МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Кафедра неврологии с клиникой
История болезни.

Авдеев Игорь Михайлович, 23 года.

Клинический диагноз: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Хроническая дискогенная радикулопатия L₄/L₅, L₅/S₁ справа. Грыжи межпозвонковых дисков. Стеноз позвоночного канала на уровне L₄/S₁ на фоне первично узкого позвоночного канала.
Преподаватель:

Куратор:

Дата начала курации: 16.02.2010 г.

Дата окончания курации: 18.02.2010 г.
Санкт-Петербург 2010г.

Официальные данные

Авдеев Игорь Михайлович 1986г. рождения (23 года)

Должность: монтажник

В стационар поступил 12. 02. 2010г. В плановом порядке.

Диагноз при поступлении: Хроническая дискогенная радикулопатия.

Клинический диагноз: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Хроническая дискогенная радикулопатия L₄/L₅, L₅/S₁ справа. Грыжи межпозвонковых дисков. Стеноз позвоночного канала на уровне L₄/S₁ на фоне первично узкого позвоночного канала.
Жалобы больного при поступлении

Поступил с жалобами на боли в правой ноге, преимущественно по наружной и задней поверхностям, онемение правой ноги, «сводит» правую ногу, боли в поясничном отделе позвоночника. Болевой синдром усиливается и провоцируется движениями. Также жалуется на невозможность нагибаться вперед. За время пребывания в клинике больной отмечает ослабление болей и улучшение общего состояния, что связывает с проводимым лечением.
Анамнез
Anamnesis morbi

Считает себя больным приблизительно с 2000г., когда впервые отметил затруднение наклонов вперед, что связывает с занятиями фигурным катанием. В 2006г. появились боли в поясничном отделе позвоночника, в связи с чем больному проводилось лечение в ГБ №40 города Сестрорецка, где были обнаружены грыжи межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Отмечает усиление болевого синдрома с течением времени, что заставило обратиться в поликлинику по месту жительства, откуда больной был направлен в стационар.
Anamnesis vitae

Родился в Ленинграде в 1986 году. Условия жизни в детстве удовлетворительные. Наследственность не отягощена.

Имеет среднее специальное образование. Трудовую деятельность начал в 18 лет, чем и продолжает активно заниматься на данный момент. Профессиональных вредностей нет.

Перенесенные заболевания подобные данному отрицает. Острые респираторные вирусные инфекции переносил крайне редко. Дизентерию, холеру, венерические заболевания отрицает. Психические травмы не отмечает. Туберкулёз и гепатит отрицает. Парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает.

Со стороны вредных привычек: курение с 14 лет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Проживает в отдельной квартире с семьей. Гигиенические условия удовлетворительные, отопление работает, питается нормально и регулярно.
Status praesens
Общий осмотр больного

Состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное.



Физическое развитие и состояние внутренних органов

Рост средний, тип сложения нормостенический, телосложение правильное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Отеков не наблюдается. Кожные покровы чистые, обычной влажности. Сыпи, рубцов, расчесов не обнаружено. Склонности кожных покровов к шелушению нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Пигментация, сосудистые звёздочки, кровоподтёки не обнаружены. Развитие волосяного покрова на теле по мужскому типу.
Затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции. Тип дыхания грудной. Дыхание через рот и нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины с частотой 18 движений/мин. При пальпации грудная клетка резистентна; голосовое дрожание не измено, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Симптомы Штейнберга и Потенджера отрицательные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шумы трения плевры, крепитация отсутствуют. При объективном обследовании системы органов дыхания патологических симптомов и синдромов не обнаружено.
При перкуссии сердца нарушения границ относительной и абсолютной сердечной тупости не обнаружено. При аускультации тоны сердца ясные, шумов и акцентов нет. Температура тела 36,7 С. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, средней величины, неизмененной формы. Частота пульса – 92 уд/мин. Сосудистая стенка пальпируется: мягкая, ровная, безболезненная. Патологические периферические пульсации отсутствуют. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, чистый. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный, правильной конфигурации, симметричный. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания равномерно.

При объективном обследовании системы органов пищеварения патологии не обнаружено. Печень не выступает за край реберной дуги. Глотание свободное, безболезненное. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, промежности, над лобком нет. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется. Наружные половые органы развиты правильно.
Состояние психики

В контакт вступает легко. Сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Внимание, память, сообразительность не нарушены. Эмоциональный фон не нарушен. Отношение к болезни адекватное. Поведение при исследовании: мимика, жестикуляции ослаблены, манера изложения последовательная, эмоциональные реакции на беседу с врачом адекватные.
Речь, гнозис, праксис

Отдельные высшие мозговые функции сохранены: речь, гнозис, праксис сохранены.
Функции черепных нервов

I пара. Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III-IV-VI пара. Ширина глазных щелей достаточная. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, равномерные, реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара. Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены.Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные.

VII пара. Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон. Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает. Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX-X пара. Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Соленое и горькое на задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара. Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме. Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

XII пара. Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.
Двигательные функции

Атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не

выявлено. Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника снижен из-за боли в поясничной области. Пассивные движения в полном объеме, тонус мышц равномерный на симметричных участках. Мышечная сила в мышцах шеи, конечностей и туловища по 5 баллов.

Глубокие рефлексы:, и. D=S, сухожилия трехглавой мышцы плеча D=S, карпорадиальный рефлекс D=S средней живости, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.

Поверхностные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные - D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.
Чувствительность

Боль в поясничной области, усиливающаяся при движении. Симптом Ласега положительный с обеих сторон, симптом Дежерина положительный. Перкуссия черепа и позвоночника безболезненная. Функция сфинктеров не нарушена. Болевая, температурная, тактильная чувствительность в норме. Суставно-мышечное чувство не нарушено.
Координация движений

Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S. Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и усложненной позе Ромберга.
Менингиальные симптомы

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют.
Вегетативные функции

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности. Гипертрихоз, алопеции, трофические изменения ногтей и суставов отсутствуют. Дермографизм розовый, стойкий. Шейные симпатические узлы при пальпации безболезненны. Обмороков, головокружений, крапивницы, бронхиальной астмы нет. Функции тазовых органов не нарушены.
Лабораторные и специальные исследования
Анализ мочи от 11.02.10
:

Цвет	св. жёлт.
Прозрачность	прозр.
pH	нейтр.
Относительная плотность	1030
Белок	0
Лейкоциты	3-5
Эритроциты	7-10 не измен.
Плоский эпителий	ед.

Заключение: в пределах нормы
Клинический анализ крови от 3.02.10
:

Лейкоциты	7,0г/л
Лимфоциты	2,4г/л
Эритроциты	5,42Т/л
Гемоглобин	155г/л
Гематокрит	0,449 г/л
Средний объем эритроцитов	82,7фл
Среднее содержание гемоглобина в эритроците	28,6пг
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците	346г/л

Заключение: в норме
Биохимический анализ крови от 15.02.10:

АЛТ	16U/л
АСТ	15U/л
Мочевина	11,3мМоль/л
Креатинин	131мМоль/л
Холестерин	3,89мМоль/л
Глюкоза	5,12мМоль/л

Заключение:
МРТ от 13.01.10:

Заключение: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Грыжи дисков L4/L5, L5/S1, стеноз позвоночного канала на уровне L4/S1 (на фоне первично узкого позвоночного канала)
ЭКГ от 14.09.09:

P 0,10

PQ 0,12

QRS 0,10

QT 0,28

Синусовый ритм

ЧСС 75

Заключение: неполная блокада правой ножки пучка Гисса
Анализ данных анамнеза и объективного исследования

1. 
   При объективном исследовании выявлены:
   

1. 
   Люмбалгия
   
2. 
   Симптомы натяжения (Положительный симптом Дежерина, положительный симптом Ласега)
   
3. 
   Корешковый синдром
   

Результаты лабораторных исследований:

• 
  МРТ: дегенеративно-дистрофические изменения пояснично крестцового отдела позвоночника. Грыжи дисков L4/L5, L5/S1, стеноз позвоночного канала на уровне L4/S1 (на фоне первично узкого позвоночного канала)
  
• 
  Денситометрия: L2 L4 остеопороз L1 L3 остеопения
  

На основании этого можно поставить диагноз: хроническая дискогенная радикулопатия, грыжи дисков L4/L5, L5/S1.

2. 
   Дифференциальный диагноз:
   

надо дифференцировать с
экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой).

Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.

Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли в начале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

3. 
   Лечение
   
   • 
     NACL 0,5-700 Euphilini 2,4%- 10 ml Dexoni 12 ml в/в кап
     
   • 
     Sol.Ketopropheni 2,0 2 раза в день
     
   • 
     T.Syrdaludi 2 мг. 1 таб. 3 раза в сутки
     
   • 
     CaD3 Никомед 1 таб.2 раза в день
     
   • 
     Светолечение
     
   • 
     ФТО
     
   • 
     ЛФК
     
   • 
     ИРТ
     
   • 
     Санаторно-курортное лечение
     

Рекомендации

• 
  Противопоказано:
  а) поднятие тяжестей;
  б) длительная езда, особенно по неровным дорогам;
  в) переохлаждение.
  
• 
  Если тяжести будут подниматься, то необходимо следить за
  правильной позицией туловища. Наилучший вариант - выпрямленная
  спина, когда позвоночный столб прочно упирается в таз. В этом
  случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не
  деформируются.
  
• 
  Укреплять так называемый "мышечный корсет" позвоночника.
  Заниматься ежедневной утренней гимнастикой.
  
• 
  Обращать большое внимание на мебель, особенно на стулья. Очень
  хорошие результаты дает привязанная к внутренней стороне спинки
  стула подушечка.
  
• 
  Целесообразно также ношение обуви на резиновой подошве, т.к. при
  этом снижается амортизационная нагрузка на диски.
  
• 
  Использование жесткой постели со щитом под матрацем.
  
• 
  Периодический массаж спины и шеи.
  

4. 
   Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления сомнительный. Требуется перевод на другие виды работы с меньшими нагрузками на поясничный отдел позвоночника. В дальнейшем следует соблюдать меры, изложенные в
   разделе "Профилактика".
   

5. 
   Дневник наблюдения:
   
   • 
     9.02.10. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в правой ноге, усиливающиеся при ходьбе, боли в поясничной области, невозможность наклонов вперёд.
     
   • 
     10.02.10. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли сохраняются.
     
   • 
     11.02.10. Состояние удовлетворительное. Больной отмечает незначительное снижение болевого синдрома в правой ноге. Наклоны вперёд затруднены.
     
6. 
   Эпикриз. После выписки необходимы консультации терапевта и невролога, соблюдение прописанных рекомендаций.