапевтических методов. Они обладают обезболивающим действием, улучшают функциональное состояние нервных окончаний, уменьшают ощущение парастезий, восстанавливают чувствительность.

Наиболее часто применяются следующие физиотерапевтические процедуры.

Электролечение.

При сахарном диабете снижено содержание свободных сульфгидрильных групп сыворотки крови. Дефицит сульфгидрильных групп патогномичен для диабетической полинейропатии. В целях их восполнения рекомендуется электрофорез 5% раствора натрия тиосульфата с отрицательного электрода при силе тока 10 мА продолжительностью 10 мин, курс лечения - 10 процедур. Аналогичное действие оказывает электрофорез унитиола.

При сочетании диабетических ангиопатий нижних конечностей с полинейропатией рекомендуется начать физиотерапию с курса УВЧ с использованием процедур длительностью 5 - 10 мин, дозировка - олиготермическая. Электроды устанавливают на стопах и икроножных мышцах или один электрод устанавливают на поясничной области, другой - на икроножных мышцах или стопах. УВЧ вызывает тепловой, болеутоляющий, противовоспалительный, гипотензивный, трофический эффекты. УВЧ хорошо сочетается с радоновыми ваннами.

Диадинамические (Бернара) токи (ддт) обладают выраженными анальгезирующими свойствами, положительно влияют на артериальный, венозный кровоток, лимфоток. ДДТ назначают на область спинного мозга при выраженных трофических нарушениях. Процедуры выполняют с помощью аппаратов "СНИМ-1", "Тонус-1", "Тонус-2", начинают со слабой интенсивности воздействия, постепенно увеличивая силу тока к концу процедуры и курса лечения. Общая продолжительность сеанса при одной локализации воздействия- 10-12 минут, при 2-3 локализациях- до 30 минут. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс лечения- 10-12 процедур. ДДТ рекомендуется сочетать с лечебными ваннами (углекислыми, кислородными, йодобромными), массажем конечностей.

При болевом синдроме, обусловленном диабетическими ангиопатиями, полинейропатиями или их сочетанием, а также остеохондрозом позвоночника, показана амплипульстерапия (синусоидальные модулированные токи). Процедуры выполняют с помощью аппаратов "Амплипульс-3", "Амплипульс-3Т", "Амплипульс-4". Лечение синусоидальными модулированными токами улучшает кровообращение тканей, оказывает болеутоляющее действие.

Показана также индуктотермия, она оказывает болеутоляющее, седативное, сосудорасширяющее, противовоспалительное действие. Длительность процедуры постепенно увеличивается с 10 до 20 минут, а иногда до 30 минут. Назначается индуктотермия ежедневно.

Широко применяется электрофорез прозерина и никотиновой кислоты по нижней методике Вермеля: сила тока- от 5 до 15 мА, продолжительность- 15-20 минут, курс лечения- 10 процедур, процедуры выполняют через день, комбинируя с индуктотермией электродом-кабелем на нижние конечности, по 15 минут, сила тока- 150-160 мА, курс лечения- 10 сеансов.

Эффективна также микроволновая терапия (сантиметровые волны- "Луч- 58"; дециметровые волны- "Волна-2").

Теплолечение.

Используются аппликации грязи, парафина, озокерита.

Бальнеотерапия.

Рекомендуются серно-щелочные, углекисло-водородные, радоновые, сероводородно-йодобромные ванны, а также 2- и 4-камерные ванны (при нарушениях чувствительности - с прозерином, дибазолом; при болях - с новокаином, натрия салицилатом). При пояснично-крестцовых радикулитах назначается душ Шарко.

Микроволновая резонансная терапия.

В последние годы широкое распространение получил метод микроволновой резонансной терапии диабетической нейропатии. Она заключается в воздействии на организм человека (в том числе БАТ) резонансным электромагнитным излучением крайне высокой частоты (КВЧ) при низком уровне мощности. Используется прибор "Порт-1", длительность воздействия - 3-5 минут, курс лечения - 5-7 процедур.

Массаж.

Применяется массаж верхних и нижних конечностей, грудной клетки, позвоночника.

Иглорефлексотерапия.

Иглорефлексотерапия с успехом используется при диабетической нейропатии нижних конечностей для снятия или уменьшения болевого синдрома, нормализации сосудистой реактивности.

В механизме обезболивающего действия иглорефлексотерапии имеет значение повышение продукции эндорфинов.

Обычно используют 3-4 точки по паравертебральным линиям в нижне-грудном отделе и 2-3 отдаленные точки.

В последние годы широко используется лазеропунктура с помощью аппарата АПЛ-1. Воздействуют на точки общего действия, сегментарные и регионарные.

Продолжительность воздействия на одну БАТ - 5-10 секунд. В течение одного сеанса облучают 10-12 точек, при последующих сеансах воздействуют на те же точки, что и накануне, или на другие, ранее не облучавшиеся. Курс лечения - 10-12 сеансов (С. Т. Зубкова, 1987).

Лечение диабетической автономной вегетативной нейропатии.

Автономная вегетативная нейропатия вызывает нарушение двигательной и сенсорной функций различных органов и систем.

Выделяются следующие основные клинические формы автономной нейропатии:

• сердечно-сосудистая (проявляется в виде ортостатической гипотензии, тахикардии покоя, реже - кардиалгии);

• гастроэнтерологическая (проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей, абдоминальным болевым синдромом);

• мочеполовая (проявляется атонией мочевого пузыря, ретроградной эякуляцией, импотенцией).

В некоторых случаях автономная нейропатия проявляется нарушением функции зрачка, бессимптомной гипогликемией (нейропатия мозгового слоя надпочечников), нарушением терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетическая кахексия).

При лечении автономной вегетативной нейропатии необходимы тщательная компенсация сахарного диабета и коррекция метаболических нарушений, а также использование специфических методов.

Лечение сердечно-сосудистой формы вегетативной нейропатии.

При ортостатической гипотензии рекомендуется переходить из горизонтального в вертикальное положение медленно, особенно утром, после сна. Спать следует с приподнятым изголовьем, полезно бинтование ног эластичным бинтом.

Положительный эффект наблюдается при лечении периферическим дофаминергическим антагонистом домперидоном в дозе 30 мг в сутки внутрь или 10 мг в сутки внутривенно или регултоном (амезина метилсульфатом) в таблетках по 10 мг по 1 - 2 таблетки 3 раза в день. В тяжелых случаях применяют фторгидрокортизон в дозах 0,1 - 0,4 мг в сутки.

При выраженной постоянной тахикардии возможно применение -адреноблокаторов в индивидуальных дозах под тщательным контролем АД и гликемии.

Лечение гастроэнтерологической формы вегетативной нейропатии.

При гастропатии применяют холиномиметики (ацеклидин - 1 - 2 мл 0,2% раствора подкожно 2 - 3 раза в день), ингибиторы холинэстеразы (прозерин), метаклопрамид (церукал), усиливающие тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры желудка. Церукал обладает также противорвотным действием, он назначается внутрь по 10 - 20 мг за 30 - 60 минут до еды и на ночь, однако препарат часто вызывает сонливость.

При хроническом парезе желудка церукал часто не эффективен, в этом случае можно применять домперидом или цизаприд.

Для стимуляции моторики желудка применяют также эритромицин по 250 мг внутрь или 200 мг внутривенно 3 раза в сутки.

При диабетической энтеропатии и диарее рекомендуется применение антидиарейных средств, наиболее часто применяются лоперамид (имодиум), кальция карбонат. Следует применять также препараты, улучшающие пищеварение в кишечнике, но не содержащие желчи (мезим-форте, трифермент, панкреатин и другие). Необходимо исключить дисбактериоз кишечника, в случае его выявления проводится соответствующая терапия.

Лечение мочеполовой формы вегетативной нейропатии.

При развитии атонии мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) используется прозерин (по 1 мл 0,05% раствора подкожно 2 - 3 раза в день), ацеклидин (по 1 - 2 мл 0,2% раствора подкожно 2 - 3 раза в день). Эти препараты повышают тонус мочевого пузыря. Атония мочевого пузыря часто сочетается с восходящей инфекцией мочевых путей, что требует назначения антибактериальной терапии.

Для облегчения мочеиспускания следует надавливать руками на область мочевого пузыря, в тяжелых случаях производится катетеризация мочевого пузыря.

Лечение половой слабости у мужчин.

В основе импотенции у мужчин, больных сахарным диабетом, лежат следующие механизмы:

• поражение сосудов, кровоснабжающих половой член;

• поражение нервной системы (нейропатия), в частности ветвей блуждающего нерва;

• поражение спинного мозга и снижение функции центра эрекции;

• снижение продукции яичками тестостерона при длительном течении сахарного диабета, особенно у пожилых мужчин;

• функциональные, психогенные нарушения.

При развитии половой слабости рекомендуются следующие лечебные мероприятия.

1. Тщательная компенсация сахарного диабета.

2. Рациональная психотерапия и аутотренинг (при функциональной половой слабости у молодых мужчин), иглорефлексотерапия.

3. Лечение адаптогенами. Эти препараты одновременно стимулируют центр эрекции и гонадотропную функцию гипофизу. Назначаются настойка женьшеня или экстракт элеутерококка по 30 капель 3 раза в день; сапарал по 0,1 г 3 раза в день; пантокрин по 30 - 40 капель 3 раза в день; настойка китайского лимонника по 30 капель 3 раза в день; настойка аралии, заманихи по 40 капель 3 раза в день. Лечение этими препаратами продолжается в течение 1 - 2 месяцев.

Рекомендуется также лечение мумие по 0,1 г 3 раза в день в течение 10 дней, препаратами прополиса, цветочной пыльцы.

4. Лечение препаратами из лекарственных растений, произрастающих в Гималаях и Индии. Эти препараты стимулируют половую функцию, улучшают эрекцию, увеличивают либидо.

Мустонг - выпускается в таблетках для приема внутрь. Одна таблетка содержит: mucuna pruriens - 155 мг, withania somnifera - 100 мг, glycyrrhiza glabra - 25 мг, tribulus terrestis - 25 мг, tinospora cordifolia - 30 мг.

Препарат назначается по 1 - 2 таблетки 2 раза в день в течение 15 - 20 дней. В течение года курсы лечения неоднократно повторяются.

Тентекс-форте - выпускается в таблетках для приема внутрь. Одна таблетка содержит: musk - 2 мг, soffron - 2 мг, amber - 8 мг, purifed nux vomica pulvis - 16 мг, makardhwaj - 16 мг, shilajeet - 32 мг, orchis mascula - 16 мг, mucuna pruriens - 32 мг, anacyclus purthrum - 16 мг, withania somnifera - 65 мг, sida cordifolia 16 мг, bombax malabaricum - 16 мг, argyreia speciosa -32 мг, swarnamakshik bhasma - 32 мг.

Назначается тентекс-форте по 1 таблетке с молоком или чаем за 30 минут до сна или по одной таблетке утром и перед сном, лечение продолжается в течение 45 - 50 дней.

Одновременно половой член смазывается химколиновой мазью, тоже содержащей вещества лекарственных растений, стимулирующих эрекцию.

5. Улучшение эрекции достигается также лечением прозерином и иохимбином.

Прозерин повышает тонус парасимпатической нервной системы, назначается внутрь в порошках по 0,015 г 3 раза в день в течение 25 - 30 дней или подкожно по 1 мл 0,05% раствора 2 раза в день в течение 20 - 25 дней.

Иохимбин блокирует -адренорецепторы, принимается внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 - 30 дней (под контролем АД).

6. Введение в кавернозные тела полового члена 1 мл 1% раствора папаверина приблизительно за 1 час до полового акта, что вызывает стойкую и сильную эрекцию (в связи с увеличением кровенаполнения пещеристых тел и выраженным нарушением венозного оттока). В некоторых случаях этот метод лечения может осложниться приапизмом, который может быть купирован интракавернозным введением допмина.

Более эффективен препарат каверджект, который вводится в кавернозные тела полового члена не чаще 1 раза в день и не больше 3 раз в неделю.

В последнее время применяется введение в кавернозные тела полового члена препарата эдекс (альпростадил, простагландин Е₁). В одной ампуле содержится 20 мкг альпростадила. Во время первой инъекции вводится 5 мкг препарата, максимальная доза - 20 мкг. Необходимо использовать индивидуальную дозу, вызывающую эрекцию продолжительностью не более 1 часа. Максимальная частота инъекций - 2 - 3 раза в неделю.

7. Метод локальной декомпрессии полового члена в целях улучшения эрекции.

Половой член пациента, находящийся в состоянии покоя, помещают в прозрачный цилиндр, в котором при помощи ручного декомпрессора создается разрежение воздуха. Откачивая воздух из цилиндра, врач наблюдает за состоянием полового члена и контролирует самочувствие пациента.

Локальное понижение атмосферного давления вызывает интенсивный прилив крови к кавернозным телам полового члена и эрекцию. Начальная слабая эрекция возникает при понижении давления до 600 мм ртутного столба (эквивалентно подъему на высоту 2 000 м).

Локальное отрицательное давление от 596 до 462 мм ртутного столба (эквивалентное подъему на высоту от 2 000 до 4 000 м) сопровождается хорошей эрекцией, чувством тепла и сексуальными ощущениями в эрогенных зонах полового члена. На этом уровне локальное отрицательное давление удерживают 2 - 3 минуты, через 3 минуты отдыха экспозицию повторяют. За один сеанс производится 3 - 5 экспозиций.

Курс лечения включает 12 - 15 сеансов с перерывами 1 - 2 дня (в среднем 3 сеанса в неделю).

Противопоказаниями к методу локальной декомпрессии являются:

• -дефекты психики;

• -выраженный атеросклероз коронарных и церебральных артерий;

• -недостаточность кровообращения;

• -инфекционные заболевания;

• -злокачественные новообразования;

• -фимоз, парафимоз, варикозное расширение вен семенного канатика, пахово-мошоночные грыжи, водянка яичка.

8. Физиотерапевтическое лечение: хвойные или кислородные ванны, гальванизация с кальцием по "воротниковой" методике; "гальванические трусы"; углекислые ванны через день при температуре 28 - 30С^, продолжительностью по 3 - 4 минуты, курс лечения - 10 процедур, в чередовании с восходящим душем; индуктотермия на пояснично-крестцовую область (10 сеансов длительностью по 20 минут); дарсонвализация промежности; массаж позвоночника; подводный душ-массаж.

9. При тяжелых формах импотенции применяются наружные (съемные) протезы или эректоры, в ряде случаев производится имплантация полимерного протеза полового члена.

В последние годы разработаны сосудистые операции с созданием искусственных анастомозов сосудистой системы полового члена, что приводит к нормализации кровотока в пещеристых телах и восстановлению эрекционной функции.

У больных со значительным снижением содержания в крови мужских половых гормонов следует проводить заместительную терапию, что может восстановить потенцию. Рекомендуются препараты мужских половых гормонов продленного действия - сустанон-250 или омнадрен по 1 мл внутримышечно 1 раз в месяц.

В 1992 г. специалисты университета Джона Гопкинса в Балтиморе установили, что основным веществом, обусловливающим развитие эрекции, является окись азота. Не исключено, что в лечении импотенции в дальнейшем будут использоваться препараты, увеличивающие количество окиси азота в сосудах полового члена.

При преждевременной эякуляции можно рекомендовать нанесение на головку полового члена совкаиновой или дикаиновой мази за 30 - 40 минут до полового акта, а также лечение препаратом спеман-форте по 1 - 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 - 4 недель. Препарат содержит вещества, стимулирующие сперматогенез, замедляющие семяизвержение и уменьшающие гипертрофию предстательной железы.

Принципы лечения "диабетической стопы".

"Диабетическая стопа" - это сочетание выраженной диабетической полинейропатии и остеоартропатии стопы со значительными трофическими нарушениями (трофические язвы, сухая или влажная гангрена).

В развитии "диабетической стопы" имеют значение полинейропатия, сосудистая недостаточность, присоединение инфекции.

Профилактика "диабетической стопы" включает ежедневный осмотр ног, правильный подбор обуви (тесная обувь и ношение тяжестей ведут к травмированию стоп, чувствительность которых нарушена, при этом повреждается кожа, возникают изъязвления, некроз тканей, переломы), осторожность при удалении мозолей и лечении вросшего ногтя.

Лечебная программа при "диабетической стопе":

• тщательная компенсация сахарного диабета и метаболических расстройств;

• категорический отказ от курения;

• антиагрегантная терапия;

• лечение ангиопротекторами;

• лечение никотиновой кислотой;

• лечение нейро- и ангиопатий, включая физиотерапевтическое;

• интенсивная рациональная антиинфекционная терапия, дезинтоксикация, пассивная и активная иммунизация, энзимотерапия, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, иммуномодулирующая терапия (тималин, Т-активин) при развитии гнойно-некротических процессов; в случае отсутствия эффекта и развития гангрены приходится прибегать к ампутации.

Литература.

1. Клиническая эндокринология: руководство для врачей /под ред. Н. Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991 г.

2. Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Т 2. - Мн.: Выш. Шк., Белмедкнiга, 1996 г.